以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者妊娠結(jié)局的影響

耿中群

江蘇省徐州市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇徐州 221000

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）屬于產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一，多見于妊娠中晚期，具體表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢，但通常產(chǎn)后很快便可恢復(fù)正常。該病對圍生兒影響較為顯著，是引起圍產(chǎn)兒死亡主要原因[1-2]。相關(guān)研究表示，國內(nèi)近十年來ICP發(fā)病率較以往有所增加[3]。有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，由ICP造成圍產(chǎn)兒病死率約為11.00%[4]。因此，加強(qiáng)ICP的干預(yù)，對患者妊娠結(jié)局的改善具有重要意義。以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式是一種新型護(hù)理方式，具有較強(qiáng)的有序性與科學(xué)性，可促使臨床護(hù)理干預(yù)質(zhì)量的提升。鑒于此，該科室將護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式用于ICP患者中，以期通過此保障母嬰安全，減少不良妊娠的出現(xiàn)。為驗(yàn)證在ICP患者中以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式應(yīng)價(jià)值，現(xiàn)方便選擇該院2016年1月—2020年10月收治的89例ICP患者展開探討。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的89例ICP患者為研究對象，根據(jù)電腦產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)法分成對照、觀察兩組。對照組（共45例）：年齡20～40歲，平均（29.74±3.15）歲；孕周24～35周，平均（32.16±1.42）周；其中，經(jīng)產(chǎn)婦12例，初產(chǎn)婦33例。觀察組（共44例）：年齡20～39歲，平均（29.76±3.14）歲；孕周23～35周，平均（32.14±1.41）周；其中，經(jīng)產(chǎn)婦11例，初產(chǎn)婦33例。兩組以上數(shù)據(jù)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可展開對比。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上指南中妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單胎妊娠；精神正常，意識清晰，能積極配合研究；③患者、家屬了解研究內(nèi)容，自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于其他病因?qū)е碌钠つw瘙癢；②具有妊娠期其他合并癥者；③合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；④存在器質(zhì)性病變、惡性腫瘤等于該研究無關(guān)嚴(yán)重疾病者；⑤語言障礙、視聽障礙、認(rèn)知障礙者。該研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組開展常規(guī)護(hù)理：入院時(shí)，詢問患者病情、自身感受；遵醫(yī)囑，監(jiān)測患者各生命體征、病情變化及胎兒狀況，并給予相應(yīng)藥物治療；根據(jù)患者需求，向其介紹疾病相關(guān)內(nèi)容及妊娠期、分娩過程中相關(guān)知識，提供相應(yīng)干預(yù)服務(wù)。

觀察組在實(shí)施常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，加用以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式：（1）評估：有計(jì)劃性收集患者基本信息與臨床資料，包括既往產(chǎn)檢記錄、病史、身體狀況等，通過對患者外觀與功能特點(diǎn)、面對面交流等，客觀評估患者心理特征、精神狀況、身體健康情況及病情嚴(yán)重程度。（2）診斷：鼓勵患者盡情訴說自身感受，結(jié)合其臨床檢查報(bào)告與診斷結(jié)果，明確其主要生理主要不適及相應(yīng)護(hù)理需求。根據(jù)患者面部表情、精神狀態(tài)、語言等，合理評估其心理特征。與臨床醫(yī)生展開交流，確定患者風(fēng)險(xiǎn)等級，明確其臨床潛在或現(xiàn)存問題，從而確定后期臨床干預(yù)重點(diǎn)及范圍。（3）計(jì)劃：以緩解患者生理、心理不適，提高其自護(hù)能力，控制不良因素，減少不良妊娠結(jié)局作為臨床護(hù)理目標(biāo)。根據(jù)患者需求、醫(yī)囑，并結(jié)合以往臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理方案，內(nèi)容包括生理干預(yù)、心理干預(yù)、睡眠干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)、胎心監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防等。（4）實(shí)施：①生理干預(yù)：保持室內(nèi)溫度、濕度適宜，盡量減少噪音發(fā)出，維持室內(nèi)安靜，合理調(diào)整室內(nèi)光線，定期進(jìn)行通風(fēng)換氣。確保被單、被罩整潔干凈，提醒患者穿戴寬松、透氣且吸收性較好的純棉內(nèi)衣，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理。囑咐患者切忌利用直接抓撓皮膚，避免用過熱的水沐浴，禁止使用肥皂水擦洗，指導(dǎo)其利用平和態(tài)度面對瘙癢癥狀，親身向其示范利用拍壓局部皮膚方式，緩解疼痛，亦可用爐甘石洗劑對局部皮膚進(jìn)行擦洗。②心理干預(yù)：向患者介紹ICP相關(guān)內(nèi)容，如該病典型癥狀表現(xiàn)、臨床發(fā)病率、病因、防控方法等，鼓勵其積極訴說內(nèi)心感受，對其個(gè)人情況給予適當(dāng)理解與同情，并給予心理疏導(dǎo)。依據(jù)患者興趣愛好，選擇其感興趣話題，播放舒緩音樂，向其提供有關(guān)書籍，以幫助其放松身心，減輕其負(fù)面情緒。囑咐家屬多給予患者精神鼓勵與心理慰問，盡量滿足其合理需求，與其共同暢想未來美好時(shí)光，以改善患者心態(tài)。向患者列舉以往治療良好病例，分享治療心得及經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)其合理處理負(fù)面情緒及生理不適，明確告訴其保持良好心情對順利妊娠的良好作用，引導(dǎo)其建立良好疾病治療態(tài)度，以便于后期臨床治療工作的順利進(jìn)行，減輕心源性因素對妊娠狀況的影響。③睡眠干預(yù)：盡量將臨床干預(yù)活動控制在白天，以避免影響到患者夜間休息。睡前，合理調(diào)整患者室內(nèi)光線，避免噪音發(fā)出，并給予催眠音樂。主動詢問患者夜間睡眠質(zhì)量，根據(jù)其具體情況，可通過面對面交流、音樂療法、按摩等方式，放松其身心，促進(jìn)其較快入眠。每日清晨注意詢問患者睡眠質(zhì)量，合理分析其睡眠質(zhì)量，對睡眠較為困難者，積極尋找其睡眠問題誘因，通過心理暗示及自我催眠等方式，引導(dǎo)患者較快進(jìn)入睡眠，以保證其睡眠充足，維持其機(jī)體免疫功能。④營養(yǎng)干預(yù)：提醒患者飲食保持清淡，食用足量碳水化合物，多食高維生素、高蛋白、高熱量食物，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，以改善其體質(zhì)。⑤胎心監(jiān)護(hù)：加強(qiáng)對胎心的監(jiān)測，指導(dǎo)患者自數(shù)胎動，一般情況下，12 h內(nèi)胎動不得低于10次，若12 h內(nèi)胎動次數(shù)低于10次，則提示胎兒缺氧、胎盤功能不良等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。⑥并發(fā)癥預(yù)防：適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，定期檢測患者膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、膽酸等指標(biāo)水平，動態(tài)化監(jiān)測其病情變化。對32周內(nèi)發(fā)病且伴有妊高癥、黃疸及不良孕產(chǎn)史者，每日給予2次吸氧，每次時(shí)間為30～60 min，適當(dāng)增加其休息時(shí)間，體位選擇左側(cè)臥位，以促進(jìn)胎盤循環(huán)。遵醫(yī)囑給予維生素、能量合劑，以增加胎兒缺氧耐受性，改善妊娠結(jié)局。強(qiáng)化胎兒監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。分娩期及產(chǎn)后，實(shí)時(shí)觀察患者各生命體征變化，遵醫(yī)囑及時(shí)予以相應(yīng)藥物；胎兒娩出后，及時(shí)予以止血藥物，以防控產(chǎn)后出血的出現(xiàn)。（5）評價(jià)：在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)后，根據(jù)患者反響，客觀評估臨床干預(yù)效果，并分析臨床干預(yù)過程中所存在的不足及問題，對后期臨床干預(yù)計(jì)劃進(jìn)行相應(yīng)改進(jìn)與完善。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組妊娠結(jié)局、心理狀況、皮膚瘙癢消退時(shí)間、新生兒狀況、護(hù)理滿意度評分。①以漢密爾頓焦慮、抑郁量表（HAMA、HAMD）[6]，評估兩組患者護(hù)理前后焦慮、抑郁情緒。HAMA、HAMD臨界值均為7分，分值愈高，提示焦慮、抑郁情緒愈嚴(yán)重。②以新生兒Apgar評分[7]，評估兩組新生兒狀況，新生兒Apgar評分總分10分，分值愈高，表示新生兒生命體征愈佳。③自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，評估兩組患者對護(hù)理工作滿意度。調(diào)查問卷總分100分，其中，80～100分為十分滿意；60～79分為滿意；60分以下為不滿意。護(hù)理總滿意率=十分滿意率+滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者妊娠結(jié)局對比

較對照組，觀察組剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、胎兒宮內(nèi)窘迫率、羊水污染率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率均低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者妊娠結(jié)局對比[n（%）]

2.2 兩組患者心理狀況對比

兩組護(hù)理后HAMA、HAMD評分低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間護(hù)理前HAMA、HAMD評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間護(hù)理后以上評分對比，觀察組均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心理狀況對比[（±s），分]

表2 兩組患者心理狀況對比[（±s），分]

組別對照組（n=45）觀察組（n=44）t值P值HAMA護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值HAMD護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值6.14±1.23 6.17±1.25 0.114 0.909 4.32±0.86 3.94±0.82 2.133 0.036 8.135 9.895＜0.001＜0.001 5.73±1.52 5.76±1.54 0.092 0.927 4.11±0.83 3.72±0.64 2.478 0.015 6.275 8.114＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者皮膚瘙癢消退時(shí)間、新生兒狀況對比

對照組皮膚瘙癢消退時(shí)間、新生兒出生后1 min Apgar評分分別為（4.57±1.53）d、（8.34±1.24）分；觀察組皮膚瘙癢消退時(shí)間與新生兒出生后1 min Apgar評分各為（3.62±1.18）d、（9.02±0.73）分。組間以上數(shù)據(jù)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.275、3.144，P=0.001、0.002）。

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度對比

對照組十分滿意、滿意、不滿意各為15例、20例、10例，總滿意率為77.78%（35/45）；觀察組十分滿意、滿意、不滿意各為18例、24例、2例，總滿意率為95.45%（42/44）。兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.959，P=0.015）。

3 討論

肝內(nèi)膽汁淤積癥屬于女性妊娠中晚期最常見的一種并發(fā)癥，典型癥狀表現(xiàn)為皮膚瘙癢，通常情況下，病情較輕者主要以瘙癢表現(xiàn)為主，部分患者則可出現(xiàn)食欲不振、黃疸等消化道癥狀[8-10]。該病雖然很少引起產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥，但淤積的膽汁會流入胎盤組織，使絨毛間質(zhì)與滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)生水腫，最終影響胎盤血供，干擾胎兒于宮內(nèi)的發(fā)育，導(dǎo)致羊水污染、胎死宮內(nèi)、胎兒宮內(nèi)缺氧等問題的出現(xiàn)[11-12]。隨著臨床對ICP研究的深入發(fā)現(xiàn)，有效緩解患者生理不適，減輕其負(fù)面情緒，改善其認(rèn)知程度，合理控制該病危險(xiǎn)因素，對其妊娠結(jié)局的改善具有重要意義[13-14]。

以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式是一種新型護(hù)理方式，通過評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)各環(huán)節(jié)，增加護(hù)理干預(yù)的規(guī)范性與程序性，提升臨床干預(yù)的全面性及系統(tǒng)性，從而實(shí)現(xiàn)臨床干預(yù)效果的提升，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式首先通過評估，確定患者基本信息、以往病史、病情嚴(yán)重程度、心理生理與精神狀況，明確臨床干預(yù)范圍及主要內(nèi)容，為后期工作的開展奠定良好基礎(chǔ)；其次，通過對患者各生理、心理、病情的診斷，明確其生心理需要及病情控制目標(biāo)；再次，通過對各項(xiàng)干預(yù)措施的規(guī)劃，明確臨床干預(yù)流程，提升護(hù)理干預(yù)的有序性及全面性；之后，通過生理干預(yù)、心理干預(yù)、睡眠干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)、胎心監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防等措施的落實(shí)，緩解患者生理及心理不適，幫助其正確面對疾病，保持其睡眠充足，改善其營養(yǎng)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不良問題，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，從而實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理質(zhì)量的提升；最后，通過評價(jià)，實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理質(zhì)量的不斷改進(jìn)及優(yōu)化[15-18]。楊艷琴等[19]文獻(xiàn)中報(bào)道，研究組（施以綜合性護(hù)理及常規(guī)護(hù)理干預(yù)）剖宮產(chǎn)率（13.95%）、早產(chǎn)率（2.33%）、胎兒窘迫率（2.33%）、產(chǎn)后出血率（2.33%）和對照組（給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)）（33.33%、16.67%、14.29%、14.29%）相比，顯著較低（P＜0.05）。在該研究中，觀察組剖宮產(chǎn)率（23.73%）、早產(chǎn)率（6.82%）、胎兒宮內(nèi)窘迫率（4.55%）、羊水污染率（2.27%）、新生兒窒息率（2.27%）、產(chǎn)后出血率（2.27%）與對照組（48.89%、24.44%、20.00%、17.78%、17.78%、20.00%）相比，均明顯較低（P＜0.05）。綜合性護(hù)理是臨床常用的一種護(hù)理方式，具有良好全面性及人性化特點(diǎn)，且經(jīng)臨床研究證實(shí)，其護(hù)理效果較為理想。因此，該研究將以綜合護(hù)理在ICP中的運(yùn)用效果作為參照，以明確以護(hù)理核心的護(hù)理模式臨床實(shí)踐價(jià)值。通過對上述研究結(jié)果的對比發(fā)現(xiàn)，以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式與綜合性護(hù)理均能降低剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率及產(chǎn)后出血率，具有良好實(shí)踐價(jià)值。在ICP臨床實(shí)際護(hù)理過程中，以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式根據(jù)ICP患者臨床癥狀表現(xiàn)及心理特征，通過認(rèn)知干預(yù)、局部皮膚輕拍、藥物擦洗等方式，緩解其生理不適；通過負(fù)面情緒疏導(dǎo)、播放舒緩音樂，放松其身心，以減輕生理心理因素對最終妊娠結(jié)局的影響。通過增加患者營養(yǎng)攝入，增加對胎兒的營養(yǎng)供給，提高患者妊娠耐受性，從而降低妊娠不良結(jié)局發(fā)生率。經(jīng)睡眠干預(yù)條件下，可保證患者睡眠充足性，維持其機(jī)體功能，增加其機(jī)體抗病能力。通過強(qiáng)化胎心監(jiān)測及并發(fā)癥預(yù)防，可有效降低不良妊娠發(fā)生率。該研究結(jié)果還顯示，觀察組護(hù)理后HAMA、HAMD評分和對照組比，均明顯較低（P＜0.05），這主要是由于以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式經(jīng)過對患者生理及心理的有效干預(yù)，可有效控制引起負(fù)面情緒的危險(xiǎn)因素，減輕患者生心理不適，從而促進(jìn)其心理狀況的改善。該研究中同樣顯示，觀察組皮膚瘙癢消退時(shí)間較對照組短（P＜0.05）。以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式通過對患者身心多方面的干預(yù)，可明顯控制疾病危險(xiǎn)誘因，緩解其瘙癢癥狀，促進(jìn)其機(jī)體較快恢復(fù)。買思洋等[20]研究中顯示，觀察組（予以常規(guī)護(hù)理及優(yōu)質(zhì)護(hù)理）Apgar評分（8.81±1.37）分較對照組（實(shí)施常規(guī)護(hù)理）（7.14±1.26）分高（P＜0.05）。提示優(yōu)質(zhì)護(hù)理在CIP中的實(shí)踐價(jià)值較高。該研究中，觀察組新生兒出生后1 min Apgar評分（9.02±0.73）分高于對照組（8.34±1.24）分（P＜0.05），同樣證實(shí)了以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式于ICP中的良好應(yīng)用價(jià)值。另外，該研究還顯示：觀察組護(hù)理總滿意率和對照組相比，顯著較高，可見以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式提高患者護(hù)理滿意度。

綜上所述，以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式在ICP患者中的應(yīng)用，可改善患者妊娠結(jié)局及新生兒狀況，緩解其負(fù)面情緒，減短其皮膚瘙癢消退時(shí)間，提高護(hù)理滿意度，值得臨床廣泛實(shí)踐及推廣。