加速康復外科理念下經(jīng)自然腔道腹腔鏡治療卵巢良性腫瘤圍術(shù)期的療效觀察＊

湯 聰 姜 晨 李大可

南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院婦科 (江蘇 南京 210004)

卵巢腫瘤是女性常見的生殖系統(tǒng)腫瘤，具有較高的發(fā)病率。現(xiàn)階段流行病學調(diào)查顯示，約有70%以上腫瘤為良性，卵巢良性腫瘤的發(fā)病年齡層次較廣泛且逐漸走向年輕化，大部分患者為中青年[1]。卵巢良性腫瘤一旦發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)可引發(fā)急性腹痛,若治療不及時會導致腫瘤壞死、感染及破裂等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,急需通過手術(shù)治療[2]。隨著手術(shù)器械的更新和微創(chuàng)理念的轉(zhuǎn)變，在保證安全、達到相同療效的前提下，采用創(chuàng)傷更小的手段診治疾病已成為人們共識目標，經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice translumental endosopic surgery，NOTES)是目前結(jié)直腸癌外科臨床應用熱點[3-4]，然而在婦科領(lǐng)域研究的應用仍處于探索、討論階段。ERAS理念在減少手術(shù)創(chuàng)傷應激反應、縮短住院時間，促進患者快速康復方面具有明顯的優(yōu)勢，逐漸得到臨床醫(yī)護人員的認可和接受，在婦科疾病中的應用正在快速普及[5-6]。本文旨在探討與常規(guī)腹腔鏡相比，ERAS理念結(jié)合NOTES技術(shù)應用于良性卵巢腫瘤的效果，旨在為快速康復理念與技術(shù)支持下的婦科手術(shù)治療提供臨床資料與思考。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用便利抽樣方法，選取我院婦科病區(qū)2019年10月至2020年10月收治的102例患有良性卵巢腫瘤需要接受腹腔鏡手術(shù)治療的患者。納入標準：年齡18～70周歲，有性生活史；術(shù)前確診為良性卵巢腫瘤需行手術(shù)治療(腹腔鏡手術(shù)治療)，卵巢包塊最大直徑＜8cm，包括卵巢良性畸胎瘤、卵巢單純性囊腫、卵巢交界性腫瘤、卵巢粘液性瘤、卵巢漿液性瘤；病人及家屬同意研究方案與并簽署知情同意書。排除標準：婦科檢查陰道狹窄者；合并惡性腫瘤者；合并嚴重心肺功能不全、肝腎功能異常者等手術(shù)禁忌者；存在有意識障礙和精神疾病。按照隨機數(shù)字表法，將符合納入標準的102例患者隨機分為常規(guī)組51例和NOTES組51例。

1.2 研究方法(1)手術(shù)方式：常規(guī)組采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)，單孔腹腔鏡手術(shù)組，全麻后行氣管插管，取頭低膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)臍做一縱切口長2.5cm，建立氣腹，置入單孔多通道套管，探查盆腔及腹腔后進行手術(shù)操作。

NOTES組關(guān)鍵操作如下：經(jīng)自然腔道組患者同樣采用全身麻醉，取頭低膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，嚴格消毒陰道后，宮頸鉗鉗夾宮頸后唇顯露陰道后穹隆，取正中部位橫切口長約3cm，切開陰道粘膜及子宮直腸窩腹膜進入盆腔，置入單孔多通道套管，建立氣腹探查盆腔及腹腔后進行手術(shù)操作。圍術(shù)期的管理：參照《加速康復婦科圍手術(shù)期護理中國專家共識》《國際ERAS協(xié)會婦科/婦科腫瘤圍手術(shù)期指南2019》[7-8]的基礎(chǔ)上進行改良，形成了適合我院的ERAS管理方案。術(shù)前：詳細介紹疾病相關(guān)知識和快速康復相關(guān)知識，給予患者術(shù)后呼吸、運動功能鍛煉指導；禁固體食物6h，禁飲2h，術(shù)前晚21:00～22:00口服10%葡萄糖注射液1000mL(可加熱)。術(shù)中：注意保暖并預防性使用抗生素；術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛；患者清醒后，開始咀嚼無糖口香糖，2粒/次，3次/d，直至排氣，無惡心嘔吐可以喝溫開水10～15mL，術(shù)后4h可開始進流質(zhì)或半流質(zhì)食物；術(shù)后6h后下床活動，6～12h拔出導尿管，早期拔除腹腔引流。心理護理：術(shù)前由護士對患者心理狀態(tài)進行調(diào)整，面對面與患者進行交流，分享手術(shù)成功的案例，最大程度減輕患者的不良情緒和心理負擔，使患者以最好的狀態(tài)迎接手術(shù)；術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)其心理問題，進行積極輔導和心理疏導。

1.3 評價指標比較2組在術(shù)中手術(shù)時長、術(shù)中失血量，術(shù)后疼痛、肛門排氣時間、初次排便時間、首次下床時間、住院天數(shù)、住院總費用、手術(shù)并發(fā)癥上的差異及術(shù)后滿意度評分。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者術(shù)中指標比較與常規(guī)組相比，NOTES組手術(shù)時長明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)，術(shù)中出血量無明顯差異(P=0.164)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中指標比較

2.3 兩組患者術(shù)后恢復情況和治療費用比較NOTES組患者在術(shù)后回室疼痛評分、術(shù)后肛門排氣時間均優(yōu)于常規(guī)組，住院費用降低明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004，P=0.001，P=0.001)，在初次排便和住院天數(shù)方面無統(tǒng)計學差異(P=0.671，P=0.567)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復情況和治療費用比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及護理滿意度比較NOTES組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3.90%，2例)顯著低于常規(guī)組(7.80%，4例；χ2=3.991，P=0.046)，滿意度評分高于常規(guī)組(P＞0.05)，差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，婦科手術(shù)入路方式的選擇越來越多。經(jīng)臍單孔腹腔鏡因器械干擾的“筷子效應”、三角操作的缺失、視野局限等影響，一般耗時更長，難度更大，對手術(shù)者的要求也更高，同時又因需腹壁輔助切口來取出標本、置入吻合器抵釘座，切口大小時常因標本情況、腫瘤大小而改變，并可引起切口相關(guān)并發(fā)癥，包括術(shù)后疼痛、切口感染等并發(fā)癥[9-10]。經(jīng)陰道是最先誕生的手術(shù)方式，至今已逾百年，其有效性與安全性毋庸置疑。經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)是最常見的NOTES手術(shù)，近年來NOTES技術(shù)也在結(jié)直腸外科領(lǐng)域得到了廣泛應用，其術(shù)后疼痛輕、恢復快、無體表瘢痕，且不增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[11]，臨床可行性和安全性已得到前瞻性病例系列和隨機試驗的驗證。經(jīng)自然腔道單孔腹腔鏡技術(shù)是在經(jīng)陰道手術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合腔鏡技術(shù)內(nèi)置高清鏡頭的優(yōu)勢，使手術(shù)操作變得更加可視化和精細化，進一步增加了手術(shù)的安全性。

在本研究中，NOTES手術(shù)時患者取頭低足高位，使腸管上移，可經(jīng)女性自然腔道陰道進入腹腔。在解剖上，女性生殖器官局限于盆腔中部，空間較大，病灶得到充分的暴露，為手術(shù)操作創(chuàng)造了一個較大、較安全的空間。本研究結(jié)果顯示，NOTES組術(shù)后肛門排氣時間較常規(guī)組縮短(P=0.001)，主要因為經(jīng)陰道操作距離瘤體更近，減輕了對腸道的牽扯與刺激。其次，經(jīng)陰道腹腔鏡技術(shù)僅在女陰道穹窿處有一切口，而穹窿處為陰道粘膜，愈合能力強，愈后無疤痕，因此是真正的無疤痕手術(shù)，使該技術(shù)更容易被愛美的女性患者，尤其是年輕女性患者所接受。腹腔鏡患者的術(shù)后疼痛大多為CO2氣腹對膈神經(jīng)刺激產(chǎn)生的不良影響，NOTES技術(shù)避免了CO2的過度蓄積，從而能夠減輕疼痛感[12]。此外，陰道穹窿為內(nèi)臟神經(jīng)所支配，手術(shù)后不會有疼痛的感覺，NOTES技術(shù)做到了真正的無痛，以上均使得NOTES組回室后疼痛評分明顯低于常規(guī)組(P=0.004)。陳珂瑤等[12]的研究表明，在排除可疑惡性腫瘤、嚴重盆腔粘連及嚴重子宮內(nèi)膜異位癥患者的前提下，NOTES行子宮全切術(shù)是安全可行的；王罕瑾等[13]的研究表明，經(jīng)陰道的NOTES技術(shù)用于子宮前壁單發(fā)肌瘤切除是可行的，患者術(shù)后肛門排氣時間更短、疼痛程度更輕。Pohlen等[14]的研究證實，經(jīng)陰道的腹腔鏡治療在普外科是安全可行的，并不會影響患者的性生活，在婦科領(lǐng)域同樣具有可行性。有調(diào)查顯示，并發(fā)癥發(fā)生風險(84.5%)和手術(shù)費用(58%)被認為是中國患者選擇手術(shù)方式的最重要因素[15]，NOTES能夠降低本研究中卵巢腫瘤患者的住院費用(P=0.001)，且并發(fā)癥發(fā)病率較低(P=0.046)。

現(xiàn)代臨床醫(yī)學評價手術(shù)是否成功的標準并不僅僅局限于手術(shù)者手術(shù)技巧和相關(guān)的力線角度，更重要的是評價患者整體的生理心理功能狀況，患者的心理因素也日益受到重視[16]。快速康復理念的護理是一種以患者為中心、以促進患者康復、增進健康為終點的醫(yī)護患一體新型管理模式。術(shù)前與患者充分溝通，使其對手術(shù)作用、目的進行充分了解，促進其生理、心理應激減輕，充分調(diào)動患者和家屬積極性，從而在面對手術(shù)時保持良好狀態(tài)[17]；術(shù)前一天晚口服葡萄糖注射液，符合人體在圍手術(shù)期生理代謝改變，從而降低機體應激反應。術(shù)中保暖等措施增強患者對手術(shù)的耐受，術(shù)后全面監(jiān)測患者病情，指導患者咀嚼無糖口香糖，給予患者飲食、運動指導，促進患者胃腸功能的恢復和機體康復速度的加快。本研究在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上對ERAS相關(guān)措施進行優(yōu)化和改進，專門制定了ERAS護理路徑表，將ERAS指標量化，并制定查檢表以便于監(jiān)測和記錄，同時關(guān)注每日指標依從性和完成率，保證實施效果，對不同患者采取針對性的治療和護理措施。從而提高干預方案的依從性和護理滿意度，旨在為婦科圍術(shù)期的臨床護理提供指導。

NOTES技術(shù)的應用也是ERAS倡導的微創(chuàng)理念中重要的一環(huán)。NOTES技術(shù)本身也可認定為ERAS理念的具體實施方案之一[18]，ERAS理念結(jié)合NOTES技術(shù)針對傳統(tǒng)模式的圍術(shù)期診療模式進行管理理念的更新及服務流程優(yōu)化，以醫(yī)護等多學科團隊形式為患者提供診療護理服務，使得兩組患者護理滿意度得分均較高。雖然目前ERAS理念結(jié)合NOTES技術(shù)應用于良性卵巢腫瘤的協(xié)同效果尚無有力的循證醫(yī)學證據(jù)，本研究揭示了快速康復理念和微創(chuàng)理念結(jié)合的可行性及有效性，為婦科手術(shù)治療提供臨床資料與參考。

綜上所述，自然腔道腹腔鏡手術(shù)代表了微創(chuàng)技術(shù)的一部分發(fā)展方向。該技術(shù)也必然會引發(fā)手術(shù)技巧的革新及手術(shù)器械的改良，且快速康復理念與NOTES技術(shù)的結(jié)合，在術(shù)后恢復和患者滿意度方面具有一定的優(yōu)勢，然而本研究的樣本量較少，未來需在婦科領(lǐng)域開展大規(guī)模的臨床研究加以證實。