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    兩種濃度亞甲藍(lán)注射液治療老年人肛瘺切除術(shù)后疼痛的臨床結(jié)局比較

    2022-01-07 00:54:28徐慧巖葉宇飛
    關(guān)鍵詞:亞甲藍(lán)肛瘺肛門

    秦 蕾,劉 莉,張 晶,韓 寶,徐慧巖,葉宇飛,曹 科

    解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 中醫(yī)肛腸科,北京 100853

    肛瘺是一種常見的肛腸科疾病,20 ~ 45歲為 肛瘺發(fā)病的高峰年齡[1]。50歲以上男性由于睪酮水平降低,肛腺發(fā)生萎縮和功能退化,肛瘺的發(fā)病率較中青年大大降低[2]。受解剖位置、肛門生理學(xué)特征、手術(shù)方式、麻醉及鎮(zhèn)痛方式等因素的影響,肛瘺術(shù)后疼痛尤為劇烈,對(duì)患者術(shù)后的創(chuàng)面愈合和身心健康造成嚴(yán)重影響[3]。老年人臟腑器官功能降低,對(duì)創(chuàng)傷及疼痛的耐受能力下降,術(shù)后疼痛對(duì)老年患者血壓、心率、呼吸影響突出,嚴(yán)重時(shí)還可引發(fā)老年人認(rèn)知功能障礙[4]。本研究納入80例老年低位肛瘺患者,術(shù)后分別予0.1%亞甲藍(lán)注射液和0.05%亞甲藍(lán)注射液進(jìn)行創(chuàng)面封閉注射,對(duì)兩種濃度亞甲藍(lán)的鎮(zhèn)痛效果及影響進(jìn)行分析對(duì)比,為臨床老年肛瘺患者術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考。

    對(duì)象與方法

    1 研究對(duì)象 選取2012年3月- 2020年12月就診解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)肛腸科老年肛瘺患者80例為研究對(duì)象。納入患者按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組,0.1%亞甲藍(lán)注射液組40例,0.05%亞甲藍(lán)注射液組40例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合低位肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];2)肛瘺外口距肛緣 ≤ 3 cm;3)年齡 ≥ 60歲;4)同意參與本次研究,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1)繼發(fā)于非特異性炎性腸病、肛管直腸癌的肛瘺和結(jié)核性肛瘺;2)合并嚴(yán)重糖尿病、心腦血管疾病和嚴(yán)重肝、腎損傷;3)對(duì)亞甲藍(lán)、羅哌卡因過敏;4)精神疾病或不能配 合者;5)不能按要求完成診療和隨訪者。

    2 治療方法 兩組均采用肛瘺切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)清潔灌腸2次,患者取側(cè)臥體位,常規(guī)消毒術(shù)野,采用腰俞穴麻醉或局部麻醉。待麻醉滿意后將探針于外口探入,通過瘺管,從內(nèi)口引出,沿探針切開肛周皮膚、皮下組織,完整切除瘺管,創(chuàng)面開放引流。將1%亞甲藍(lán)注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H3202024827,濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司)2 mL、0.75%鹽酸羅哌卡因注射液(進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100103,阿斯利康)10 mL、0.9%氯化鈉注射液8 mL配制成濃度為0.1%的亞甲藍(lán)混合液,1%亞甲藍(lán)注射液1 mL、0.75%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL、0.9%氯化鈉注射液9 mL配制成濃度為0.05%的亞甲藍(lán)混合液,分別予兩組患者行手術(shù)創(chuàng)面封閉注射。術(shù)后常規(guī)予抗感染治療,每日換 藥觀察創(chuàng)面愈合情況。

    3 觀察指標(biāo)及隨訪 1)疼痛評(píng)分:采用數(shù)字評(píng)定量表法(number rating scale,NRS)記錄患者術(shù)后1 d、3 d、7 d的疼痛程度[6]。0~10分代表疼痛從無痛到最痛,分值越高表示患者的疼痛程度越重。2)術(shù)后肛門墜脹、創(chuàng)緣水腫:參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[7]。3)術(shù)后尿潴留情況:術(shù)后排尿正常,記0分;排尿不暢,但不需導(dǎo)尿,記2分;排尿困難,需要導(dǎo)尿,記4分[8]。4)術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間。5)肛門功能評(píng)價(jià):采用肛門失禁Wexner評(píng)分表評(píng)定術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月肛門功能[9]。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括肛門失禁類型(固體、液體、氣體)、是否需要衛(wèi)生墊及生活方式是否改變5項(xiàng)內(nèi)容,總分20分,評(píng)分越低表明肛門功能越好。6)其他不良反應(yīng):如惡心嘔吐、頭暈、心慌等。7)隨訪:所有患者術(shù)后至少隨訪3個(gè)月,分別于術(shù)后1 d、3 d、7 d、1個(gè)月、3 個(gè)月進(jìn)行電話隨訪或門診隨訪。

    4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布以中位數(shù)Md(IQR)表示,組間比較采用秩檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以 xˉ± s表示,組間比較采用t檢驗(yàn)或t'檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示,比較采用χ2檢驗(yàn),當(dāng)理論頻數(shù) < 5時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn)。檢驗(yàn) 水準(zhǔn)為雙側(cè)P< 0.05。

    結(jié) 果

    1 兩組基線資料比較 0.1%亞甲藍(lán)注射液組男性36例,女性4例;年齡60 ~ 91(66.08 ± 6.67)歲;病程1 ~ 96個(gè)月。0.05%亞甲藍(lán)注射液組男性36例,女性4例;年齡60 ~ 80(65.50 ± 4.22)歲;病程1 ~ 240個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、病程 等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

    表1 兩組基線比較Tab. 1 Comparison of baseline data between the two groups

    2 兩 組 術(shù) 后Wexner評(píng) 分 比 較 術(shù) 后1個(gè)月0.1%亞甲藍(lán)注射液組肛門功能正常4例,肛門功能降低36例,肛門完全失禁0例,Wexner評(píng)分0~11分;0.05%亞甲藍(lán)注射液組肛門功能正常5例,肛門功能降低35例,肛門完全失禁0例,Wexner評(píng)分0~7分。0.05%亞甲藍(lán)注射液組Wexner評(píng)分低于0.1%亞甲藍(lán)注射液組(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月0.1%亞甲藍(lán)注射液組肛門功能正常31例,肛門功能降低9例,肛門完全失禁0例,Wexner評(píng)分0 ~ 2分;0.05%亞甲藍(lán)注射液組肛門功能正常33例,肛門功能降低7例,肛門完全失禁0例,Wexner評(píng)分0 ~ 2分,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。提示0.05%濃度亞甲藍(lán)注射液術(shù)后1個(gè)月對(duì)肛門功能的影響較0.1%濃度亞甲藍(lán)注射液小,兩者術(shù)后3個(gè)月影響無統(tǒng)計(jì)學(xué) 差異。見表2。

    表2 兩組術(shù)后Wexner評(píng)分比較[Md(IQR)]Tab. 2 Comparison of Wexner scores between the two groups (Md[IQR])

    3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛、創(chuàng)緣水腫、肛門墜脹、尿潴留、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d的NRS、肛門墜脹、傷口創(chuàng)緣水腫評(píng)分和創(chuàng)面愈合時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。0.1%亞甲藍(lán)注射液組術(shù)后排尿正常23例,排尿不暢17例,需要導(dǎo)尿0例;0.05%亞甲藍(lán)注射液組術(shù)后排尿正常20例,排尿不暢20例,需要導(dǎo)尿0例。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。提示兩種濃度亞甲藍(lán)鎮(zhèn)痛效果相當(dāng),創(chuàng)緣水腫、肛門墜脹 、尿潴留、創(chuàng)面愈合時(shí)間亦相當(dāng)。見表3。

    表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛、創(chuàng)緣水腫、肛門墜脹、尿潴留、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較Tab. 3 Comparison of the score of NRS, anal bulge,wound-edge edema, uroschesis, wound healing time between the two groups

    4 其他不良反應(yīng) 0.1%亞甲藍(lán)注射液組術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)5例(3例惡心嘔吐,1例頭暈,1例心慌),發(fā)生率12.50%;0.05%亞甲藍(lán)注射液組患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)3例(2例惡心嘔吐,1例出現(xiàn)頭暈),發(fā)生率7.50%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表4。

    表4 兩組術(shù)后其他不良反應(yīng)比較Tab. 4 Comparison of adverse reactions between the two groups

    討 論

    手術(shù)是治療肛瘺的最有效方法。肛門部位的神經(jīng)豐富,痛覺敏銳,手術(shù)操作損傷肛門局部組織,釋放致痛物質(zhì),引發(fā)疼痛。疼痛刺激或內(nèi)、外括約肌損傷會(huì)導(dǎo)致括約肌痙攣,進(jìn)一步加劇疼痛,從而形成損傷→疼痛→括約肌痙攣→疼痛的惡性循環(huán)[10]。疼痛作為肛瘺術(shù)后的常見并發(fā)癥,直接影響患者的

    生命質(zhì)量,對(duì)老年人群的影響更甚[11-12]。老年人常合并多種疾病,存在多重用藥問題,且多臟器功能退化,藥物代謝與年輕人不同,因此老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛既需要考慮鎮(zhèn)痛的有效性,又要考慮用藥的安全性。

    亞甲藍(lán)能夠阻滯疼痛傳導(dǎo),近年來被應(yīng)用于多種疼痛疾病的治療,具有良好的長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛作用,其鎮(zhèn)痛時(shí)間可持續(xù)10 d余[13]。亞甲藍(lán)皮下注射后起效時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4 ~ 6 h,潛伏期注射部位會(huì)產(chǎn)生灼痛感,故需與羅哌卡因、利多卡因、丁哌卡因等中長(zhǎng)效局麻藥聯(lián)合使用[14-16]。臨床研究報(bào)道,亞甲藍(lán)鎮(zhèn)痛效果與濃度相關(guān),但高濃度亞甲藍(lán)皮下注射后可出現(xiàn)局部組織壞死、肛門失禁。有臨床研究推薦亞甲藍(lán)皮下注射濃度為0.025% ~0.33%,亦有建議濃度不應(yīng)超過0.2%[17]。

    為減輕術(shù)后疼痛,我科對(duì)肛腸術(shù)后患者采用亞甲藍(lán)注射液進(jìn)行封閉鎮(zhèn)痛。前期研究結(jié)果顯示,0.1%亞甲藍(lán)注射液和0.05%亞甲藍(lán)注射液對(duì)18 ~ 70歲肛腸術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果均較好,且無明顯不良反應(yīng)[18]。老年人盆底肌功能下降,肛瘺手術(shù)損傷部分肛門括約肌功能,而關(guān)于亞甲藍(lán)注射液對(duì)于老年術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及肛門功能影響的臨床報(bào)道較少,對(duì)于老年人術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)注度不夠。因此本研究以老年肛瘺手術(shù)患者為研究對(duì)象,術(shù)后分別予以0.1%亞甲藍(lán)注射液和0.05%亞甲藍(lán)注射液進(jìn)行皮下注射封閉鎮(zhèn)痛,觀察兩組術(shù)后效果。結(jié)果顯示術(shù)后1個(gè)月肛門失禁Wexner評(píng)分0.05%亞甲藍(lán)注射液組低于0.1%亞甲藍(lán)注射液組(P< 0.05);術(shù)后3個(gè)月兩組Wexner評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05)。在疼痛、肛門墜脹、創(chuàng)緣水腫及術(shù)后尿潴留、創(chuàng)面愈合時(shí)間方面兩組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05)。表明0.05%亞甲藍(lán)注射液較0.1%亞甲藍(lán)注射液更適合老年患者。0.1%亞甲藍(lán)注射液組不良反應(yīng)發(fā)生率12.50%,表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭暈、心慌;0.05%亞甲藍(lán)注射液組不良反應(yīng)發(fā)生率7.50%,表現(xiàn)為頭暈、心慌。不良反應(yīng)的發(fā)生考慮與亞甲藍(lán)注射速度過快及誤入血管有關(guān)[19]。

    綜上所述,老年人肛瘺切除術(shù)后應(yīng)用0.05%亞甲藍(lán)注射液封閉創(chuàng)面鎮(zhèn)痛效果與0.1%亞甲藍(lán)注射液相當(dāng),但0.05%亞甲藍(lán)注射液對(duì)老年人術(shù)后肛門功能的影響小,術(shù)后肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)低。在有效鎮(zhèn)痛的同時(shí),老年人肛瘺切除術(shù)后應(yīng)用0.05%亞甲藍(lán)注射液安全性更高,并發(fā)癥程度輕,值得臨床推廣。但本研究存在亞甲藍(lán)注射液濃度細(xì)分不夠、樣本數(shù)量有限、隨訪時(shí)間較短等不足。亞甲藍(lán)注射液對(duì)老年肛瘺患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及肛門功能的影響還有待更深入的研究。

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