耿中群
江蘇省徐州市婦幼保健院產(chǎn)科,江蘇徐州 221000
妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)屬于產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一,多見于妊娠中晚期,具體表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢,但通常產(chǎn)后很快便可恢復(fù)正常。該病對(duì)圍生兒影響較為顯著,是引起圍產(chǎn)兒死亡主要原因[1-2]。相關(guān)研究表示,國內(nèi)近十年來ICP發(fā)病率較以往有所增加[3]。有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),由ICP造成圍產(chǎn)兒病死率約為11.00%[4]。因此,加強(qiáng)ICP的干預(yù),對(duì)患者妊娠結(jié)局的改善具有重要意義。以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式是一種新型護(hù)理方式,具有較強(qiáng)的有序性與科學(xué)性,可促使臨床護(hù)理干預(yù)質(zhì)量的提升。鑒于此,該科室將護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式用于ICP患者中,以期通過此保障母嬰安全,減少不良妊娠的出現(xiàn)。為驗(yàn)證在ICP患者中以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式應(yīng)價(jià)值,現(xiàn)方便選擇該院2016年1月—2020年10月收治的89例ICP患者展開探討。報(bào)道如下。
方便選取該院收治的89例ICP患者為研究對(duì)象,根據(jù)電腦產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)法分成對(duì)照、觀察兩組。對(duì)照組(共45例):年齡20~40歲,平均(29.74±3.15)歲;孕周24~35周,平均(32.16±1.42)周;其中,經(jīng)產(chǎn)婦12例,初產(chǎn)婦33例。觀察組(共44例):年齡20~39歲,平均(29.76±3.14)歲;孕周23~35周,平均(32.14±1.41)周;其中,經(jīng)產(chǎn)婦11例,初產(chǎn)婦33例。兩組以上數(shù)據(jù)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可展開對(duì)比。
診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南(2015)》[5]。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合以上指南中妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②單胎妊娠;精神正常,意識(shí)清晰,能積極配合研究;③患者、家屬了解研究內(nèi)容,自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①由于其他病因?qū)е碌钠つw瘙癢;②具有妊娠期其他合并癥者;③合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者;④存在器質(zhì)性病變、惡性腫瘤等于該研究無關(guān)嚴(yán)重疾病者;⑤語言障礙、視聽障礙、認(rèn)知障礙者。該研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
對(duì)照組開展常規(guī)護(hù)理:入院時(shí),詢問患者病情、自身感受;遵醫(yī)囑,監(jiān)測(cè)患者各生命體征、病情變化及胎兒狀況,并給予相應(yīng)藥物治療;根據(jù)患者需求,向其介紹疾病相關(guān)內(nèi)容及妊娠期、分娩過程中相關(guān)知識(shí),提供相應(yīng)干預(yù)服務(wù)。
觀察組在實(shí)施常規(guī)護(hù)理的同時(shí),加用以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式:(1)評(píng)估:有計(jì)劃性收集患者基本信息與臨床資料,包括既往產(chǎn)檢記錄、病史、身體狀況等,通過對(duì)患者外觀與功能特點(diǎn)、面對(duì)面交流等,客觀評(píng)估患者心理特征、精神狀況、身體健康情況及病情嚴(yán)重程度。(2)診斷:鼓勵(lì)患者盡情訴說自身感受,結(jié)合其臨床檢查報(bào)告與診斷結(jié)果,明確其主要生理主要不適及相應(yīng)護(hù)理需求。根據(jù)患者面部表情、精神狀態(tài)、語言等,合理評(píng)估其心理特征。與臨床醫(yī)生展開交流,確定患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),明確其臨床潛在或現(xiàn)存問題,從而確定后期臨床干預(yù)重點(diǎn)及范圍。(3)計(jì)劃:以緩解患者生理、心理不適,提高其自護(hù)能力,控制不良因素,減少不良妊娠結(jié)局作為臨床護(hù)理目標(biāo)。根據(jù)患者需求、醫(yī)囑,并結(jié)合以往臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù),制定以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理方案,內(nèi)容包括生理干預(yù)、心理干預(yù)、睡眠干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)、胎心監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防等。(4)實(shí)施:①生理干預(yù):保持室內(nèi)溫度、濕度適宜,盡量減少噪音發(fā)出,維持室內(nèi)安靜,合理調(diào)整室內(nèi)光線,定期進(jìn)行通風(fēng)換氣。確保被單、被罩整潔干凈,提醒患者穿戴寬松、透氣且吸收性較好的純棉內(nèi)衣,加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理。囑咐患者切忌利用直接抓撓皮膚,避免用過熱的水沐浴,禁止使用肥皂水擦洗,指導(dǎo)其利用平和態(tài)度面對(duì)瘙癢癥狀,親身向其示范利用拍壓局部皮膚方式,緩解疼痛,亦可用爐甘石洗劑對(duì)局部皮膚進(jìn)行擦洗。②心理干預(yù):向患者介紹ICP相關(guān)內(nèi)容,如該病典型癥狀表現(xiàn)、臨床發(fā)病率、病因、防控方法等,鼓勵(lì)其積極訴說內(nèi)心感受,對(duì)其個(gè)人情況給予適當(dāng)理解與同情,并給予心理疏導(dǎo)。依據(jù)患者興趣愛好,選擇其感興趣話題,播放舒緩音樂,向其提供有關(guān)書籍,以幫助其放松身心,減輕其負(fù)面情緒。囑咐家屬多給予患者精神鼓勵(lì)與心理慰問,盡量滿足其合理需求,與其共同暢想未來美好時(shí)光,以改善患者心態(tài)。向患者列舉以往治療良好病例,分享治療心得及經(jīng)驗(yàn),指導(dǎo)其合理處理負(fù)面情緒及生理不適,明確告訴其保持良好心情對(duì)順利妊娠的良好作用,引導(dǎo)其建立良好疾病治療態(tài)度,以便于后期臨床治療工作的順利進(jìn)行,減輕心源性因素對(duì)妊娠狀況的影響。③睡眠干預(yù):盡量將臨床干預(yù)活動(dòng)控制在白天,以避免影響到患者夜間休息。睡前,合理調(diào)整患者室內(nèi)光線,避免噪音發(fā)出,并給予催眠音樂。主動(dòng)詢問患者夜間睡眠質(zhì)量,根據(jù)其具體情況,可通過面對(duì)面交流、音樂療法、按摩等方式,放松其身心,促進(jìn)其較快入眠。每日清晨注意詢問患者睡眠質(zhì)量,合理分析其睡眠質(zhì)量,對(duì)睡眠較為困難者,積極尋找其睡眠問題誘因,通過心理暗示及自我催眠等方式,引導(dǎo)患者較快進(jìn)入睡眠,以保證其睡眠充足,維持其機(jī)體免疫功能。④營養(yǎng)干預(yù):提醒患者飲食保持清淡,食用足量碳水化合物,多食高維生素、高蛋白、高熱量食物,適當(dāng)補(bǔ)充維生素,以改善其體質(zhì)。⑤胎心監(jiān)護(hù):加強(qiáng)對(duì)胎心的監(jiān)測(cè),指導(dǎo)患者自數(shù)胎動(dòng),一般情況下,12 h內(nèi)胎動(dòng)不得低于10次,若12 h內(nèi)胎動(dòng)次數(shù)低于10次,則提示胎兒缺氧、胎盤功能不良等,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。⑥并發(fā)癥預(yù)防:適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù),定期檢測(cè)患者膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、膽酸等指標(biāo)水平,動(dòng)態(tài)化監(jiān)測(cè)其病情變化。對(duì)32周內(nèi)發(fā)病且伴有妊高癥、黃疸及不良孕產(chǎn)史者,每日給予2次吸氧,每次時(shí)間為30~60 min,適當(dāng)增加其休息時(shí)間,體位選擇左側(cè)臥位,以促進(jìn)胎盤循環(huán)。遵醫(yī)囑給予維生素、能量合劑,以增加胎兒缺氧耐受性,改善妊娠結(jié)局。強(qiáng)化胎兒監(jiān)護(hù),一旦出現(xiàn)異常情況,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。分娩期及產(chǎn)后,實(shí)時(shí)觀察患者各生命體征變化,遵醫(yī)囑及時(shí)予以相應(yīng)藥物;胎兒娩出后,及時(shí)予以止血藥物,以防控產(chǎn)后出血的出現(xiàn)。(5)評(píng)價(jià):在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)后,根據(jù)患者反響,客觀評(píng)估臨床干預(yù)效果,并分析臨床干預(yù)過程中所存在的不足及問題,對(duì)后期臨床干預(yù)計(jì)劃進(jìn)行相應(yīng)改進(jìn)與完善。
觀察兩組妊娠結(jié)局、心理狀況、皮膚瘙癢消退時(shí)間、新生兒狀況、護(hù)理滿意度評(píng)分。①以漢密爾頓焦慮、抑郁量表(HAMA、HAMD)[6],評(píng)估兩組患者護(hù)理前后焦慮、抑郁情緒。HAMA、HAMD臨界值均為7分,分值愈高,提示焦慮、抑郁情緒愈嚴(yán)重。②以新生兒Apgar評(píng)分[7],評(píng)估兩組新生兒狀況,新生兒Apgar評(píng)分總分10分,分值愈高,表示新生兒生命體征愈佳。③自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷,評(píng)估兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度。調(diào)查問卷總分100分,其中,80~100分為十分滿意;60~79分為滿意;60分以下為不滿意。護(hù)理總滿意率=十分滿意率+滿意率。
采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以(±s)表示,組間差異比較以t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示,組間差異比較以χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
較對(duì)照組,觀察組剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、胎兒宮內(nèi)窘迫率、羊水污染率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率均低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者妊娠結(jié)局對(duì)比[n(%)]
兩組護(hù)理后HAMA、HAMD評(píng)分低于護(hù)理前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間護(hù)理前HAMA、HAMD評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間護(hù)理后以上評(píng)分對(duì)比,觀察組均較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者心理狀況對(duì)比[(±s),分]
表2 兩組患者心理狀況對(duì)比[(±s),分]
組別對(duì)照組(n=45)觀察組(n=44)t值P值HAMA護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值HAMD護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值6.14±1.23 6.17±1.25 0.114 0.909 4.32±0.86 3.94±0.82 2.133 0.036 8.135 9.895<0.001<0.001 5.73±1.52 5.76±1.54 0.092 0.927 4.11±0.83 3.72±0.64 2.478 0.015 6.275 8.114<0.001<0.001
對(duì)照組皮膚瘙癢消退時(shí)間、新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分分別為(4.57±1.53)d、(8.34±1.24)分;觀察組皮膚瘙癢消退時(shí)間與新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分各為(3.62±1.18)d、(9.02±0.73)分。組間以上數(shù)據(jù)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.275、3.144,P=0.001、0.002)。
對(duì)照組十分滿意、滿意、不滿意各為15例、20例、10例,總滿意率為77.78%(35/45);觀察組十分滿意、滿意、不滿意各為18例、24例、2例,總滿意率為95.45%(42/44)。兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.959,P=0.015)。
肝內(nèi)膽汁淤積癥屬于女性妊娠中晚期最常見的一種并發(fā)癥,典型癥狀表現(xiàn)為皮膚瘙癢,通常情況下,病情較輕者主要以瘙癢表現(xiàn)為主,部分患者則可出現(xiàn)食欲不振、黃疸等消化道癥狀[8-10]。該病雖然很少引起產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥,但淤積的膽汁會(huì)流入胎盤組織,使絨毛間質(zhì)與滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)生水腫,最終影響胎盤血供,干擾胎兒于宮內(nèi)的發(fā)育,導(dǎo)致羊水污染、胎死宮內(nèi)、胎兒宮內(nèi)缺氧等問題的出現(xiàn)[11-12]。隨著臨床對(duì)ICP研究的深入發(fā)現(xiàn),有效緩解患者生理不適,減輕其負(fù)面情緒,改善其認(rèn)知程度,合理控制該病危險(xiǎn)因素,對(duì)其妊娠結(jié)局的改善具有重要意義[13-14]。
以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式是一種新型護(hù)理方式,通過評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)各環(huán)節(jié),增加護(hù)理干預(yù)的規(guī)范性與程序性,提升臨床干預(yù)的全面性及系統(tǒng)性,從而實(shí)現(xiàn)臨床干預(yù)效果的提升,為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式首先通過評(píng)估,確定患者基本信息、以往病史、病情嚴(yán)重程度、心理生理與精神狀況,明確臨床干預(yù)范圍及主要內(nèi)容,為后期工作的開展奠定良好基礎(chǔ);其次,通過對(duì)患者各生理、心理、病情的診斷,明確其生心理需要及病情控制目標(biāo);再次,通過對(duì)各項(xiàng)干預(yù)措施的規(guī)劃,明確臨床干預(yù)流程,提升護(hù)理干預(yù)的有序性及全面性;之后,通過生理干預(yù)、心理干預(yù)、睡眠干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)、胎心監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防等措施的落實(shí),緩解患者生理及心理不適,幫助其正確面對(duì)疾病,保持其睡眠充足,改善其營養(yǎng)狀況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不良問題,降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,從而實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理質(zhì)量的提升;最后,通過評(píng)價(jià),實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理質(zhì)量的不斷改進(jìn)及優(yōu)化[15-18]。楊艷琴等[19]文獻(xiàn)中報(bào)道,研究組(施以綜合性護(hù)理及常規(guī)護(hù)理干預(yù))剖宮產(chǎn)率(13.95%)、早產(chǎn)率(2.33%)、胎兒窘迫率(2.33%)、產(chǎn)后出血率(2.33%)和對(duì)照組(給予常規(guī)護(hù)理干預(yù))(33.33%、16.67%、14.29%、14.29%)相比,顯著較低(P<0.05)。在該研究中,觀察組剖宮產(chǎn)率(23.73%)、早產(chǎn)率(6.82%)、胎兒宮內(nèi)窘迫率(4.55%)、羊水污染率(2.27%)、新生兒窒息率(2.27%)、產(chǎn)后出血率(2.27%)與對(duì)照組(48.89%、24.44%、20.00%、17.78%、17.78%、20.00%)相比,均明顯較低(P<0.05)。綜合性護(hù)理是臨床常用的一種護(hù)理方式,具有良好全面性及人性化特點(diǎn),且經(jīng)臨床研究證實(shí),其護(hù)理效果較為理想。因此,該研究將以綜合護(hù)理在ICP中的運(yùn)用效果作為參照,以明確以護(hù)理核心的護(hù)理模式臨床實(shí)踐價(jià)值。通過對(duì)上述研究結(jié)果的對(duì)比發(fā)現(xiàn),以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式與綜合性護(hù)理均能降低剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率及產(chǎn)后出血率,具有良好實(shí)踐價(jià)值。在ICP臨床實(shí)際護(hù)理過程中,以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式根據(jù)ICP患者臨床癥狀表現(xiàn)及心理特征,通過認(rèn)知干預(yù)、局部皮膚輕拍、藥物擦洗等方式,緩解其生理不適;通過負(fù)面情緒疏導(dǎo)、播放舒緩音樂,放松其身心,以減輕生理心理因素對(duì)最終妊娠結(jié)局的影響。通過增加患者營養(yǎng)攝入,增加對(duì)胎兒的營養(yǎng)供給,提高患者妊娠耐受性,從而降低妊娠不良結(jié)局發(fā)生率。經(jīng)睡眠干預(yù)條件下,可保證患者睡眠充足性,維持其機(jī)體功能,增加其機(jī)體抗病能力。通過強(qiáng)化胎心監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥預(yù)防,可有效降低不良妊娠發(fā)生率。該研究結(jié)果還顯示,觀察組護(hù)理后HAMA、HAMD評(píng)分和對(duì)照組比,均明顯較低(P<0.05),這主要是由于以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式經(jīng)過對(duì)患者生理及心理的有效干預(yù),可有效控制引起負(fù)面情緒的危險(xiǎn)因素,減輕患者生心理不適,從而促進(jìn)其心理狀況的改善。該研究中同樣顯示,觀察組皮膚瘙癢消退時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)。以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式通過對(duì)患者身心多方面的干預(yù),可明顯控制疾病危險(xiǎn)誘因,緩解其瘙癢癥狀,促進(jìn)其機(jī)體較快恢復(fù)。買思洋等[20]研究中顯示,觀察組(予以常規(guī)護(hù)理及優(yōu)質(zhì)護(hù)理)Apgar評(píng)分(8.81±1.37)分較對(duì)照組(實(shí)施常規(guī)護(hù)理)(7.14±1.26)分高(P<0.05)。提示優(yōu)質(zhì)護(hù)理在CIP中的實(shí)踐價(jià)值較高。該研究中,觀察組新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分(9.02±0.73)分高于對(duì)照組(8.34±1.24)分(P<0.05),同樣證實(shí)了以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式于ICP中的良好應(yīng)用價(jià)值。另外,該研究還顯示:觀察組護(hù)理總滿意率和對(duì)照組相比,顯著較高,可見以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式提高患者護(hù)理滿意度。
綜上所述,以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡淖o(hù)理模式在ICP患者中的應(yīng)用,可改善患者妊娠結(jié)局及新生兒狀況,緩解其負(fù)面情緒,減短其皮膚瘙癢消退時(shí)間,提高護(hù)理滿意度,值得臨床廣泛實(shí)踐及推廣。