布魯氏桿菌性脊柱炎術(shù)后傷口不愈合的危險(xiǎn)因素分析

魏 萌，柳洪宙，王 磊邯鄲市中心醫(yī)院 骨科三病區(qū)，河北邯鄲 05600；解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 內(nèi)分泌科，北京 0085；解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心 骨科醫(yī)學(xué)部，北京 00048

布魯氏桿菌是一種革蘭陰性細(xì)菌，共有6個(gè)種，其中羊氏布魯氏桿菌的危害性最強(qiáng)[1]。布魯氏桿菌感染人體所造成的人畜共患病稱為布魯氏桿菌病，簡(jiǎn)稱“布病”。目前布魯氏桿菌病在我國乃至一些發(fā)達(dá)國家中呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢(shì)，且發(fā)病率在各個(gè)年齡段人群中均有增高的趨勢(shì)，成為威脅人民健康的重要疾病[2-7]。而布魯氏桿菌性脊柱炎是由于布魯氏桿菌侵襲脊柱所導(dǎo)致的一種傳染性變態(tài)反應(yīng)性疾病。布魯氏桿菌性脊柱炎的概念于1932年由Kulowski和Vinke[8]首次提出。常見的布魯氏桿菌性脊柱炎可以侵襲脊柱的各節(jié)段，腰椎是布魯氏桿菌性脊柱炎發(fā)病率最高的部位[8]。其主要臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、多汗、乏力、腰痛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)雙下肢神經(jīng)癥狀。布魯氏桿菌性脊柱炎的治療方法主要包括藥物治療及手術(shù)治療。當(dāng)患者腰痛癥狀經(jīng)保守治療未見緩解甚至加重，脊髓神經(jīng)受壓，脊柱結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定時(shí)常需要行手術(shù)治療。布魯氏桿菌性脊柱炎的手術(shù)治療難度大，并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高，由于患者的手術(shù)切口并非清潔切口，有些傷口長期不愈合形成竇道，需要翻修清創(chuàng)，因此傷口感染發(fā)生率較其他脊柱手術(shù)發(fā)生率高[8]。本研究分析布魯氏桿菌性脊柱炎患者術(shù)后傷口不愈合的危險(xiǎn)因素，為降低術(shù)后傷口不愈合概率提供參考。

資料與方法

1 資料來源 納入2013年1月- 2018年1月于邯鄲市中心醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的資料完整的布魯氏桿菌性脊柱炎患者94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合布魯氏桿菌性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，于術(shù)前行化驗(yàn)檢查、X線、CT、MRI檢查且術(shù)中取病理確診為布魯氏桿菌性脊柱炎；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并脊柱畸形、既 往脊柱手術(shù)、外傷史、其他細(xì)菌感染。

2 手術(shù)方法 94例患者均行病灶清除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前至少規(guī)范足量應(yīng)用二聯(lián)抗布氏桿菌藥物(利福平、多西環(huán)素)治療3周，定期復(fù)查血沉，待血沉呈下降趨勢(shì)時(shí)行手術(shù)清除病灶。所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。根據(jù)布魯氏桿菌性脊柱炎部位、是否有膿液、膿液的位置和量，分別行單純前路病灶清除植骨融合/單純后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，或前后路聯(lián)合病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。具體要點(diǎn)：1)對(duì)于行前路病灶清除的患者，取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒鋪單，切開病變椎體對(duì)應(yīng)皮膚，充分暴露至病變椎體，徹底清除病變的椎間盤及骨組織，刮匙刮除肉芽組織及膿腫。清除病灶后行植骨融合。用過氧化氫溶液、稀碘伏和0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗后放置引流管并逐層縫合。2)行后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定的患者取俯臥位，確定患者手術(shù)節(jié)段后常規(guī)消毒鋪單，取后路正中切開皮膚，充分暴露至病變椎體，置入椎弓根螺釘系統(tǒng)，徹底清楚病灶后，置入椎間融合器，傷口沖洗放置引流管并逐層縫合。3)行前后路聯(lián)合病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者，在全身麻醉后，取仰臥位，切開病變椎體對(duì)應(yīng)皮膚，剝離肌肉、顯露病灶。鈍性分離肌肉，徹底清理膿腫，暴露病變椎體及椎間隙，徹底清除病灶至正常骨質(zhì)。傷口徹底止血后，用過氧化氫溶液、稀碘伏和0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗后逐層關(guān)閉切口。將患者更換至俯臥位，取病變節(jié)段后正中切口，C形臂X線機(jī)透視定位病變椎體。根據(jù)病情置入椎弓根釘，于病椎間隙置入置有自體髂骨的椎間融合器。X線透視下確定置釘及融合器的位置情況后 ，清洗傷口后逐層縫合。

3 術(shù)后處理 術(shù)后給予脊柱外科一級(jí)護(hù)理，術(shù)后第1天預(yù)防性應(yīng)用抗生素頭孢唑林1 g、1次/6 h，術(shù)后24 h改為頭孢唑林1 g、1次/d，應(yīng)用3 d。術(shù)后3 ～4 d拔除引流管。臥床休息兩周。在支具保護(hù)下下地活動(dòng)，支具佩戴至術(shù)后3個(gè)月。術(shù)后同時(shí)行抗布氏桿菌藥物治療，持續(xù)時(shí)間3個(gè)月，口服多西環(huán)素0.1 g、2次/d，利福平0.6 g、1次/d。定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、血沉等炎性指標(biāo)和肝腎功能。術(shù)后12 d傷口仍未愈合者視為傷口不愈合。出現(xiàn)傷口不愈合后視情況予以傷口換藥或清創(chuàng)手術(shù) 治療，直至傷口愈合。

4 觀察指標(biāo) 1)患者手術(shù)時(shí)的年齡、性別、術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間、術(shù)前抗布氏桿菌治療時(shí)間及術(shù)前血液指標(biāo)[包括白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、血白蛋白]。術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間指癥狀剛出現(xiàn)到手術(shù)當(dāng)天的時(shí)間。2)術(shù)前是否存在貧血及營養(yǎng)不良，是否合并脊柱外布魯氏桿菌病，是否合并基礎(chǔ)病(包括糖尿病、心臟病和高血壓)。3)手術(shù)部位(頸椎/胸椎/腰椎)、手術(shù)方式 及手術(shù)病灶清除程度。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 (IBM，Armonk，NY，USA)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。兩組間計(jì)量資料對(duì)比根據(jù)是否符合正態(tài)分布和方差齊性分別應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)分析或精確概率檢驗(yàn)。單因素logistic回歸分析中P＜0.05的因素納入多因素logistic回歸模型。應(yīng)用多因素logistic回歸分析影響術(shù)后傷口愈合的危險(xiǎn)因素并計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度和95% CI，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

結(jié) 果

1 患者一般資料及術(shù)后傷口愈合情況 94例患者中男54例，女40例，平均年齡(47.36 ± 7.32)歲，1 3例(13.83%)出現(xiàn)傷口不愈合。

2 患者術(shù)后傷口愈合組與不愈合組臨床資料比較 愈合組年齡顯著小于不愈合組(P=0.001)。兩組在性別、癥狀持續(xù)時(shí)間、術(shù)前抗布氏桿菌治療時(shí)間及是否存在貧血與營養(yǎng)不良方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。愈合組糖尿病患病率低于不愈合組(P=0.021)，兩組心臟病及高血壓病患病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.636、P=0.977)。手術(shù)方式上兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.203)。在手術(shù)病灶清除程度上，不愈合組不能徹底行病灶清除患者占46.15%(6例)，顯著高于愈合組的9.88%(8例)(P=0.001)。兩組WBC、血沉及PCT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但不愈合組的血白蛋白水平(31 g/L)顯著低于愈合組(42 g/L)(P＜0.001)。見 表1。

表1 布氏桿菌性脊柱炎患者手術(shù)愈合組與不愈合組臨床數(shù)據(jù)比較Tab. 1 Comparison of clinical data about patients with Brucella spondylitis between the two groups

3 患者術(shù)后傷口不愈合的危險(xiǎn)因素分析 建立logistic回歸模型，應(yīng)變量為患者術(shù)后傷口愈合情況，賦值1=不愈合，0=愈合。分別進(jìn)行單因素和多因素分析。1)單因素分析：將患者的年齡、性別、術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間、術(shù)前抗布氏桿菌治療時(shí)間、貧血或營養(yǎng)不良、是否合并脊柱外布魯氏桿菌病、是否合并糖尿病、心臟病、高血壓、手術(shù)部位、手術(shù)方法、病灶清除程度、WBC、ESR及PCT作為布魯氏桿菌性脊柱炎患者術(shù)后傷口不愈合的潛在危險(xiǎn)因素納入logistic分析，相關(guān)賦值見表2。單因素分析結(jié)果：年齡(P=0.002)、合并糖尿病(P=0.012)、手術(shù)病灶清除程度(P=0.002)及血白蛋白(P＜0.001)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(不再列表贅述)。2)多因素logistic回歸：將單因素logistic中年齡、合并糖尿病、手術(shù)病灶清除程度及血白蛋白等4指標(biāo)，作為自變量納入多因素logistic回歸分析模型中，賦值見表2，并采用全模回歸方式?；貧w結(jié)果：年齡(OR=1.135，95% CI=1.032 ～1.248，P=0.009)、合并糖尿病(OR=9.020，95% CI=1.294 ~62.885，P=0.026)、手術(shù)病灶清除程度(OR=20.911，95% CI=1.908 ～229.141，P=0.013)及血白蛋白水平(OR=0.776，95% CI=0.664 ～0.907，P=0.001)是布魯氏桿菌脊柱炎患者術(shù)后傷口不愈合的顯著影響因素，見表3。

表2 布氏桿菌性脊柱炎患者手術(shù)傷口不愈合危險(xiǎn)因素量化賦值Tab. 2 Assignment of factors associated with Brucella spondylitis for postoperative non-healing wound of spinal tuberculosis

表3 布氏桿菌性脊柱炎患者術(shù)后不愈合多因素logistic回歸分析Tab. 3 Multivariate logistic regression analysis in associated factors of of non-healing wound of patients with brucella spondylitis

討 論

布魯氏桿菌性脊柱炎是由布魯氏桿菌侵襲脊柱所造成的一種變態(tài)反應(yīng)性疾病。常見的布魯氏桿菌脊柱炎治療方法主要有藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要應(yīng)用利福平與多西環(huán)素[10]。而當(dāng)患者經(jīng)過系統(tǒng)性的藥物治療后腰背部疼痛未見明顯緩解、出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀、出現(xiàn)較大的椎旁膿腫時(shí)以及病菌侵蝕椎體造成脊柱不穩(wěn)定時(shí)常需進(jìn)行手術(shù)治療[11]。但布魯氏桿菌性脊柱炎的患者手術(shù)切口屬于污染切口，患者自身抵抗力低下，且容易合并其他細(xì)菌感染，因此容易造成傷口不愈合，需行二次甚至多次傷口清創(chuàng)術(shù)，對(duì)患者的身體以及心理造成一定的影響。本研究發(fā)現(xiàn)高齡、合并糖尿病、手術(shù)病灶清除不徹底以及術(shù)前血白蛋白濃度低為布魯氏桿菌性脊柱炎患者術(shù)后傷口不愈合的危險(xiǎn)因素。正規(guī)的化療與術(shù)后并發(fā)癥降低關(guān)系密切[12-13]。而在本研究中術(shù)前抗布氏桿菌藥物治療的時(shí)間并不是傷口不愈合的危險(xiǎn)因素，這可能是由于兩組患者均在抗布氏桿菌治療3周左右行手術(shù)治療，兩組術(shù)前布氏桿菌治療時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

布魯氏桿菌性脊柱炎40歲以上男性中多發(fā)[14-15]。隨著年齡的增加，人體體質(zhì)下降，尤其是對(duì)于布魯氏桿菌性脊柱炎這類感染性疾病的患者，由于自身消耗，對(duì)手術(shù)耐受能力也較差，抵抗力及免疫力相對(duì)較低，這就導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。我們的研究發(fā)現(xiàn)，年齡增大是布魯氏桿菌性脊柱炎換患者術(shù)后傷口不愈合的重要危險(xiǎn)因素之一。隨著畜牧業(yè)的快速發(fā)展，近年來布魯氏菌病已逐漸在全國范圍內(nèi)流行[16]。高齡布魯氏桿菌性脊柱炎患者數(shù)量和比例都在逐漸增加，高齡患者因感染原因更易出現(xiàn)貧血[17]。＞50歲患者恢復(fù)能力弱且術(shù)后更容易出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥及其他并發(fā)癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)傷口不愈合的風(fēng)險(xiǎn)更高，致病情更加復(fù)雜多變，常需要清創(chuàng)治療，甚至需要多次行傷口清創(chuàng)治療才能促進(jìn)傷口愈合。所以年齡偏大的患者行手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量徹底清除病灶，術(shù)后及時(shí)復(fù)查血常規(guī)等生化指標(biāo)，如出現(xiàn)貧血等癥狀，必要時(shí)可多次、少量輸注血液制品，增加患者血紅蛋白及血紅蛋白等的水平，提高患者抵抗力，減少術(shù)后傷口不愈合的概率。

糖尿病是全球最常見的內(nèi)分泌疾病，而在全球范圍內(nèi)我國是糖尿病患者人數(shù)最多的國家[18]。合并糖尿病是脊柱手術(shù)后發(fā)生傷口感染最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[19-21]。本研究中，不愈合組中糖尿病患者占53.85%(7/13)。布魯氏桿菌性脊柱炎合并糖尿病患者因口服降糖藥導(dǎo)致體質(zhì)量增加、皮下脂肪增多，在手術(shù)過程中由于術(shù)中電凝止血和顯露手術(shù)視野過程中拉鉤的牽拉作用，皮下脂肪破壞，導(dǎo)致患者術(shù)后脂肪液化，傷口不愈合。同時(shí)糖尿病患者的微血管病變也會(huì)引起組織缺血，且糖尿病患者體內(nèi)的高血糖狀態(tài)也會(huì)導(dǎo)致促進(jìn)傷口愈合的膠原纖維等物質(zhì)合成減少，使得患者術(shù)后傷口愈合減慢甚至不愈合。因此對(duì)于合并布魯氏桿菌性脊柱炎的糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)積極控制血糖，對(duì)于血糖控制不佳的患者，應(yīng)積極聯(lián)系相關(guān)科室調(diào)整用藥，術(shù)后及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化情況。

徹底清理病灶是手術(shù)治療布魯氏桿菌性脊柱炎成功的關(guān)鍵[22]。布魯氏桿菌性脊柱炎患者手術(shù)切口范圍有限，病灶有時(shí)難以徹底清除，即使可見的病灶被清除，布魯氏桿菌也有可能存于體內(nèi)導(dǎo)致無法完全清除。本研究中的病灶徹底清除或不徹底清除，指在肉眼可見范圍內(nèi)病灶是否被清除干凈。病灶清除不徹底導(dǎo)致布魯氏桿菌殘留，成為布魯氏桿菌脊柱炎患者術(shù)后各種并發(fā)癥乃至復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。相關(guān)研究證實(shí)，病灶清除不徹底與布魯氏桿菌性脊柱炎復(fù)發(fā)密切相關(guān)[23]。本研究證實(shí)病灶清除不徹底導(dǎo)致術(shù)后傷口不愈合發(fā)生率增加。在術(shù)中應(yīng)盡量徹底清除病灶，對(duì)不能完全清除的病灶，術(shù)后應(yīng)及早應(yīng)用抗布魯氏桿菌藥物治療，布魯氏桿菌的術(shù)后藥物治療應(yīng)遵循“長期、足量、聯(lián)合、多途徑給藥”的原則。積極控制布魯氏桿菌減少各種術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[22,24]。

布魯氏桿菌性脊柱炎患者由于體內(nèi)布魯氏桿菌的消耗，導(dǎo)致血清白蛋白水平不同程度降低。而患者術(shù)中失血進(jìn)一步降低血清白蛋白水平。布魯氏桿菌性脊柱炎合并低白蛋白血癥患者術(shù)后出現(xiàn)傷口不愈合可能有以下幾個(gè)原因：1)患者體內(nèi)白蛋白降低，導(dǎo)致傷口愈合所需的膠原蛋白等物質(zhì)減少；2)血清白蛋白水平降低，患者體內(nèi)滲透壓降低，傷口滲出增加，導(dǎo)致傷口愈合減慢；3)患者術(shù)后分解代謝增強(qiáng)，加重低蛋白血癥程度，導(dǎo)致術(shù)后傷口不愈合。外科手術(shù)后輸注白蛋白，能夠改善患者臨床癥狀，促進(jìn)康復(fù)[25-26]。所以當(dāng)布魯氏桿菌性脊柱炎患者術(shù)前生化檢查提示血清白蛋白水平較低時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)，提高體內(nèi)白蛋白水平，降低術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生概率。

本研究存在一些不足之處，如樣本量較少、隨訪時(shí)間較短、缺少多中心研究。

綜上所述，年齡大、合并糖尿病、手術(shù)病灶清除不徹底及白蛋白水平低是布魯氏桿菌性脊柱炎患者術(shù)后傷口不愈合的危險(xiǎn)因素，合理選擇手術(shù)適應(yīng)證、糖尿病患者血糖水平、術(shù)后營養(yǎng)支持是降低術(shù)后傷口不愈合的關(guān)鍵。