兩種微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療價(jià)值

魏少明，林忠泰，羅夢(mèng)超，劉蘭仔，魏煒明

1.福建省立醫(yī)院南院-普外科/福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建福州 350001；2.福建省立醫(yī)院南院-消化內(nèi)鏡中心/福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建福州 350001

膽囊結(jié)石（gallbladder stone，GS）為我國(guó)常見腹部外科疾病，膽囊結(jié)石患者中約有1/5同時(shí)合并膽總管結(jié)石（calculus commonbile duct，CCS）[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，我國(guó)膽囊結(jié)石手術(shù)治療方法從開放式手術(shù)逐漸向微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展，盡量保留原有膽囊組織，減少手術(shù)對(duì)其創(chuàng)傷，讓GS+CCS患者更加滿足手術(shù)治療效果[3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）、腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBD）均是治療GS+CCS患者的常見手術(shù)術(shù)式，將其組合應(yīng)用后會(huì)產(chǎn)生不同的臨床效果，影響GS+CCS臨床手術(shù)治療工作開展。文章對(duì)GS+CCS患者微創(chuàng)手術(shù)模式進(jìn)行研究，符合我國(guó)GS+CCS微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展形勢(shì)，旨在為GS+CCS患者手術(shù)治療尋求更加有效與安全的手術(shù)治療方案[4]。研究中方便選擇該院2015年6月—2020年6月收治的240例患者進(jìn)行GS+CCS微創(chuàng)手術(shù)治療研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的240例患者進(jìn)行研究，根據(jù)GS+CCS患者住院病床號(hào)隨機(jī)分組，將其分為一組與二組。一組男80例，女80例；年齡43～67歲，平均（53.09±2.31）歲。二組男40例，女40例；年齡43～67歲，平均（53.41±2.64）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均知情同意，且經(jīng)過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有明顯的GS+CCS疾病癥狀；符合WHO（2009年版）GS+CCS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；膽絞痛發(fā)作次數(shù)≥3次；手術(shù)適應(yīng)證明顯。

排除標(biāo)準(zhǔn)：消化道出血史者；肝硬化者；急性重癥胰腺炎者；癌癥者；中途退出GS+CCS微創(chuàng)手術(shù)治療研究過程者。

1.2 方法

一組患者接受LC+EST手術(shù)治療方法：①術(shù)前常規(guī)檢查，確定GS+CCS患者凝血功能、心率、肺功能等指標(biāo)是否符合手術(shù)要求；②要求GS+CCS患者在術(shù)前6 h停止進(jìn)食進(jìn)水；③麻醉用藥；④在十二指腸第二段插入十二指鏡；⑤將內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn)后拉直鏡身；⑥為GS+CCS患者實(shí)施膽管造影，獲取膽管內(nèi)部及其周邊組織結(jié)構(gòu)，明確膽結(jié)石情況；⑦為患者實(shí)施EST手術(shù)，將乳頭括約肌切開，手術(shù)方向?yàn)槭稽c(diǎn)到十二點(diǎn)之間，切口長(zhǎng)度為13 mm（±2 cm）；⑧為GS+CCS患者取石，取石工具為球囊、網(wǎng)籃；⑨取石過程中如果沒有一次取盡，則可以擇期進(jìn)行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)；⑩取石成功者在術(shù)后1周進(jìn)行LC手術(shù)。

二組患者接受LC+LCBDE手術(shù)治療方法：先實(shí)施預(yù)防性感染治療；取患者仰臥位，將其腰部墊起；全麻手術(shù)方案；為GS+CCS患者建立氣腹，腹部?jī)?nèi)壓13 mmHg（±2 mmHg）；手術(shù)路徑構(gòu)建過程中采用四孔法操作；在操作過程中需要注意劍突下小孔位置要位于偏右的2.5 cm處；在解剖分離過程中先從Calot開始操作，將膽囊動(dòng)脈分開、夾閉，剪斷兩處夾閉之間的位置，將膽囊管解剖分離，掌握膽囊組織結(jié)構(gòu)情況，將膽囊管夾閉但不切斷；從膽囊床中將膽囊分離開來；牽拉膽囊，并將其從右上方提起；分離膽總管，抽出膽汁，明確位置；插入Endoknife；從膽總管十二指腸上段前壁開展手術(shù)，手術(shù)切口為1.2 cm（±0.2 cm）；手術(shù)操作過程中可以根據(jù)手術(shù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)切口；用生理鹽水沖洗相關(guān)組織，將切口周圍的碎石去除；同時(shí)使用取石鉗取出結(jié)石；放入纖維膽道鏡，探查其他組織位置是否有殘存結(jié)石；針對(duì)較大的結(jié)石，可以使用碎石設(shè)備將其碎石，并開始取石，取石工具為球囊、網(wǎng)籃；根據(jù)患處需求，選擇大小合適的T管，并將T管放入到膽總管內(nèi)（切開位置），采用8字法進(jìn)行縫合；將T管從右下肋引出，從中線處切口，并將其固定；手術(shù)人員將生理鹽水從T管內(nèi)注射；將膽囊常規(guī)切除；將腹腔引流管置入其內(nèi)；從GS+CCS患者上腹將其引流管引出。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)成功情況（總體成功與一次成功）。總體成功：中轉(zhuǎn)其他手術(shù)后整體成功；一次成功：首次操作成功。②一次結(jié)石清除率。一次結(jié)石清除率；多次結(jié)石清除率。③并發(fā)癥發(fā)生數(shù)據(jù)：術(shù)后膽管炎、膽漏、術(shù)后胰腺炎。④住院數(shù)據(jù)：住院時(shí)間、疼痛指數(shù)。⑤生活質(zhì)量：生理功能（PE）、生理職能（RP）、身體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）、活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）。由此次GS+CCS患者微創(chuàng)手術(shù)治療研究人員使用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（SF-36）對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)（出院前）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)成功情況比較

手術(shù)后，二組GS+CCS患者手術(shù)成功率情況高于一組GS+CCS患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)成功情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者一次結(jié)石清除率比較

手術(shù)后，二組GS+CCS患者一次結(jié)石清除率高于一組GS+CCS患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者一次結(jié)石清除率比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

手術(shù)后，二組GS+CCS患者并發(fā)癥發(fā)生率低于一組GS+CCS患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者住院指標(biāo)比較

手術(shù)后，二組GS+CCS患者，住院時(shí)間與疼痛指數(shù)，低于一組GS+CCS患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者住院指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者住院指標(biāo)比較（±s）

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2.5 兩組患者生活質(zhì)量比較

手術(shù)后，二組GS+CCS患者生活質(zhì)量高于一組GS+CCS患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較[（±s）,分]

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較[（±s）,分]

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3 討論

隨著醫(yī)學(xué)科研技術(shù)水平不斷提升，外科手術(shù)也逐漸朝向精密化、微創(chuàng)化發(fā)展，逐漸形成了微創(chuàng)特色，被廣泛應(yīng)用于不同疾病手術(shù)中[5]。早期GS+CCS手術(shù)治療通過將膽囊切除與膽管切開取出結(jié)石，并聯(lián)合使用T管引流術(shù)，也是GS+CCS手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但該手術(shù)方式也有明顯的缺陷，開腹過程中會(huì)對(duì)GS+CCS患者造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，并且對(duì)膽囊及其周邊組織影響較大，影響膽囊功能[6]。

LC手術(shù)模式是利用腹腔鏡開展手術(shù)模式，將腹腔鏡置入到手術(shù)位置處，獲得內(nèi)部手術(shù)視野，手術(shù)切口更小，對(duì)內(nèi)部組織創(chuàng)傷也更小。LC+EST是應(yīng)用于GS+CCS患者手術(shù)中最為成功的手術(shù)模式之一，對(duì)膽總管結(jié)石效果較好。GS+CCS微創(chuàng)手術(shù)治療過程中LCBDE能將腹腔鏡應(yīng)用于膽總管探查中，能進(jìn)入普通膽道鏡中無法進(jìn)入的位置（膽總管內(nèi)鏡＜6 mm），獲得更清晰的手術(shù)視野[7-8]。LC+EST手術(shù)術(shù)式是應(yīng)用于GS+CCS患者微創(chuàng)手術(shù)的早期術(shù)式之一，也是二期治療方案，臨床應(yīng)用效果相對(duì)比較顯著，相較于傳統(tǒng)開腹式優(yōu)勢(shì)十分明顯，但在應(yīng)用過程中也有明顯的缺陷[19-11]。LC+EST手術(shù)開展過程中需要對(duì)GS+CCS患者多次實(shí)施麻醉手術(shù)，增加了麻醉操作風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。部分患者在LC+EST手術(shù)開展過程中結(jié)石清除效果并不理想，還需要多次入院接受相關(guān)治療，增加GS+CCS患者治療期間的費(fèi)用[14-15]。另外在手術(shù)操作過程中，容易破壞括約肌功能，如果發(fā)現(xiàn)殘石等問題，手術(shù)操作人員面臨著是否進(jìn)行手術(shù)中轉(zhuǎn)問題。因此GS+CCS患者在接受LC+EST手術(shù)術(shù)式過程中手術(shù)效果受到一定限制，如果取石失敗需要再次進(jìn)行相關(guān)操作，增加了手術(shù)期間的并發(fā)癥，也會(huì)延長(zhǎng)其住院時(shí)間[16-17]。

LC+LCBDE是相比于LC+EST更加安全可靠的微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式，其主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在減少膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生，并且屬于一期手術(shù)。由該文結(jié)果可知，二組患者手術(shù)總體成功率為98.75%、一次成功率為93.75%、一次結(jié)石清除率為90.00%，均高于一組（P＜0.05），與章金霞等[18]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，患者給予LC+LCBDE治療后，手術(shù)成功率為95.00%、一次成功率95.12%，優(yōu)于其他治療方式的結(jié)果相近，說明LC+LCBDE手術(shù)開展的安全性與可靠性，從而顯著提升了GS+CCS患者生活質(zhì)量，縮短了其住院時(shí)間。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)是治療GS+CCS患者的有效手術(shù)方式，其中LC+LCBDE微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用后效果要?jiǎng)儆贚C+EST微創(chuàng)手術(shù)方式，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。