超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯復(fù)合右美托咪定對肥胖患者腹腔鏡減重手術(shù)術(shù)后疼痛及恢復(fù)情況的影響

張 輝 張穩(wěn)穩(wěn) 劉 鶴 王志萍

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221000

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肥胖患者的健康受到越來越多的關(guān)注，腹腔鏡胃減容手術(shù)是當前臨床上飲食治療無效時治療肥胖及其引起的代謝性疾病的主要手段，手術(shù)減重效果良好，可有效控制代謝綜合征，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［1］。病態(tài)肥胖患者往往合并多系統(tǒng)疾病及代謝綜合征，易導(dǎo)致麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，對于麻醉醫(yī)生是一種嚴峻的挑戰(zhàn)，選擇安全有效的麻醉方法和麻醉藥物，并提高患者蘇醒期恢復(fù)質(zhì)量，對于肥胖患者術(shù)后快速康復(fù)具有重要的意義［2］。腹橫筋膜阻滯可減輕腹部手術(shù)患者術(shù)后疼痛［3］，但對于肥胖患者術(shù)后疼痛及恢復(fù)質(zhì)量的報道較少。右美托咪定經(jīng)靜脈用藥能夠協(xié)同鎮(zhèn)痛藥物，減輕患者圍術(shù)期疼痛，促進其快速康復(fù)［4］。但羅哌卡因復(fù)合右美托咪定行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯能否減輕肥胖患者胃減容手術(shù)術(shù)后疼痛，改善其恢復(fù)質(zhì)量，目前報道較少。因此，本研究探討超聲引導(dǎo)下羅哌卡因復(fù)合右美托咪定行腹橫筋膜阻滯對腹腔鏡減重手術(shù)患者術(shù)后疼痛及恢復(fù)質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年11月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受腹腔鏡胃減容術(shù)治療的90例病態(tài)肥胖患者作為研究對象，均與患者簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將其分為試驗組（n=45）與對照組（n=45），ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）經(jīng)臨床癥狀評估、實驗室檢查符合《中國肥胖和2型糖尿病外科指南（2014）》［5］的診斷標準，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥30kg/m2，有手術(shù)指征，接受腹腔鏡減重手術(shù)治療，簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重心肺系統(tǒng)疾病者；（2）年齡＜18歲；（3）伴嚴重肝腎功能異常；（4）腹部皮膚感染或破損；（5）術(shù)前2周內(nèi)有服用鎮(zhèn)痛藥史；（6）有羅哌卡因和/或右美托咪定藥物不良反應(yīng)史；（7）認知障礙或者依從性差，無法配合。剔除標準：（1）中途自愿放棄研究；（2）術(shù)中出現(xiàn)大出血等嚴重不良事件。試驗組：男20例，女25例，年齡25～56歲，平均（37.13±5.74）歲，BMI：30～52kg/m2，平均（38.24±5.03）kg/m2。對照組：男21例，女24例，年齡22～57歲，平均（37.55±6.11）歲，BMI：31～54 kg/m2，平均（37.79±5.69）kg/m2。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入手術(shù)室后開放外周靜脈，連接心電監(jiān)護，橈動脈穿刺置管行直接動脈壓（IBP）監(jiān)測，在患者進入麻醉狀態(tài)后行BIS及肌松（TOF）監(jiān)測。在進行充分的氣道評估后，采用靜脈快誘導(dǎo)麻醉，誘導(dǎo)藥物為咪達唑侖、丙泊酚、羅庫溴銨和舒芬太尼等。誘導(dǎo)時丙泊酚用量根據(jù)實際體重（total body weight，TBW）計算，羅庫溴銨和舒芬太尼用量按照去脂肪體重（lean body weight，LBW）［6］計算?？梢暫礴R引導(dǎo)下經(jīng)口明視氣管插管，機械通氣，行呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）監(jiān)測。在誘導(dǎo)完成后手術(shù)開始前，兩組患者均在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫筋膜阻滯（TAP）。試驗組患者局麻藥物采用0.25%鹽酸羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）復(fù)合右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司）0.5μg/kg，每側(cè)阻滯給予0.25%鹽酸羅哌卡因與右美托咪定復(fù)合液20 mL。對照組采用同樣阻滯方法給予0.25%鹽酸羅哌卡因+生理鹽水20 mL。具體操作：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用6～13 MHz線陣超聲探頭（深圳華生醫(yī)療技術(shù)有限公司），涂抹耦合劑后，覆以無菌保護套保護，超聲在患者髂嵴、肋緣與腋中線區(qū)域移動探頭以獲得清晰圖像，識別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌三層肌肉的結(jié)構(gòu)，超聲引導(dǎo)下使用20 G神經(jīng)穿刺針行平面內(nèi)法進針，穿刺至腹橫肌平面，回抽無血后注入局麻藥物。然后以同樣操作方法進行對側(cè)腹橫筋膜阻滯。

麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉［七氟烷持續(xù)吸入，濃度1%～2%，丙泊酚3～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min）持續(xù)泵入］，維持一定的麻醉深度（BIS值40～60），間斷靜注順式阿曲庫銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min停止吸入麻醉，手術(shù)結(jié)束時停用靜脈麻醉。待患者清醒并符合拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉后恢復(fù)室（PACU）復(fù)蘇?；颊逽teward評分達到9分以上，并滿足出室標準后，將患者送回病房繼續(xù)治療。術(shù)后兩組患者均接受靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵用藥為舒芬太尼2μg/kg，地佐辛10 mg，托烷司瓊6 mg，加生理鹽水，稀釋至100 mL。維持VAS評分＜4分，若VAS評分＞4分，采用芬太尼0.05 mg進行補救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

（1）用視覺模擬評分（VAS）、警覺鎮(zhèn)靜（OAA/S）評分評估兩組患者術(shù)后1、6、12、24 h時的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，VAS評分0～10分，評分越低則代表患者的鎮(zhèn)痛效果越佳；OAA/S評分標準為：1分表示患者神志清晰、反應(yīng)完全正常；2分表示對正常呼喚反應(yīng)遲鈍；3分表示對正常呼喚無反應(yīng)，大聲呼喚時有反應(yīng)；4分對大聲呼喚無反應(yīng)，對輕拍身體有反應(yīng)；5分對拍身體無反應(yīng)，對傷害性刺激有反應(yīng)；6分表示患者處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對所有刺激均無反應(yīng)，為麻醉狀態(tài)。

（2）觀察兩組患者的首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、首次排氣時間、首次下地時間、首次進食時間及住院時間和不良反應(yīng)發(fā)生情況如呼吸抑制、疼痛、躁動、惡心、嘔吐等。

（3）應(yīng)用QoR-40恢復(fù)質(zhì)量調(diào)查表評估兩組患者術(shù)后3 d的恢復(fù)質(zhì)量，該調(diào)查表含情緒狀態(tài)（9個條目）、心理支持（7個條目）、自理能力（5個條目）、疼痛（7個條目）、身體舒適度（12個條目）5個測評因子，共40個條目，采用Likert 5級計分法，總分40～200分，總分越高則代表患者的恢復(fù)質(zhì)量越高［7］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用±s表示，兩組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較行單因素方差分析；均數(shù)兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況對比

兩組患者性別、年齡、BMI對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況對比

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分、OAA/S評分比較

試驗組患者術(shù)后1、6、12、24 h的VAS評分、OAA/S評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分、OAA/S評分比較（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分、OAA/S評分比較（±s，分）

注：①表示與術(shù)后1 h比較，P＜0.05；②表示與術(shù)后6 h比較，P＜0.05；③表示與術(shù)后12 h比較，P＜0.05；④表示組間比較，P＜0.05。

組別試驗組（n=45）對照組（n=45）時間術(shù)后1 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后1 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h VAS評分4.52±1.03 3.15±0.47①④2.04±0.26①②④1.41±0.14①②③④4.47±1.09 3.53±0.56①2.72±0.30①②1.79±0.18①②③OAA/S評分2.74±0.25 2.45±0.21①④1.51±0.16①②④0.89±0.10①②③④2.43±0.29 1.90±0.24①1.49±0.17①②1.20±0.13①②③

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)指標比較

試驗組患者的首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于對照組，首次排氣時間、首次下地時間、首次進食時間及住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)指標比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)指標比較（±s）

組別試驗組（n=45）對照組（n=45）t P首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間（min）62.72±18.25 36.86±15.29 15.274＜0.001鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次）6.75±2.14 11.37±4.78 8.705＜0.001首次排氣時間（h）7.61±2.91 11.54±3.13 7.420＜0.001首次下地時間（h）8.23±2.76 11.95±3.27 6.998＜0.001首次進食時間（h）21.10±3.22 24.48±4.27 4.057＜0.001住院時間（d）8.05±1.07 9.47±1.82 4.324＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后QoR-40恢復(fù)質(zhì)量調(diào)查表評分比較

試驗組患者的QoR-40恢復(fù)質(zhì)量調(diào)查表5項測評因子得分及總分均顯著高于對照組，疼痛得分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后QoR-40恢復(fù)質(zhì)量調(diào)查表評分比較（±s，分）

表4 兩組患者術(shù)后QoR-40恢復(fù)質(zhì)量調(diào)查表評分比較（±s，分）

組別試驗組（n=45）對照組（n=45）t P情緒狀態(tài)43.70±2.14 40.69±1.74 4.041＜0.001心理支持35.82±1.57 30.74±1.85 5.783＜0.001自理能力16.59±1.14 13.53±1.48 4.299＜0.001疼痛25.28±0.45 32.05±0.67 5.280＜0.001身體舒適度51.89±0.22 43.37±0.34 7.547＜0.001總分180.30±4.41 157.66±5.29 11.706＜0.001

3 討論

胃減容手術(shù)患者往往屬病態(tài)肥胖，由于其特殊的病理生理改變，此類患者術(shù)前常伴有睡眠呼吸暫停綜合征，呼吸儲備功能下降，還可能合并面罩通氣困難，進行全身麻醉時，容易發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，對麻醉醫(yī)生來說是一種嚴峻的挑戰(zhàn)。此外，由于過度肥胖，皮下脂肪及內(nèi)臟器官均有大量脂肪堆積，使麻醉藥物容易蓄積，造成二次分布，發(fā)生殘余作用。在麻醉蘇醒期容易出現(xiàn)低氧血癥和二氧化碳潴留，不利于患者的快速康復(fù)［8］。

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者睡眠，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，加速術(shù)后康復(fù)，這也是圍手術(shù)期麻醉管理的宗旨。腹橫筋膜阻滯是區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)的一種，通過向腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜平面注入局麻藥，阻斷腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)及痛覺傳入，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。肥胖患者腹部脂肪較厚，TAP操作有一定難度，在超聲引導(dǎo)下能夠增加操作的準確性，提高阻滯成功率，且超聲引導(dǎo)可視技術(shù)能夠減少神經(jīng)阻滯引起的并發(fā)癥，從而提高鎮(zhèn)痛效果［9-10］。Nickkholgh等人［11］研究發(fā)現(xiàn)，在機器人輔助腹腔鏡肝臟手術(shù)后，應(yīng)用腹橫筋膜阻滯可減少住院天數(shù)，同時能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，可成為術(shù)后快速康復(fù)（ERAS）的一部分。蔣玨等［12］研究也顯示對于開腹手術(shù)患者用0.5%羅哌卡因行腹橫肌平面阻滯，患者蘇醒結(jié)束和術(shù)后24 h的VAS評分顯著改善。

右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑，具有高選擇性及高特異性，靜脈應(yīng)用及局部用藥均能夠發(fā)揮協(xié)同作用，縮短麻醉藥起效時間，快速發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，延長神經(jīng)阻滯作用時間，減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)［13］。本實驗研究發(fā)現(xiàn)，試驗組患者術(shù)后1、6、12、24 h的VAS評分、OAA/S評分均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；證實超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯復(fù)合右美托咪定能夠協(xié)同羅哌卡因的阻滯時間，增強神經(jīng)阻滯效果，緩解疼痛，為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛提供新的途徑［14］。表3中，試驗組患者的芬太尼用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于對照組，首次排氣時間、首次下地時間、首次進食時間及住院時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；提示超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯復(fù)合右美托咪定能夠減少患者術(shù)后阿片類藥物用量，有利于促進患者術(shù)后恢復(fù)。本研究還觀察到試驗組患者術(shù)后3天的QoR-40恢復(fù)質(zhì)量5項測評因子得分及總分均顯著高于對照組，特別是疼痛相關(guān)得分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；提示超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯復(fù)合右美托咪定能夠提高腹腔鏡減重手術(shù)患者的術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量，提高患者的身心舒適度［15］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯復(fù)合右美托咪定用于肥胖患者腹腔鏡胃減容術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果良好，可有效減輕患者術(shù)后疼痛，減少阿片藥物用量，促進患者術(shù)后恢復(fù)，可以作為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的一種方式在臨床上推薦。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突