廣州管圓線蟲病顱腦及胸部感染一例＊

周 昀 楊根東

廣東省深圳市第三人民醫(yī)院放射科 (廣東 深圳 518112)

1 病例資料

患者男性，26歲，因“發(fā)熱半天”入院?；颊甙胩烨耙虬l(fā)熱、虛弱、大小便失禁被家人送至我院就診，患者發(fā)病以來，精神行為異常，近2d未進(jìn)食伴有大小便失禁，有長期飲用生水習(xí)慣，無近期生食水產(chǎn)史。查體：體溫為37.80℃，脈搏為78次/分，呼吸為20次/分，血壓為123mmHg/82mmHg。一般情況：發(fā)育中等，營養(yǎng)消瘦，神志淡漠，自主體位，急性面容。查體配合欠佳，心肺腹未見明顯異常。頸抵抗，頜胸3橫指，生理反射存在，雙側(cè)克氏征(±)，布氏征(-)，雙側(cè)腓腸肌觸痛明顯，病理征未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查(病程第1天)：血常規(guī)：WBC 9.35×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞絕對值5.67×109個(gè)/L，淋巴細(xì)胞絕對值1.04×109個(gè)/L(↓)，嗜酸粒細(xì)胞絕對值1.85×109個(gè)/L(↑)，嗜酸粒細(xì)胞百分比19.8%(↑)。超敏C反應(yīng)蛋白定量(免疫比濁法)70.599mg/L(↑)。腰穿(病程第2天)：腦脊液壓力為150mmH2O，腦脊液無色、清亮，潘式試驗(yàn)陰性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)403×106/L，單個(gè)核細(xì)胞百分比38.7%，多個(gè)核細(xì)胞百分比61.3%，腦脊液葡萄糖2.3mmol/L(↓)，氯112.9mmol/L(↓)，微量總蛋白(免疫比濁法)1422mg/L(↑)，腺苷脫氨酶1.41U/L。

病程第1天行胸部CT平掃(圖1)示兩肺各葉近胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)灶，可見“暈征”。病程第3天顱腦MRI增強(qiáng)掃描(圖2)示兩側(cè)半卵圓中心多發(fā)斑點(diǎn)狀、小條片狀T1WI等、T2WI稍高信號，T2W-FLAIR呈高信號，DWI病灶部分呈稍高信號，部分呈等信號，相應(yīng)ADC圖均呈等信號，T1WI增強(qiáng)示腦白質(zhì)區(qū)部分病灶明顯強(qiáng)化，部分病灶未見強(qiáng)化，側(cè)腦室旁見斑點(diǎn)狀明顯強(qiáng)化灶。T2W-FLAIR增強(qiáng)示柔腦膜彌漫性強(qiáng)化。入院后考慮化膿性腦膜炎，給予頭孢曲松聯(lián)合左氧氟沙星抗感染及甘露醇脫水治療。后深圳市CDC寄生蟲全套回報(bào)：廣州管圓線蟲抗體陽性。病程第8天復(fù)查胸部CT平掃(圖3)示兩肺病灶較前增多增大。當(dāng)天腰穿復(fù)查，腦脊液嗜酸粒細(xì)胞比例為37%。NGS基因檢測結(jié)果：廣州管圓線蟲，檢出序列數(shù)：15411。明確診斷為廣州管圓線蟲病，于病程第11天改用阿苯達(dá)唑500mg口服Bid治療。

圖1 病程第1天胸部CT平掃。兩肺各葉近胸膜區(qū)見多發(fā)結(jié)節(jié)灶，部分磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)見“Y”形增粗支氣管血管束(圖1A)，部分結(jié)節(jié)呈實(shí)性密度，邊緣可見“暈征”(圖1B)。圖2 病程第3天顱腦MR增強(qiáng)。圖2A:T2WI示兩側(cè)半卵圓中心見散在斑點(diǎn)狀、小斑片狀稍高信號影。圖2B:T2W-FLAIR示病灶呈高信號，顯示較T2WI清晰。圖2C:T2WI及T2W-FLAIR腦白質(zhì)區(qū)高信號在DWI序列及ADC圖呈等信號；左側(cè)半卵圓中心見散在小斑片狀DWI稍高信號，ADC圖呈等信號；圖2D:T1WI增強(qiáng)示雙側(cè)側(cè)腦室后角斑點(diǎn)狀強(qiáng)化灶，邊界清，此強(qiáng)化灶在平掃各序列顯示不清。圖2E:T2W-FLAIR增強(qiáng)示柔腦膜多發(fā)線狀強(qiáng)化。圖3 病程第8天胸部CT平掃圖。圖3A:兩肺病灶增多、增大，部分病灶沿支氣管血管束分布；圖3B:右肺下葉胸膜下病灶明顯增大，但未融合。圖4 病程第22天胸部CT兩肺病灶吸收、減少、縮小，以磨玻璃密度影吸收較快。圖5 病程第23天顱腦MR增強(qiáng)。圖5A:T1W增強(qiáng)示右側(cè)側(cè)腦室后角散在斑點(diǎn)狀強(qiáng)化灶，病灶較前稍增多、增大，原左側(cè)側(cè)腦室后角病灶未在此層面顯示；圖5B:T2W-FLAIR增強(qiáng)示柔腦膜多發(fā)線狀強(qiáng)化，病灶較前明顯減少。

經(jīng)治療后，患者無發(fā)熱，精神行為異常消失，但出現(xiàn)間歇性跛行，左側(cè)肢體腱反射亢進(jìn)，左側(cè)可引出髕陣攣、踝陣攣。病程第14天復(fù)查嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降，病程第22天復(fù)查腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)為129×106個(gè)/L。病程第22天復(fù)查胸部CT平掃(圖4)示兩肺病灶吸收減少、縮小。病程第23天復(fù)查顱腦MR增強(qiáng)(圖5)示腦白質(zhì)區(qū)脫髓鞘病變較前減少，側(cè)腦室周圍強(qiáng)化灶較前增多，柔腦膜強(qiáng)化較前減少。

2 討論

廣州管圓線蟲病是一種人畜共患寄生蟲病，其病原體廣州管圓線蟲是一種寄生在嚙齒類動物的肺動脈及心臟的線蟲，幼蟲隨終宿主糞便排出體外，接觸到淡水螺、蝸牛等軟體動物，侵入宿主體內(nèi)，發(fā)育成感染期幼蟲(3期幼蟲)，人類生食或半生食中間宿主或食用被中間宿主污染的食物、水源而被感染。本研究中患者發(fā)病前無生食水產(chǎn)史，但有長期飲用生水習(xí)慣，推測其飲用水源可能受到了中間宿主的污染。幼蟲經(jīng)口進(jìn)入人體后，在消化道內(nèi)穿過腸壁進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，隨血液在體內(nèi)多器官中移行，最終穿過血腦屏障移行至腦內(nèi)寄生[1]。廣州管圓線蟲在體內(nèi)移行過程中會造成組織損傷，比如侵犯消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)引起相應(yīng)炎癥反應(yīng)，最嚴(yán)重的損傷是幼蟲侵犯顱腦造成嗜酸性粒細(xì)胞增多性腦炎和腦膜炎[1]。本研究中患者主要表現(xiàn)為顱腦及肺部感染。

本病臨床癥狀根據(jù)受累部位不同而表現(xiàn)不同，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和腦膜刺激癥狀[2]，可以伴有腦實(shí)質(zhì)及脊髓實(shí)質(zhì)局灶性損害的表現(xiàn)，累及呼吸系統(tǒng)可有咳嗽、咳痰等非特異性表現(xiàn)。本研究中患者頭痛不明顯，主要表現(xiàn)為精神行為異常及雙側(cè)腓腸肌明顯觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，腦脊液和外周血中嗜酸性粒細(xì)胞急劇增多是廣州管圓線蟲感染的典型特點(diǎn)[3]。本研究患者嗜酸性粒細(xì)胞百分比為19.8%，腦脊液嗜酸性粒細(xì)胞比例為37.0%，經(jīng)過阿苯達(dá)唑及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療后外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降。

廣州管圓線蟲病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)，MRI主要表現(xiàn)為嗜酸性腦膜炎，累及腦實(shí)質(zhì)，部分患者M(jìn)RI未見異常[4]。文獻(xiàn)報(bào)道腦膜強(qiáng)化多在常規(guī)T1WI增強(qiáng)序列顯示，部分病例腦膜強(qiáng)化范圍不廣泛[5-7]，本研究患者常規(guī)T1WI增強(qiáng)序列腦膜強(qiáng)化不明顯，僅部分腦膜見散在斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，但在采用的T2W-FLAIR延遲增強(qiáng)掃描序列上顯示柔腦膜彌漫性強(qiáng)化，因此認(rèn)為T2WFLAIR延遲增強(qiáng)掃描顯示嗜酸性腦膜炎優(yōu)于常規(guī)T1WI增強(qiáng)掃描。由于廣州管圓線蟲在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)生遷移，病理上表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)多發(fā)微腔和軌道(通常小于150μm)，代表蟲體遷徙的通道[5]，其在MRI增強(qiáng)序列上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、新月狀、小條狀強(qiáng)化，這是本改較具特征性的MRI表現(xiàn)。此外，廣州管圓線蟲病MRI非特異性的腦白質(zhì)病變可表現(xiàn)為腦白質(zhì)區(qū)T2WI和FLAIR高信號，增強(qiáng)未見強(qiáng)化，有研究認(rèn)為這些MRI非特異性表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)可能為幼蟲入侵、死亡和蛋白質(zhì)溶解后的過敏或免疫反應(yīng)引起的局灶性實(shí)質(zhì)水腫或脫髓鞘[6]。本研究患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)均有上述表現(xiàn)，治療后腦白質(zhì)變性病灶及腦膜病灶減少，但腦實(shí)質(zhì)內(nèi)強(qiáng)化灶有所增多，其治療過程中出現(xiàn)間斷性跛行及病理反射可能與腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶進(jìn)展有關(guān)，需要繼續(xù)進(jìn)行MRI隨診觀察。Jin等[7]的研究對臨床病例進(jìn)行動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病灶消退緩慢，腦脊膜病變的消退早于腦實(shí)質(zhì)和脊髓內(nèi)病變，本研究患者癥狀亦符合文獻(xiàn)報(bào)道的病灶吸收特點(diǎn)。另有文獻(xiàn)認(rèn)為VR間隙增寬，代表蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)張和血管充血，也是一個(gè)值得注意的特征[5]，在本研究中未發(fā)現(xiàn)該種表現(xiàn)。少數(shù)病例可有脊髓受累，表現(xiàn)為脊髓內(nèi)明顯結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化[8]，本研究患者未行脊髓MRI檢查，無法評估脊髓有無受累。腦神經(jīng)受累亦少見，既往文獻(xiàn)有視神經(jīng)受累報(bào)道，表現(xiàn)為一側(cè)視神經(jīng)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化[6]。嗜酸性腦膜炎需與其他類型腦膜炎鑒別，比如細(xì)菌性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎。細(xì)菌性腦膜炎腦膜強(qiáng)化多表現(xiàn)為軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔強(qiáng)化[9]，該種類型強(qiáng)化與嗜酸性腦膜炎較難鑒別，本研究患者初診時(shí)亦誤診為細(xì)菌性腦膜炎，結(jié)合血清學(xué)檢查及腦脊液檢查對鑒別有重大意義。而結(jié)核性腦膜強(qiáng)化多累及腦基底池腦膜[10]，腦內(nèi)結(jié)核灶形態(tài)多呈粟粒狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化[9]，新月形、小條狀強(qiáng)化較少見，可與嗜酸性腦膜炎 鑒別。

廣州管圓線蟲病胸部感染時(shí)，文獻(xiàn)報(bào)道胸部CT基本表現(xiàn)極為相似，呈兩肺單發(fā)或多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)灶，多位于胸膜下，部分結(jié)節(jié)周圍可見“暈征”或磨玻璃密度[11-12]，這是由于嗜酸性粒細(xì)胞浸潤到間質(zhì)、肺泡和細(xì)支氣管而形成的。部分結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管血管束呈較有特征性的“Y”形增粗[9]，病灶間無明顯融合傾向。本研究患者胸部CT均具有上述表現(xiàn)，肺部病灶在病程中出現(xiàn)進(jìn)展且不再局限于胸膜下，沿支氣管血管束亦出現(xiàn)病灶分布。此外患者右肺下葉病灶明顯增多、增大，但病灶間仍無融合趨勢。隨著疾病發(fā)展，病變中可能會出現(xiàn)纖維化和胸膜肥厚粘連，本研究患者未發(fā)現(xiàn)纖維化，可能尚處于病程早期，需要繼續(xù)CT隨診觀察。文獻(xiàn)報(bào)道患者雖肺部常有受累，但肺部癥狀往往不明顯，部分患者僅表現(xiàn)為輕微咳嗽，本例患者亦無呼吸道癥狀，推測可能與蟲體遷移到肺部的數(shù)量少于遷移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的數(shù)量有關(guān)。經(jīng)治療后，患者肺部病灶吸收快，磨玻璃密度影較實(shí)性密度影更快吸收而減少。

廣州管圓線蟲病的顱腦MRI表現(xiàn)及胸部CT表現(xiàn)有一定特征性，T2W-FLAIR延遲增強(qiáng)序列顯示腦膜強(qiáng)化較常規(guī)T1WI增強(qiáng)更有優(yōu)勢，結(jié)合外周血及腦脊液嗜酸性粒細(xì)胞升高對該病診斷有較高的指導(dǎo)意義，確診則需要在腦脊液中找到蟲體。