超薄臂內側穿支皮瓣游離移植修復手部皮膚深度缺損

岳柏林,梅良斌,徐永清,陳遠彬,王 毅,何曉清,呂 乾

超薄穿支皮瓣是指以穿支血管提供血運、采用顯微外科技術切取的皮瓣，自Kimura 2002年報道以來，獲得了不斷的研究和發(fā)展，在臨床的應用日益廣泛。2015年4月～2017年12月，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二○醫(yī)院骨科采用超薄臂內側穿支皮瓣游離移植修復16例手部皮膚深度缺損患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組16例，男12例，女4例，年齡10～65歲。皮膚缺損面積4.0 cm×1.5 cm～8.0 cm×5.0 cm，皮瓣設計切取面積4.0 cm×2.0 cm～8.0 cm×6.0 cm。致傷原因：切割傷5例，擠壓傷3例，皮膚撕脫傷6例，手部瘢痕2例。病程2周～3個月。

1.2 治療方法

1.2.1受區(qū)處理 臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉。手部受區(qū)徹底清創(chuàng)，如合并骨折者可選用克氏針或鋼板固定，對肌腱損傷者采用縫合或移植的方法進行修復。對預備吻合的動靜脈血管進行分離顯露，再仔細測量并記錄皮膚缺損面積大小、形狀以及所需皮瓣的血管蒂長度以便切取皮瓣。

圖1 患者，男，22歲，右拇指末節(jié)皮膚缺損并指骨外露，采用超薄臂內側穿支皮瓣游離移植修復 A.術前患指外觀，右拇指缺損范圍4.0 cm×1.8 cm;B.探測穿支點位置并設計皮瓣大小5.0 cm×2.0 cm;C.術中游離皮瓣及血管蒂;D.完全游離后的皮瓣;E.對拇指指腹清創(chuàng)后，皮瓣與尺側掌側固有動脈吻合，皮瓣血運良好;F.術后3個月患指外觀，右拇指外形良好

1.2.2皮瓣設計 以肱二頭肌內側緣和肱骨內上髁與尺骨鷹嘴中點之間的連線為軸線，沿肱動脈、尺側上副動脈、尺側下副動脈和尺側返動脈走行方向，采用多普勒探測儀探測，標記出2～3支明顯的穿支點。術中切取皮瓣前再根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的大小和形狀，并比較穿支直徑大小和位置，選擇合適的穿支血管，設計面積略大于受區(qū)的缺損范圍，同時也要考慮到穿支血管蒂可能的長度以便行血管吻合。

1.2.3皮瓣切取 如果不影響消毒區(qū)域，則在上臂近端上止血帶，不常規(guī)驅血，方便在充血狀態(tài)下尋找穿支血管束。按設計圖形，先從皮瓣的一側做切口，切開皮膚后，在淺筋膜層將皮瓣逐步分離，按照術前穿支血管標記點，顯露至穿支血管束附近，切取皮瓣邊緣時盡量不帶脂肪組織，但如有條件較好的靜脈及皮神經可同時切取，至離血管蒂約2 cm時可帶部分脂肪組織以防誤傷血管蒂。皮瓣邊緣游離后再逆行分離穿支血管束，滿足設計長度后斷蒂并將其完全游離。采用顯微外科技術保護皮瓣血管鏈，去除多余脂肪組織及筋膜組織，形成超薄皮瓣。

1.2.4皮瓣移植與供區(qū)處理 皮瓣切取并修薄完成后，按設計方位與受區(qū)縫合，先縫合一側皮膚以固定皮瓣，因血管蒂纖細，要防止其受到牽拉損傷。然后將皮瓣血管蒂內動靜脈與受區(qū)血管對應吻合，皮瓣上如果攜帶有合適的皮神經或淺靜脈也盡量與受區(qū)的皮神經或淺靜脈進行吻合，便于皮瓣恢復感覺并減輕術后腫脹。皮瓣寬度≤5 cm時，上臂內側供區(qū)可直接縫合；如皮瓣寬度>5 cm，則另切取中厚皮片移植打包并加壓固定。

2 結果

本組16例皮瓣中15例順利成活，1例術后出現(xiàn)血管危象，經探查修復手術后成活?；颊呔@得隨訪，時間3～20個月。移植皮瓣外形、色澤、彈性良好，不需要二期修薄。末次隨訪時，手部關節(jié)活動不受限，無手部功能障礙；皮瓣兩點辨別覺為5～10 mm，感覺良好。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 超薄皮瓣特點及切取技巧超薄皮瓣由穿支皮瓣改進而來，不僅不攜帶肌肉組織，而且?guī)缀醪粩y帶脂肪組織，其切取的間隙位于皮下與脂肪組織之間，從而將供區(qū)的肌肉與血管損傷降至最低程度，且厚度均一，無需二次手術修整。Kimura et al(2003年)應用顯微技術對常見皮瓣的穿支血管進行解剖發(fā)現(xiàn)，各穿支血管(包括各血管分型)直接向皮下血管叢走行，幾乎沒有或僅有小的血管分支進入脂肪組織。這是超薄穿支皮瓣有可靠血運的基礎，比起傳統(tǒng)皮瓣，這種解剖學特點可保證超薄皮瓣血供更充分。切取皮瓣時，為縮短手術時間，不建議全程在顯微鏡下操作。先切開皮瓣的一側，在皮下與淺筋膜層間進行分離，盡量不攜帶脂肪組織。分離至血管蒂附近時，可少量攜帶脂肪組織以防誤傷血管蒂；皮瓣斷蒂時，要進行標記，因血管蒂可能較細小，斷蒂后壓力降低，血管蒂可能收縮導致不易尋找。如果血管蒂長度滿足設計要求即可斷蒂，不一定需要追蹤確定其來源。

3.2 臂內側穿支皮瓣解剖學基礎及優(yōu)、缺點臂內側穿支皮瓣因為具有彈性好、皮下脂肪相對較少以及沒有毛發(fā)等優(yōu)點，在顏面部整形及手部修復方面應用較多[1]，相較于游離前臂背側皮瓣，臂內側穿支皮瓣部位較隱蔽，不易影響美觀和損傷骨間背神經[2]，而且該部位組織結構上皮膚與皮下組織結合疏松，便于分離切取超薄皮瓣。臂內側穿支動脈主要有3個來源：尺側上副動脈、肱動脈和尺側下副動脈。呂淑貞 等[3]通過解剖發(fā)現(xiàn)上臂內側血供豐富，每側上肢自深筋膜淺層平面發(fā)出的直徑在0.3 mm以上的穿支動脈有8～9支，分布于臂內側肌間隔區(qū)域。在術前多普勒超聲探測時可以方便地找到滿足條件的穿支點及備用穿支血管。我們總結采用超薄臂內側穿支皮瓣游離移植修復手部皮膚深度缺損有以下優(yōu)點：① 皮瓣膚色及質地好，與手部相近，修復后外觀理想。② 不損傷上臂血管主干，手術創(chuàng)傷較小，供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率低。③ 上臂內側皮膚較薄，皮下組織疏松，便于超聲探測，設計皮瓣。④ 穿支血管選擇較多，手術成功率高。缺點：① 穿支血管蒂較纖細，容易痙攣，術中應注意保護并做好標記。② 皮瓣切取后供區(qū)瘢痕在著裝少時易外露，上臂內側易受摩擦引起不適，需權衡利弊。③ 皮瓣血管吻合要求精準熟練的顯微外科技術。

綜上所述，利用超薄上臂內側穿支皮瓣修復手部軟組織缺損具有受區(qū)外形好、無需二次手術等優(yōu)點，但需要選擇好適應證，切取皮瓣時需要掌握好組織層次，修整吻合皮瓣血管蒂時需精細操作。