肺腺癌患者表皮生長(zhǎng)因子受體突變狀態(tài)與組織病理亞型及CT特征的相關(guān)性研究

張連斌，申磊磊，王 波，馬克峰，任志鵬

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 胸外科，北京 100853

隨著體檢的普及和高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描(high resolution computed tomography, HRCT)的應(yīng)用，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule，GGN)檢出率逐年升高。GGN是指肺內(nèi)局灶性、結(jié)節(jié)狀、淡薄密度增高影的結(jié)節(jié)，內(nèi)部原有結(jié)構(gòu)如血管、氣道及小葉間隔仍可見(jiàn)。根據(jù)其內(nèi)部成分及密度的不同又分為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure GGN，pGGN)和部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed or part-solid GGN，mGGN)[1]。臨床工作中，GGN的病理表現(xiàn)不一而足，多數(shù)為早期肺腺癌，也可見(jiàn)局灶炎癥、水腫、肺泡出血及局限性纖維化等病變。大量研究表明，以GGN為特征的早期肺腺癌預(yù)后較好，但仍有一部分患者在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或第二原發(fā)肺癌，這類患者的治療選擇不多。近年來(lái)靶向藥物治療肺腺癌取得重大突破性進(jìn)展，表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)是眾多驅(qū)動(dòng)基因中研究最多、證據(jù)最充分、了解最透徹的一個(gè)分子靶點(diǎn)，其突變狀態(tài)尤為重要。NCCN指南亦推薦肺腺癌術(shù)后行包括EGFR在內(nèi)的常見(jiàn)基因檢測(cè)[2]。近年來(lái)以GGN為特征的肺腺癌EGFR基因突變與CT特征的相關(guān)性成為研究熱點(diǎn)[3-4]。但存在的普遍問(wèn)題是參數(shù)較少且無(wú)代表意義，結(jié)節(jié)實(shí)性成分比值(consolidation tumor ratio，CTR)是國(guó)外研究中應(yīng)用廣泛的一個(gè)參數(shù)[5]。因此，探討二者之間的相關(guān)性可為早期肺腺癌患者的EGFR突變狀態(tài)做參考。本研究回顧性分析94例肺腺癌患者的臨床資料，包括HRCT影像特征、組織病理學(xué)亞型和分子檢測(cè)結(jié)果，根據(jù)EGFR突變狀態(tài)分組，希望能給后續(xù)研究提供思路。

資料和方法

1 資料 選取2018年1月- 2019年12月在我中心胸外科單一手術(shù)組行手術(shù)切除的肺腺癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)前HRCT表現(xiàn)為GGN；2)術(shù)后病理類型為肺腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)實(shí)性結(jié)節(jié)；2)術(shù)后病理為良性病變、轉(zhuǎn)移癌及其他類型腫瘤。

2 手術(shù)方法 所有患者均接受胸腔鏡手術(shù)或常規(guī)開胸手術(shù)，術(shù)式包括亞肺葉切除(楔形切除/肺段切除)和肺葉切除術(shù)，淋巴結(jié)行區(qū)域性活檢或系統(tǒng)性清掃。術(shù)后無(wú)特殊處理。

3 分 析指 標(biāo) 1)術(shù)前 一 般情 況：包 括年 齡、性別、吸煙史、肺癌家族史、合并癥及術(shù)前腫瘤標(biāo)志物[癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)，細(xì)胞角蛋白片段19(cytokeratin-19 fragment，CYFRA21-1)]等。2)組織病理：包括浸潤(rùn)狀態(tài)[微浸 潤(rùn) 性 腺 癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)，浸潤(rùn)性腺癌(adenocarcinoma，ADC)]、組織亞型[貼壁為主型(lepidic predominant adenocarcinoma，LPA)，腺泡為主型(acinar predominant adenocarcinoma，APA)，乳頭為主型(papillary predominant adenocarcinoma，PPA)，微乳頭為主型(micropapillary predominant adenocarcinoma，MPA)，實(shí)體為主型(solid predominant adenocarcinoma，SPA)]及增值指數(shù)Ki-67等。免疫檢查點(diǎn)檢測(cè)狀態(tài)[程序性死亡因子配體1(programmed death-1，PD-1)，程序性死亡配體-1(programmed death-ligand 1，PD-L1)]。其中組織病理學(xué)結(jié)果根據(jù)2015年WHO肺腺癌分類進(jìn)行分析[6]。3)術(shù)前CT特征：采用層厚為1.5 mm的薄層CT評(píng)估肺部結(jié)節(jié)，重點(diǎn)關(guān)注以下特點(diǎn)：①結(jié)節(jié)大??；②CTR；③結(jié)節(jié)形狀(類圓形或不規(guī)則形)；④結(jié)節(jié)邊緣特點(diǎn)(光滑、毛刺、分葉)；⑤邊界特點(diǎn)(清楚、模糊)；⑥內(nèi)部特征(空泡、胸膜牽拉、血管集束征、支氣管充氣征)。4)分組并確定CTR截值：將EGFR熱點(diǎn)基因突變(18、19、20、21外顯子)定義為突變型，無(wú)EGFR突變定義為野生型，分析兩組CTR截值的受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve，ROC)下面積。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。觀測(cè)資料中的計(jì)量資料，均進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Md(IQR)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)(秩和檢驗(yàn))。計(jì)數(shù)資料用率和百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，以ROC曲線分析EGFR突變型與野生型在CTR方面的臨界值 、診斷敏感度、特異性。

結(jié) 果

1 EGFR突變組與EGFR野生型組肺腺癌患者的一般資料比較 EGFR野生型組年齡小于EGFR突變組[(58.61 ± 8.22)歲 vs (52.89 ± 10.45)歲，P=0.006]。但兩組性別、既往吸煙史、合并癥、肺癌家族史及術(shù)前腫瘤標(biāo)志物方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 EGFR突變組與EGFR野生型組肺腺癌患者的一般資料比較Tab. 1 Baseline characteristics in the mutation group and the wild-type group

2 兩組病理特征比較 EGFR突變組ADC的比例高于野生型組(91.0% vs 63.0%，P=0.001)，在以貼壁為主(LPA)的病理亞型中比例低于野生型組(38.8% vs 63.0%，P=0.033)，更易出現(xiàn)胸膜浸潤(rùn)(44.8% vs 18.5%，P=0.017)，且增殖指數(shù)Ki-67高于野生型組(P=0.001)。突變組中合并TP53突變占比高于野生型組(14.9% vs 0，P=0.030)。兩組患者在細(xì)胞分化程度、組織亞型(APA、PPA、MPA、SPA)、脈管癌栓、PD-1值及PD-L1值等方面均無(wú)統(tǒng) 計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 EGFR突變組與EGFR野生型組肺腺癌患者的病理特征比較(n, %)Tab. 2 Pathological outcomes in the mutation group and the wild-type group (n, %)

3 兩 組HRCT表 現(xiàn) 比 較 EGFR突 變 組 患者GGN直徑大于EGFR野生型組(P=0.011)。突變組患者中mGGN數(shù)量占比高于野生型組(P＜0.001)。突變組GGN的CTR值大于野生型組(P=0.003)。邊緣特征方面，野生型組中GGN形狀規(guī)則的比例更高(P=0.013)，但突變組的GGN分葉征、毛刺征、空泡征、血管集束征、支氣管充氣征比例均高于野生型組(P＜0.05)。兩組患者在GGN的多發(fā)/單發(fā)及胸膜牽拉征方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn) 表3。

表3 EGFR突變型和EGFR野生型肺腺癌患者的HRCT特征Tab. 3 HRCT findings in the mutation group and the wild-type group

4 ROC曲線分析 進(jìn)一步以CTR指標(biāo)進(jìn)行EGFR突變型和野生型的鑒別評(píng)估價(jià)值分析(ROC分析曲線見(jiàn)圖1)：以EGFR突變型組為陽(yáng)性樣本(n=67)，以野生型組為陰性樣本(n=27)，建立ROC鑒別評(píng)估模型。經(jīng)ROC分析知，CTR指標(biāo)具有較高的鑒別評(píng)估價(jià)值，ROC-AUC為0.708。以CTR值0.35為臨界值鑒別EGFR突變型與野生型，敏感度為7 1.6%，特異性為70.4%。

圖1 CTR值0.35鑒別EGFR突變型和野生型肺腺癌患者的ROC曲線Fig.1 ROC curve of CTR in the mutation group and the wild-type group

討 論

腺癌是肺癌中最常見(jiàn)的病理學(xué)類型，早期容易出現(xiàn)淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，即使根治性手術(shù)后病理分期為Ⅰ期的患者5年生存率也僅為75%～95%。EGFR基因突變狀態(tài)是肺腺癌重要的預(yù)后指標(biāo)，有研究提示晚期肺腺癌或肺腺癌復(fù)發(fā)患者血清CEA水平升高與EGFR突變率較高有相關(guān)性[7]。但在以GGN為特征的早期腺癌患者中，二者間關(guān)系尚無(wú)報(bào)道。

GGN的生長(zhǎng)遵循從非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、MIA到ADC的自然進(jìn)展規(guī)律[6,8]。近年來(lái)諸多研究表明EGFR突變促進(jìn)腫瘤的演變進(jìn)展[9-10]，EGFR過(guò)表達(dá)與不良預(yù)后也有相關(guān)性[11-12]。Sun等[13]發(fā)現(xiàn)EGFR突變?cè)谠幌侔┖蚆IA中的發(fā)生率分別為30%和40%，而在LPA、APA及PPA中發(fā)生率為70% ~ 80%。本研究發(fā)現(xiàn)EGFR突變狀態(tài)在MIA組與ADC組中的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與Kobayashi等[14]的研究結(jié)果一致，該研究中EGFR突變率在MIA組和ADC組中分別為26.9%(18/67)和58.2%(39/67)。筆者的研究中突變組LPA占比低于野生型組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；APA占比高于野生型組，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。與既往多數(shù)研究結(jié)果顯示的APA更易出現(xiàn)EGFR突變吻合[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)EGFR突變的患者更易出現(xiàn)胸膜侵犯，有更高Ki-67指數(shù)，這兩個(gè)指標(biāo)在其他研究中較少體現(xiàn)，也再次印證EGFR突變?cè)谀[瘤侵襲及增殖過(guò)程中起到促進(jìn)作用。

在HRCT特征方面，國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)研究，結(jié)論也不盡相同[17]。Glynn等[18]和Lee等[19]認(rèn)為EGFR突變與腫瘤邊緣特征(分葉、毛刺)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。Onn等[20]認(rèn)為空洞與EGFR的突變有一定相關(guān)性，且是患者預(yù)后差的預(yù)測(cè)因素。但Hasegawa等[21]認(rèn)為EGFR突變的患者中較少伴有空洞征和胸腔積液，血管集束征及凹陷征更多見(jiàn)。本研究中，在GGN的邊緣特征(形狀、分葉、毛刺)及內(nèi)部特征(空泡征、血管集束征、支氣管充氣征)方面，EGFR突變組與野生型組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在GGN的多發(fā)/單發(fā)、邊界特征及反應(yīng)內(nèi)部特征的胸膜牽拉等方面兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前部分研究已取消HRCT特征的比對(duì)，認(rèn)為其主觀性較強(qiáng)，而且無(wú)法量化比較[11]。反之，容易量化的指標(biāo)，如GGN直徑、mGGN數(shù)量和CTR值，可客觀地進(jìn)行比較。本研究發(fā)現(xiàn)，EGFR突變組的GGN直徑更大，CTR值更大，mGGN數(shù)量更多。筆者利用ROC曲線來(lái)區(qū)分EGFR突變狀態(tài)，以CTR=0.35為臨界值鑒別EGFR突變型與野生型，敏感度為71.6%，特異性為70.4%，AUC為0.708。既往研究一般以CTR=0.5為界分為兩組，結(jié)論亦是CTR值＞0.5的GGN更易出現(xiàn)EGFR突變[22-23]。

大量研究顯示最常見(jiàn)EGFR突變是19外顯子缺失突變(ex19del)和21外顯子點(diǎn)突變(Leu858Arg)，占所有活化EGFR突變的80%～85%[24]。其中，19外顯子缺失約占45%，21外顯子突變約占40%。本研究中EGFR突變率為71.3%(67/94)，19外顯子突變26例，21外顯子突變40例，占總突變的98.5%，與既往研究結(jié)果一致[25]。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，EGFR突變組中合并TP53突變的比例為14.9%(10/67)，野生型組中未出現(xiàn)TP53共突變。臨床實(shí)踐中TP53是最常見(jiàn)的共突變之一，部分研究報(bào)告EGFR突變患者合并TP53突變比例可達(dá)50%～60%[26]。EGFR-TKIs靶向治療過(guò)程中效果及預(yù)后較差的主要原因之一就是合并TP53突變。由于目前臨床檢測(cè)平臺(tái)參差不齊，Ⅰ期肺腺癌的驅(qū)動(dòng)基因送檢率低，EGFR檢出率在國(guó)內(nèi)各大研究中不盡相同。所以我國(guó)應(yīng)普及包括EGFR、ALK-EML4融合、ROS1及BRAF等在內(nèi)的基因檢測(cè)，而這也是NCCN指南所推薦[2]。

本研究存在以下兩點(diǎn)局限性：1)本研究為單中心回顧性研究，難免存在選擇偏倚和樣本量較少等不足；2)沒(méi)有對(duì)比兩組間的隨訪結(jié)果，后期筆者將總結(jié)隨訪數(shù)據(jù)，豐富研究。

綜上所述，GGN、mGGN直徑較大以及CTR值 ≥ 0.35的肺腺癌更易出現(xiàn)EGFR突變，且這部分患者更易合并TP53突變。