輸尿管軟鏡在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用效果及SDS指數(shù)分析

何靈生

東莞市鳳崗醫(yī)院外一科，廣東東莞 523690

腎結(jié)石是臨床上常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石。臨床上常采用開(kāi)放式手術(shù)，但其臨床特點(diǎn)為創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者的身體健康。隨著人類(lèi)生活方式的改變，腎結(jié)石的發(fā)病率逐年升高。有關(guān)研究表明，我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)生率高達(dá)5%，且腎結(jié)石的發(fā)生率較高。隨著科技的進(jìn)步，輸尿管軟鏡使得腎結(jié)石的治療成為一種“無(wú)創(chuàng)性”的方法。輸尿管軟鏡在泌尿外科中的廣泛應(yīng)用，為腎結(jié)石的治療提供了新的手段。泌尿科醫(yī)生對(duì)此技術(shù)非常青睞，傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)逐漸被拋棄。泌尿系統(tǒng)結(jié)石是當(dāng)今尿路外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，全世界大約有5%的人患有腎結(jié)石，伴隨著內(nèi)鏡技術(shù)研究的不斷深入，儀器設(shè)備的不斷改進(jìn)，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的臨床治療也發(fā)生了很大的變化，腔內(nèi)鏡術(shù)已取代傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)，已被臨床證實(shí)有效、微創(chuàng)和安全，將其應(yīng)用于未來(lái)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，必將有很好的前景[1]。該研究納入該院2020年1—12月60例腎結(jié)石患者，根據(jù)手術(shù)方式差異回顧性分析和分組，傳統(tǒng)手術(shù)組30例采取傳統(tǒng)切開(kāi)取石手術(shù)，輸尿管軟鏡組30例則實(shí)施輸尿管軟鏡手術(shù)，分析了輸尿管軟鏡在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用效果及SDS指數(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的腎結(jié)石患者60例為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同分組。輸尿管軟鏡組（30例）：女11例，男19例；年齡36～72歲，平均（53.56±6.67）歲；結(jié)石直徑1.0～3.0 cm，平均 （1.78±0.52）cm；BMI指數(shù)18.5～30.1 kg/㎡，平均（24.13±3.21）kg/㎡。傳統(tǒng)手術(shù)組（30例）：女12例，男18例；年齡24～72歲，平均（53.26±6.91）歲；結(jié)石直徑1.1～3.0 cm，平均（1.75±0.54）cm；BMI指數(shù)18.2～30.1 kg/㎡，平均（24.12±3.42）kg/㎡。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：需要經(jīng)臨床各種檢查才能確定納入病例的患者；選擇沒(méi)有手術(shù)禁忌證的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能異常、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾?。缓喜?yán)重腎積水；合并嚴(yán)重泌尿系感染、輸尿管?chē)?yán)重狹窄、輸尿管畸形；合并既往同側(cè)輸尿管手術(shù)病史；合并高血壓、糖尿病等不能糾正的疾病。

1.3 方法

1.3.1 傳統(tǒng)手術(shù)組 采用傳統(tǒng)切開(kāi)取石術(shù)，具體操作為：患者側(cè)臥位，使結(jié)石位置向上，進(jìn)行全身麻醉。術(shù)中選擇患者肋骨下緣2 cm處，將腰背筋膜分開(kāi)，用指擴(kuò)腔，再按部位插入穿刺套，將結(jié)石取出。在引流管內(nèi)插入引流，最后縫合手術(shù)切口，采取抗感染措施。

1.3.2 輸尿管軟鏡組 術(shù)前常規(guī)檢查，明確結(jié)石的大小、位置，了解輸尿管解剖結(jié)構(gòu)，評(píng)價(jià)療效。病菌感染患者應(yīng)提前使用抗生素預(yù)防。全麻后膀胱切開(kāi)取石，健側(cè)抬高，使患者下肢外展，盡可能使鏡體與輸尿管呈一字線，以減輕輸尿管扭曲、狹窄所造成的創(chuàng)傷。將導(dǎo)絲插入輸尿管后，退出膀胱鏡，將輸尿管軟鏡置于導(dǎo)絲上，再插入輸尿管。液力沖開(kāi)輸尿管開(kāi)口后，用單手將軟鏡推入輸尿管。使用另一個(gè)操縱桿調(diào)節(jié)操縱桿，使導(dǎo)絲逐漸向前移動(dòng)。觀測(cè)結(jié)石的位置，瞄準(zhǔn)結(jié)石，給予鈥激光碎石。這個(gè)過(guò)程從15 W開(kāi)始，然后逐漸增加功率。最高功率不能超過(guò)30 W，以保證碎石達(dá)到1～2 mm。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組結(jié)石清除率。②對(duì)比兩組圍術(shù)期（術(shù)中出血量、患者的SDS指數(shù)、住院天數(shù)）基本情況。③兩組術(shù)后并發(fā)癥（血尿、感染）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

輸尿管軟鏡組住院天數(shù)（6.12±1.12）d短于傳統(tǒng)手術(shù)組，術(shù)中出血量（23.12±2.94）mL、患者的SDS指數(shù)（43.63±2.21）分較傳統(tǒng)手術(shù)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

?

2.2 兩組患者結(jié)石清除率比較

結(jié)石清除率方面，輸尿管軟鏡組96.67%高于傳統(tǒng)手術(shù)組70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者結(jié)石清除率比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

輸尿管軟鏡組及傳統(tǒng)手術(shù)組均無(wú)術(shù)后大出血，但傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后有4例感染，3例血尿，發(fā)生率高于輸尿管軟鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.822,P=0.016）。

3 討論

腎結(jié)石是泌尿系疾病的一種，在臨床實(shí)踐中，發(fā)病率較高，多發(fā)生于中青年男性。大部分腎結(jié)石患者會(huì)有一定程度的腰腹絞痛，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、怕冷等不良現(xiàn)象。多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)無(wú)法忍受的腰痛、血尿等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致腎衰竭，如不及時(shí)治療可危及生命。導(dǎo)致腎結(jié)石的因素很多，主要有感染、不良用藥、遺傳、環(huán)境和代謝異常等，腎結(jié)石患者應(yīng)及早診治。

當(dāng)前治療腎結(jié)石主要有常規(guī)藥物治療、體外碎石、腹腔鏡下經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡下碎石等。其中，傳統(tǒng)藥物及體外碎石對(duì)腎結(jié)石的清除效果不明顯，開(kāi)腹手術(shù)不但易發(fā)生并發(fā)癥，而且復(fù)發(fā)率高，并非最理想的方法。輸尿管軟鏡碎石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、安全可靠、碎石效果好、術(shù)后并發(fā)癥少，深受患者及主治醫(yī)師的歡迎。輸尿管軟鏡可有效地提高患者的碎石率，而鈥激光對(duì)腎組織的作用較小，這是其他手術(shù)所沒(méi)有的優(yōu)點(diǎn)[2]。輸尿管軟鏡的優(yōu)點(diǎn)是可推廣應(yīng)用于腎結(jié)石的手術(shù)治療。利用輸尿管軟鏡材料的優(yōu)點(diǎn)，可在輸尿管彎曲的位置上建立暢通的反通道，可重復(fù)插入、快速、無(wú)損傷性，不引起輸尿管缺血。使用鈥激光對(duì)結(jié)石進(jìn)行粉碎，以長(zhǎng)時(shí)間將結(jié)石軟組織氣化，然后再將其粉碎為特征。但是水壓沖洗時(shí)不宜過(guò)快，因?yàn)榻Y(jié)石可能會(huì)沖入腎盂，所以要嚴(yán)格操作，考慮意外情況，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷等。手術(shù)功率以15 W為起點(diǎn)，考慮結(jié)石的不同組成成分，以及避免突如其來(lái)的手術(shù)傷害所需要的功率。輸尿管軟鏡最早出現(xiàn)于20世紀(jì)60年代，用8 F和9 F軟鏡對(duì)腎臟和輸尿管進(jìn)行觀察。但當(dāng)時(shí)的技術(shù)水平有限，輸尿管軟鏡沒(méi)有工作通道，沖洗效果不佳，手術(shù)視野差，在碎石治療中的應(yīng)用尚待開(kāi)發(fā)。隨著科技的發(fā)展，輸尿管軟鏡在技術(shù)、光學(xué)、視野等方面均有重大突破，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的不足。現(xiàn)在輸尿管技術(shù)已經(jīng)在外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，為無(wú)創(chuàng)取石術(shù)提供了可能，是治療腎結(jié)石的首選方法[3-4]。

目前，輸尿管軟鏡技術(shù)在腎結(jié)石的臨床診斷和治療中不斷發(fā)展和成熟，應(yīng)用越來(lái)越廣泛。輸尿管軟鏡主要用于有下列癥狀的患者：①體外沖擊波碎石術(shù)難以定位腎結(jié)石，X線片陰性；②術(shù)后腎盞結(jié)石殘留；③體外沖擊波碎石治療后臨床療效不佳；④有硬結(jié)石患者不適合體外沖擊波碎石治療；⑤極端肥胖癥、嚴(yán)重的脊柱畸形和難以建立經(jīng)皮腎鏡下碎石通路；⑥腎盞憩室結(jié)石合并腎盞頸狹窄[5-6]。

雖然體外沖擊波碎石可應(yīng)用于絕大多數(shù)腎結(jié)石患者，但其結(jié)石的形成部位、組成和大小對(duì)臨床碎石療效影響較大。腎鏡碎石是治療腎結(jié)石的有效方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。體外沖擊波碎石或經(jīng)皮腎鏡手術(shù)對(duì)某些特殊患者，如肥胖、出血、姿勢(shì)畸形、腎盞憩室結(jié)石等，療效并不理想，但輸尿管軟鏡手術(shù)在治療這類(lèi)患者方面顯示出不可替代的優(yōu)勢(shì)[7-8]。

輸尿管軟鏡碎石的注意事項(xiàng)有：①由安全導(dǎo)絲協(xié)助插入輸尿管鞘，再由軟性輸尿管鞘向上插入腎盂和輸尿管，可防止鏡體骨折或輸尿管損傷后出血。經(jīng)輸尿管軟鏡擴(kuò)張輸尿管后，不使用輸尿管鞘，將輸尿管軟鏡直接放置于腎盂內(nèi)，在安全導(dǎo)絲的幫助和引導(dǎo)下尋找結(jié)石，然后將200 nm光纖插入患者體內(nèi)碎石。雖然這種方法可以節(jié)省手術(shù)費(fèi)用，但也會(huì)降低腎盂和腎盞中軟鏡體的活性，最終影響碎石成功率，容易造成鏡面損傷[9-12]。②輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石，與其他結(jié)石一樣，具有一定的局限性，如結(jié)石直徑＞2 cm，手術(shù)時(shí)間會(huì)較長(zhǎng)，增加腎損傷和感染的發(fā)生率。輸尿管軟鏡由于受光纖、取石籃和鏡體自身活動(dòng)范圍的限制，可能找不到結(jié)石，導(dǎo)致碎石失敗。③此外，鈥激光光纖的選擇、合理的功率設(shè)計(jì)以及碎石相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用都會(huì)影響到治療腎結(jié)石的成功率[13-15]。

該研究顯示，輸尿管軟鏡組住院天數(shù)短于傳統(tǒng)手術(shù)組，術(shù)中出血量、患者的SDS指數(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)組低（P＜0.05）。結(jié)石清除率方面，輸尿管軟鏡組高于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05）。輸尿管軟鏡組及傳統(tǒng)手術(shù)組均無(wú)術(shù)后大出血（0.00%），但是傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后有4例感染，3例血尿，發(fā)生率（23.33%）高于輸尿管軟鏡組（P＜0.05）。朱建平[16]的研究也顯示，輸尿管軟鏡相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)效果確切，其并發(fā)癥2.00%低于對(duì)照組的18.00%，和該次研究結(jié)果相似。 隨著儀器和內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，目前臨床對(duì)尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療已經(jīng)達(dá)到了一定的水平[17]。輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石，因其療效高、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、適應(yīng)證廣泛、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到醫(yī)院和患者的肯定和重視[18-20]。

綜上所述，輸尿管軟鏡手術(shù)治療腎結(jié)石的臨床預(yù)后優(yōu)于單純的傳統(tǒng)切開(kāi)取石手術(shù)，可更好清除結(jié)石，且術(shù)中出血少，可縮短住院時(shí)間，且可減少并發(fā)癥的發(fā)生。隨著其技術(shù)的不斷完善和深入發(fā)展，其臨床應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)將會(huì)不斷體現(xiàn)，具有良好的發(fā)展前景。