以行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)心臟康復(fù)護(hù)理對(duì)冠心病介入患者預(yù)后影響

曾華萍 莫琳勤 周煥芳 陳麗娜

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市第二人民醫(yī)院,214000

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)屬于臨床治療冠心病的常用手段，有助于改善患者心肌缺血缺氧狀態(tài)，恢復(fù)心肌供血，保證冠心病患者生命安全。PCI術(shù)雖具有較好的治療效果，卻無法逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈硬化發(fā)生與發(fā)展，導(dǎo)致仍有較多患者在PCI術(shù)術(shù)后存在血管再狹窄或血管堵塞情況，進(jìn)而使其心臟功能受到影響，生活質(zhì)量降低〔1〕。臨床研究認(rèn)為，冠心病PCI術(shù)后預(yù)后影響因素與患者不良生活行為習(xí)慣有著密切聯(lián)系，強(qiáng)化冠心病患者術(shù)后健康意識(shí)，形成健康生活行為習(xí)慣，可降低PCI術(shù)后血管再狹窄或血管堵塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于心臟功能恢復(fù)，改善術(shù)后患者生存質(zhì)量〔2〕。行為轉(zhuǎn)變理論是一種基于社會(huì)心理學(xué)并注重個(gè)體在行為轉(zhuǎn)變過程中心理需求變化開展的以行為轉(zhuǎn)變?yōu)榛窘Y(jié)構(gòu)的康復(fù)教育模式，有研究報(bào)道稱，在PCI術(shù)后心臟康復(fù)護(hù)理過程中應(yīng)用該理論可有效改善其不良生活習(xí)慣，提高疾病自我管理能力〔3-4〕。本研究旨在探討以行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)護(hù)理對(duì)冠心病介入患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年3月至2018年4月收治的行PCI術(shù)治療的冠心病患者100例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷確診為冠心病并行PCI介入治療者；②對(duì)本研究知情且簽署同意書；③語言表達(dá)清晰、連貫、準(zhǔn)確者；④居住地點(diǎn)固定，可接受隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并伴有心力衰竭或其他嚴(yán)重并發(fā)癥；②合并凝血功能、肝腎功能障礙及急性心肌梗死；③臨床資料不完整；④存在認(rèn)知障礙或精神障礙，無法配合本研究。按照患者入院時(shí)間將其分為兩組，將2016年3月至2017年3月入院患者50例設(shè)為對(duì)照組，男28例，女22例；年齡35～65歲，平均年齡(50.63±3.23)歲；合并證：原發(fā)性高血壓22例，2型糖尿病16例，高脂血癥16例；心功能NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)10例。將2017年4月至2018年4月入院患者50例設(shè)為研究組，男26例，女24例；年齡35～65歲，平均年齡(50.85±3.46)歲；合并證：高血壓23例，2型糖尿病17例，高脂血癥15例；心功能NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)12例。兩組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)PCI術(shù)后護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容包括膳食搭配、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心態(tài)調(diào)整、用藥管理等，并采用家庭隨訪、電話、門診等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間為1個(gè)月。

研究組患者加用以行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容：(1)成立心臟康復(fù)小組：由科室資深護(hù)士5名組成心臟康復(fù)小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，并就行為轉(zhuǎn)變理論進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，結(jié)合患者病情制定以行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)護(hù)理方案，并就患者所處行為階段進(jìn)行評(píng)估，制定針對(duì)性護(hù)理措施并實(shí)施護(hù)理干預(yù)。(2)護(hù)理計(jì)劃實(shí)施：主要分為5個(gè)階段，具體包括：①前意向階段(時(shí)間為5 d)：該階段主要以提高患者對(duì)不良生活方式危害的了解與認(rèn)識(shí)，激勵(lì)其形成內(nèi)在改變驅(qū)動(dòng)力為重點(diǎn)干預(yù)內(nèi)容。以生動(dòng)解脫與意識(shí)喚起策略使患者回憶患病以來的感受，使其意識(shí)到不良飲食習(xí)慣、缺乏康復(fù)運(yùn)動(dòng)及不規(guī)律服用藥物與病情發(fā)展之間的密切關(guān)系。同時(shí)采用病友經(jīng)驗(yàn)分享、病區(qū)宣傳欄、微信、QQ、網(wǎng)站、健康講座、視頻等多種形式對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)宣傳教育，提高患者對(duì)不良行為的重視程度及對(duì)疾病的管理能力。②意向階段(時(shí)間為5 d)：該階段主要以分析影響患者難以改變不良習(xí)慣的內(nèi)外在因素，幫助其克服不良習(xí)慣為重點(diǎn)。該階段患者會(huì)對(duì)行為改變的利弊進(jìn)行權(quán)衡，如在進(jìn)行飲食習(xí)慣改變時(shí)發(fā)生不適癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)矛盾心理，此時(shí)需立即對(duì)其進(jìn)行健康教育與指導(dǎo)，幫助其分析良性習(xí)慣的好處，引導(dǎo)其思考正向行為轉(zhuǎn)變能給自身健康帶來的直接與間接影響，促使患者行為轉(zhuǎn)變。可將《冠心病PCI健康教育手冊(cè)》發(fā)放于患者手中，并通過視頻教育、一對(duì)一宣教等形式使患者提高對(duì)健康行為的認(rèn)識(shí)，提高健康保健意識(shí)。若上述兩階段患者配合度不高，可進(jìn)行多次重復(fù)，以加深患者理解正向行為改變對(duì)良好預(yù)后的益處。③準(zhǔn)備階段(時(shí)間為5 d)：該階段以幫助患者制定個(gè)體化、針對(duì)性的行為目標(biāo)，確定行為轉(zhuǎn)變時(shí)間開始與結(jié)束時(shí)間為重點(diǎn)。與患者共同探討在行為轉(zhuǎn)變過程中可能出現(xiàn)的各種問題，結(jié)合患者自身情況及病情特點(diǎn)協(xié)助其制定詳細(xì)的心臟康復(fù)計(jì)劃，如采用太極拳、慢跑、游泳等多種鍛煉方式，兼顧患者興趣與運(yùn)動(dòng)激情。醫(yī)護(hù)人員需注重培養(yǎng)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)過程中的自我監(jiān)測(cè)意識(shí)，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)自我急救知識(shí)。④行動(dòng)階段(時(shí)間為10 d)：在此階段護(hù)理人員需制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)用以評(píng)估患者行為轉(zhuǎn)變情況，同時(shí)評(píng)估患者當(dāng)前正向行為是否達(dá)到所設(shè)目標(biāo)，引導(dǎo)患者主動(dòng)思考目前行為狀態(tài)與目標(biāo)間差異，激發(fā)患者改變動(dòng)機(jī)。循序漸進(jìn)的實(shí)施正向行為轉(zhuǎn)變的六種干預(yù)措施，結(jié)合門診或電話隨訪等方式對(duì)患者行為轉(zhuǎn)變情況進(jìn)行了解，并給予、鼓勵(lì)及支持，增加患者康復(fù)信心。⑤行為維持階段(時(shí)間為5 d)：該階段主要以鞏固患者良好生活方式為主。此階段護(hù)理人員需幫助患者查找心臟康復(fù)訓(xùn)練過程中可能引發(fā)不良行為的刺激因素，并幫助患者排除這些刺激因素，同時(shí)制定獎(jiǎng)懲制度，督促患者堅(jiān)持良好生活方式。另外，定期組織參加學(xué)習(xí)講座、電話、微信等方式隨訪患者，并評(píng)估患者自我管理情況，該階段主要強(qiáng)調(diào)家庭、社會(huì)支持及醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)在鞏固患者健康行為中作用及重要性，盡可能降低甚至消除可誘發(fā)不良生活行為的外源性因素，使患者持續(xù)處于健康生活狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1疾病康復(fù)知識(shí)掌握與二級(jí)預(yù)防行為執(zhí)行能力評(píng)估 采用康復(fù)知識(shí)量表對(duì)兩組康復(fù)知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括危險(xiǎn)因素控制、飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)以及冠心病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容各含10小條目，采用0～2分原則記分，量表滿分100分，分值與患者康復(fù)知識(shí)掌握呈正比〔5〕。采用二位預(yù)防行為評(píng)分量表對(duì)兩組患者二級(jí)預(yù)防行為執(zhí)行能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表主要包括定期隨訪、用藥依從性、生活方式及危險(xiǎn)因素控制4項(xiàng)內(nèi)容，共25條目，采用1～4分原則記分，總分25～100分，分值與二級(jí)預(yù)防行為執(zhí)行能力呈正比〔6〕。

1.3.2心血管危險(xiǎn)因素水平比較 于護(hù)理干預(yù)前、護(hù)理干預(yù)1個(gè)月后在患者靜息狀態(tài)下測(cè)量收縮壓(SBP)與舒張壓(DBP)，并采取清晨空腹靜脈血3 ml，采用血液分析儀測(cè)量高密度脂蛋白(HDL-C)，低密度脂蛋白(LDL-C)、血清總膽固醇(TC)及三酰甘油(TG)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病康復(fù)知識(shí)掌握程度與二級(jí)預(yù)防行為評(píng)分

研究組患者干預(yù)后疾病康復(fù)知識(shí)掌握評(píng)分以及二級(jí)預(yù)防行為評(píng)分較干預(yù)前顯著提升且遠(yuǎn)高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 疾病康復(fù)知識(shí)掌握程度與二級(jí)預(yù)防行為評(píng)分(分，

2.2 兩組患者各心血管危險(xiǎn)因素水平

干預(yù)后研究組患者血壓血脂改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各心血管危險(xiǎn)因素水平

3 討論

3.1 以行為轉(zhuǎn)變?yōu)榛A(chǔ)的心臟康復(fù)護(hù)理有利于強(qiáng)化患者對(duì)疾病知識(shí)掌握，形成健康生活行為

行為轉(zhuǎn)變是一個(gè)漸進(jìn)、連續(xù)且又復(fù)雜的過程，行為轉(zhuǎn)變理論的應(yīng)用是在患者行為轉(zhuǎn)變過程中結(jié)合患者需求，給予患者可行性護(hù)理支持，促使其形成良好生活行為習(xí)慣。該理論在幫助吸煙行為者戒煙〔7〕、腎病透析患者以及糖尿病等慢性病行為轉(zhuǎn)變中應(yīng)用均取得了較好的效果〔8-9〕。本研究患者結(jié)合行為轉(zhuǎn)變理論分階段對(duì)冠心病患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，提高患者對(duì)疾病認(rèn)知以及不良行為影響，激發(fā)其行為轉(zhuǎn)變動(dòng)力，幫助患者建立健康生活行為，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組患者疾病康復(fù)知識(shí)掌握評(píng)分以及二級(jí)預(yù)防行為評(píng)分較干預(yù)前顯著提升且高于對(duì)照組。提示以行為轉(zhuǎn)變?yōu)榛A(chǔ)的心臟康復(fù)護(hù)理有利于強(qiáng)化患者對(duì)疾病知識(shí)掌握程度與自我行為轉(zhuǎn)變，養(yǎng)成了健康生活習(xí)慣。分析原因在于以行為轉(zhuǎn)變的前意向階段及意向階段通過健康宣教等措施提高了患者健康知識(shí)掌握水平，使患者意識(shí)到行為轉(zhuǎn)變對(duì)自我健康的益處，下定決心進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變，于準(zhǔn)備、行動(dòng)、維持階段在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練，并在護(hù)理人員多種方式鼓勵(lì)及各方面支持下對(duì)行為改變進(jìn)行鞏固、維持，使患者不斷積累行為轉(zhuǎn)變成功的正向經(jīng)歷，進(jìn)而形成健康的生活行為〔10〕。

3.2 以行為轉(zhuǎn)變?yōu)榛A(chǔ)的心臟康復(fù)護(hù)理有利于降低心血管危險(xiǎn)因素水平

PCI術(shù)可使冠心病患者取得較好近期療效，但因缺乏醫(yī)學(xué)保健知識(shí)及科學(xué)的心臟康復(fù)指導(dǎo)，常導(dǎo)致患者心血管急癥發(fā)作，病情遷延不愈，需要再行血運(yùn)重建治療〔11〕。有研究表明，高血壓、高血脂誘發(fā)PCI術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，血壓、低密度脂蛋白、甘油三酯以及總膽固醇的升高會(huì)使介入術(shù)后患者血管再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)大大增加〔12〕。因而，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)介入術(shù)后患者血壓、血脂水平控制，規(guī)避危險(xiǎn)因素，降低介入術(shù)后患者血管再狹窄或血管堵塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，合理康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以有效降低血壓、血脂水平，延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，改善患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后〔13〕。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組患者血壓血脂改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組。提示以行為轉(zhuǎn)變?yōu)榛A(chǔ)的心臟康復(fù)護(hù)理可有效控制血壓、降低血脂，降低心血管危險(xiǎn)因素水平，避免心血管疾病發(fā)生。分析原因可能在于通過采用行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)護(hù)理，使患者養(yǎng)成良好行為習(xí)慣，加強(qiáng)患者康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而使外周血管張力得到增強(qiáng)，交感神經(jīng)興奮得到抑制，周圍血管的緊張度得以緩解，使動(dòng)脈血管的順應(yīng)性得到增強(qiáng)，微血管痙攣得到解除，從而降低血壓〔14〕。此外，促使患者形成健康規(guī)律生活行為方式以及合理康復(fù)鍛煉等可有效改善患者血脂狀態(tài)，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂，進(jìn)而降低血液黏滯度，達(dá)到改善心肌供血狀態(tài)、改善預(yù)后的目的〔14〕。

綜上所述，冠心病介入治療并不是治療冠心病一勞永逸的方案，術(shù)后長期規(guī)律康復(fù)護(hù)理是保證心臟功能康復(fù)必不可少環(huán)節(jié)，應(yīng)用以行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)護(hù)理對(duì)冠心病介入患者進(jìn)行長期健康教育及行為干預(yù)可提升疾病認(rèn)知，促使患者建立健康生活行為方式，降低心血管危險(xiǎn)因素水平，改善預(yù)后，護(hù)理效果顯著。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突