Er:YAG激光聯(lián)合Nd:YAG激光輔助老年根管一次療法的初步探討

劉 學(xué)，蔡興偉，鄭 穎火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心 口腔科，北京 00088；解放軍醫(yī)學(xué)院，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔科，口腔醫(yī)學(xué)研究所，北京 00853

根管治療術(shù)是治療牙髓病、根尖周病最常用、最有效的方法。徹底消除感染源，進(jìn)行嚴(yán)密的根管充填，是根管治療成功的關(guān)鍵[1]。然而感染細(xì)菌多樣、根管系統(tǒng)復(fù)雜、操作不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е聼o法達(dá)到徹底殺菌的效果，且治療后很多患者會出現(xiàn)不同程度的術(shù)后反應(yīng)，甚至治療失敗。近年來激光在口腔領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛。激光作用于組織后可快速有效殺菌，應(yīng)用激光進(jìn)行根管消毒越來越受到重視[2]。本研究以160例牙髓病及根尖周病老年患者為研究對象，探討根管治療術(shù)一次法過程中應(yīng)用激光的臨床療效。

對象與方法

1 研究對象 選取2017年1月- 2018年1月于火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心口腔科就診的老年患者172例(患牙172顆)為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡60 ~ 80歲；2)齲病、過度磨損等導(dǎo)致的慢性牙髓病或慢性根尖周??；3)無全身系統(tǒng)性疾??；4)牙體經(jīng)評估后有保留價(jià)值；5)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)患牙有根尖急性感染，有明顯叩痛等癥狀；2)患有中度以上慢性牙周炎；3)根管影像不清晰，判斷根管不通暢；4)根尖陰影范圍直徑＞6 mm；5)依從性差 ，無法按期復(fù)診。

2 材料與設(shè)備 Er:YAG/Nd:YAG雙波長激光治療儀(AT Fidelis，F(xiàn)otona)；高速手機(jī)(卡瓦)，低速手機(jī)(NSK)，機(jī)括馬達(dá)(NE 131，NSK，日本)，根管測量儀，橡皮障(科爾)，G鉆，拔髓針，C型先鋒銼(VDW)，不銹鋼K銼，ProTaperUniversal(美國登士柏公司)，根管長度測量尺(登士柏)，螺旋輸送器，沖洗針，攜熱器，熱牙膠回填器(BL，韓國)，根管加壓器，EDTA，0.9%氯化鈉注射液，5.25%次氯酸鈉溶液，根管充填糊劑AH Plus(登士柏 公司)，牙膠(登士柏公司)，樹脂(P60，3M)。

3 治療方法 按照隨機(jī)數(shù)表法將入選患者平均分為兩組，所有患者均采用根管一次治療法。根據(jù)患者病史、自覺癥狀及臨床檢查，術(shù)前行X線輔助檢查，明確診斷后，置橡皮障，患牙在阿替卡因腎上腺素注射液(必蘭)局麻下(慢性根尖周病患牙無需麻醉)開髓，揭凈髓室頂，去冠髓及根髓，疏通根管，建立根管通路，預(yù)敞根管上段，確定根管工作長度，ProTaper Universal進(jìn)行根管預(yù)備，每更換鎳鈦銼前均使用5.25%次氯酸鈉溶液沖洗。此步驟后，不同組進(jìn)行不同操作。1)激光組：根管預(yù)備完成后，根管內(nèi)用5.25%次氯酸鈉溶液沖洗，使用Er:YAG激光的Photon-Induced Photoacoustic Streaming (PIPS，激光引發(fā)光聲流)尖置于根管口處，參數(shù)：SSP模式，20 mJ，15 Hz，0.3 w，水0，氣0，進(jìn)行根管蕩洗，每個(gè)根管重復(fù)3 ~ 4次。后用0.9%氯化鈉注射液沖洗干凈，再次進(jìn)行同樣操作。之后干燥根管，將Nd:YAG激光工作光纖置于根管內(nèi)距離根尖1 mm處，以2 mm/s的速度螺旋式上升，每個(gè)根管可反復(fù)4 ~5次，約30 s。此操作使用直徑200 μm光纖，參數(shù)：MSP模式，1.5 w，15 Hz。根管預(yù)備完成后放入牙膠進(jìn)行術(shù)中拍片，判斷牙膠是否達(dá)到工作長度，對不符合標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行修整，達(dá)到恰填。隨后采用熱牙膠(OBTURATOR，Gutta Percha)垂直加壓技術(shù)進(jìn)行根管充填，樹脂修復(fù)。即刻進(jìn)行術(shù)后X線檢查查看根管充填情況，均恰填。2)常規(guī)組：根管預(yù)備完成后，根管內(nèi)用5.25%次氯酸鈉溶液沖洗，0.9%氯化鈉注射液沖洗干凈，干燥。放入牙膠進(jìn)行術(shù)中拍片，判斷牙膠是否達(dá)到工作長度，對不符合標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行修整，達(dá)到恰填。采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)進(jìn)行根管充填，樹脂修復(fù) 。術(shù)后X線檢查查看根管充填情況，均恰填。

4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1)術(shù)后疼痛評價(jià)：0級，自訴無疼痛不適；1級，輕微疼痛不適，不影響咬合；2級，中度疼痛，影響咬合；3級，重度疼痛，無法咬合。將0級劃分為術(shù)后無癥狀[1]。2)根管治療臨床療效評價(jià)：所有患者術(shù)后1年隨訪復(fù)查。痊愈：無自覺癥狀，臨床檢查無異常，功能良好，X線片顯示根尖周組織影像無異常；有效：無自覺癥狀，臨床檢查無異常，功能良好，X線片顯示根尖周透射區(qū)明顯減??；無效：有自覺癥狀，臨床檢查異常，功能不好，X線片顯示根尖周透射區(qū)不變或增大，或術(shù)前無根尖病變，術(shù)后出現(xiàn)根尖透射區(qū)。痊愈及有效計(jì)為成功[1,3]。手術(shù)當(dāng)天為患者發(fā)放疼痛量表，并進(jìn)行詳細(xì)解釋。術(shù)后1 d、3 d、7 d均采用電話隨訪的形式記錄患者術(shù)后反應(yīng)情況，電話隨訪由同一名醫(yī)生進(jìn)行。術(shù)后1年復(fù)診為電話預(yù)約后進(jìn)行面診，復(fù)查面診與臨床手術(shù)操作均由同一名醫(yī)生完成。影像檢查均由 同一名影像師完成。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料則采用 秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組基線情況比較 本試驗(yàn)流失12例(2例失訪，10例未按時(shí)復(fù)診)，故最終剩余有效病例160例。其中牙髓病101例，根尖周病59例，按照隨機(jī)數(shù)表法平均分為兩組。兩組患者年齡、性別、疾病分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見 表1。

表1 兩組基線資料比較Tab. 1 Comparison of basic information between the two groups

2 兩組術(shù)后疼痛程度比較 激光處理組術(shù)后1 d、3 d無疼痛反應(yīng)率明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組術(shù)后7 d反應(yīng)情況差異無 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組根管治療術(shù)后疼痛分級比較(n, %)Tab. 2 Comparison of pain after root canal treatment between the two groups (n, %)

3 兩組臨床療效比較 患者術(shù)后1年隨訪復(fù)查，通過詢問患者自覺癥狀(功能情況)，進(jìn)行一般口腔檢查，同時(shí)行X線檢查對比治療前后根尖X線片。結(jié)果顯示，根管治療術(shù)一次法過程中使用激光組與不使用激光組術(shù)后1年臨床治療成功率均較 高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組根管治療術(shù)后1年臨床療效比價(jià)(n, %)Tab. 3 Comparison of clinical efficacy at 1 year after root canal treatment between the two groups (n, %)

討 論

常規(guī)的根管治療術(shù)分次法具有療效穩(wěn)定、清除病灶相對徹底以及每次操作時(shí)間較短等優(yōu)點(diǎn)，但其就診次數(shù)較多，反復(fù)的操作過程給患者帶來更多痛苦。根管治療一次完成可減少患者的復(fù)診次數(shù)，既經(jīng)濟(jì)又省時(shí)省力，解決了多次復(fù)診的問題[4]。但其省去了中間的藥物消毒環(huán)節(jié)，術(shù)后反應(yīng)和成功率成為口腔醫(yī)生擔(dān)憂的問題。有研究表明根管治療造成術(shù)后局部疼痛有如下原因。1)細(xì)菌性因素：醫(yī)生進(jìn)行根管預(yù)備操作時(shí)可將細(xì)菌帶入，細(xì)菌進(jìn)入髓腔后易導(dǎo)致細(xì)菌混合感染，引發(fā)急性炎癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)局部疼痛；2)機(jī)械性因素：根管預(yù)備過程中，器械超過根尖孔或沖洗液壓力過強(qiáng)均可能導(dǎo)致感染碎屑進(jìn)入根尖周組織，引起疼痛；3)化學(xué)性因素：患者拔髓后，根尖部牙髓組織釋放出的多種介質(zhì)造成血管通透性增強(qiáng)，血液外滲，壓迫末梢神經(jīng)，壓力增高導(dǎo)致患者出現(xiàn)局部疼痛；4)藥物因素：診間封藥，可刺激根周組織引起藥物性根尖炎[5-6]。更有研究直接表明分次治療反復(fù)操作容易導(dǎo)致組織損傷，帶來程度更強(qiáng)的術(shù)后疼痛反應(yīng)[7]。有學(xué)者總結(jié)，預(yù)防或減輕術(shù)后疼痛的關(guān)鍵是規(guī)范操作、實(shí)現(xiàn)最大程度的根管內(nèi)感染清除、杜絕再感染[8-9]。根管系統(tǒng)的復(fù)雜性決定了根管消毒的必要性。根管預(yù)備完成后，根管內(nèi)的細(xì)菌、壞死牙髓組織和根管內(nèi)壁的感染物，大部分已被去除，但牙本質(zhì)小管深層和根管側(cè)枝等器械以及沖洗液到達(dá)不了的微細(xì)結(jié)構(gòu)內(nèi)還有殘余的細(xì)菌和毒素，隱藏在根管壁約1 000 μm深處[10]。

Er:YAG激光波長2 940 nm，活化介質(zhì)為鉺：釔鋁石榴石，吸收物質(zhì)為水和羥基磷灰石。激光根管蕩洗借助鉺激光產(chǎn)生光聲沖擊波，并在根管內(nèi)通過液體進(jìn)行傳播。一般使用0.9%氯化鈉注射液或5.25%次氯酸鈉溶液進(jìn)行介導(dǎo)。由于根管系統(tǒng)的限制，沖擊波充分帶動(dòng)溶液沖洗整個(gè)根管，包括側(cè)枝，選擇性帶走碎屑，留下干凈的側(cè)枝根管及無玷污層的牙本質(zhì)小管。鉺激光對根管也具有一定的殺菌作用。有研究表明鉺激光可以有效消滅根管內(nèi)的糞腸球菌，在根管壁表面及根管壁0 ~ 100 μm處殺菌率可達(dá)98%以上[11]。Liapis等[12]研究表明Er:YAG激光可以減輕初次根管治療患者的術(shù)后疼痛，并且在術(shù)后6 h時(shí)，其減輕疼痛的效果明顯優(yōu)于超聲蕩洗。

Nd:YAG激光波長1 064 nm，活化介質(zhì)為釹：釔鋁石榴石，1 064 nm Nd:YAG激光能量高選擇性地被含有血紅蛋白和黑色素樣口腔軟硬組織吸收，產(chǎn)生光熱效應(yīng)，具有最強(qiáng)的殺菌效果。在作用1 000 μm深處，釹激光可以有效殺滅糞腸球菌[13]，Demir等[14-15]報(bào)道，低強(qiáng)度Nd:YAG激光可明顯減輕患者疼痛，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為激光的光生物調(diào)節(jié)作用是一種光化學(xué)作用，即激光通過將能量傳遞給細(xì)胞內(nèi)的相關(guān)受體，刺激和影響細(xì)胞的呼吸作用，調(diào)節(jié)細(xì)胞的三磷酸腺苷產(chǎn)生，達(dá)到調(diào)節(jié)細(xì)胞功能的目的。低能量激光的光生物調(diào)節(jié)作用主要表現(xiàn)在促進(jìn)傷口愈合、消除水腫、抗炎及鎮(zhèn)痛方面[16]。故在根管治療中，使用Nd:YAG激光對根管進(jìn)行殺菌的同時(shí)可降低機(jī)械刺激造成的根尖區(qū)組織水腫，消除根尖區(qū)炎癥，達(dá)到鎮(zhèn)痛和降低術(shù)后反應(yīng)的作用。

本研究結(jié)果顯示，根管治療術(shù)一次法過程應(yīng)用激光組可明顯減輕術(shù)后反應(yīng)[17]，效果優(yōu)于常規(guī)治療組，與以往研究一致。兩組的1年成功率均較高，無明顯差異。根管治療失敗的因素有很多，根管治療過程中的并發(fā)癥如臺階、器械分離、穿孔等，都會直接影響其成功率[18]。本研究中激光組失敗2例，其中1例為牙齒劈裂導(dǎo)致最終拔除，另1例為牙周疾病。常規(guī)組中失敗1例，經(jīng)錐形束CT檢查發(fā)現(xiàn)遺漏根管，后進(jìn)行根管再治療。

根據(jù)我國牙髓病學(xué)會的建議，根管治療療效可以在治療后2年觀察隨訪明確。因此，本研究需要延長隨訪時(shí)間，進(jìn)行長期觀察，以更完善地評定遠(yuǎn)期治療效果。

綜上，老年患者行動(dòng)不便，根管治療術(shù)一次法過程中使用激光，可有效減少就診次數(shù)，減輕術(shù)后疼痛反應(yīng)，提高老年患者的就診體驗(yàn)。