男性乳腺癌患者基于分子分型的Nomogram預(yù)測模型的構(gòu)建：基于SEER的研究

王冬雪 王婧男 沈倩倩 孫玉萍

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），山東 濟(jì)南 250017；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250033

男性乳腺癌（male breast cancer，MBC）是罕見的惡性腫瘤，發(fā)病率在所有男性癌癥中約占1%［1］。乳腺癌具有不同組織亞型及高度異質(zhì)性的特點(diǎn)，導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)、治療方式及預(yù)后存在一定的差異［2-4］。乳腺癌強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)治療，Perou等［5］于2000年首次依據(jù)基因檢測結(jié)果提出了乳腺癌分子分型的概念，為深入研究乳腺癌基因表達(dá)譜及促進(jìn)臨床腫瘤個(gè)體化治療提供了新的發(fā)展方向。2011年St.Gallen國際乳腺癌會議正式提出了以分子分型為基礎(chǔ)的治療決策［6］。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）指南根據(jù)激素受體（hormonereceptor，HR）和人類表皮生長因子受體-2（HER-2）的狀態(tài)將乳腺癌亞型分為以下四類：Luminal A型、Luminal B型、HER-2過度表達(dá)型、Basal-like型（三陰性乳腺癌）。目前，國內(nèi)尚缺乏以分子分型為基礎(chǔ)的男性乳腺癌患者臨床病理特征及預(yù)后影響因素的相關(guān)研究和報(bào)道，本研究通過回顧性分析2010—2016年SEER數(shù)據(jù)庫中確診為男性乳腺癌患者的數(shù)據(jù)，分析其臨床特征及影響其預(yù)后的相關(guān)因素，并繪制Nomogram預(yù)后模型，以幫助臨床醫(yī)師根據(jù)患者不同的臨床特征制定個(gè)體化、綜合化的治療方案，并為患者的預(yù)后監(jiān)測提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

SEER是北美最具代表性的大型腫瘤登記數(shù)據(jù)庫之一，覆蓋美國約34.6%的人口，為罕見惡性腫瘤的研究提供便利。自2010年SEER數(shù)據(jù)庫納入HER-2狀態(tài)，故本研究選取2010—2016年確診的男性乳腺癌患者病例資料。臨床相關(guān)資料：確診時(shí)患者年齡、婚姻狀況、診斷年份、種族、分化程度、手術(shù)類型、腫瘤浸潤和擴(kuò)散程度、T分期、N分期、分子分型（根據(jù)ER狀態(tài)、PR狀態(tài)、HER-2狀態(tài)進(jìn)行分組）、腫瘤大小、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（骨、腦、肝、肺）情況。

根據(jù)腫瘤浸潤和擴(kuò)散程度，SEER腫瘤分期分為局部浸潤期、區(qū)域侵犯期和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期。局部浸潤期定義為完全局限于乳腺。區(qū)域侵犯期定義為：（1）直接浸潤到組織或器官；（2）侵犯區(qū)域淋巴結(jié)；或（3）滿足上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期被定義為已轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)離原發(fā)器官的腫瘤。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷年份為2010—2016年；②原發(fā)部位為乳腺（腫瘤學(xué)國際分類ICD-O-3，C50.0～50.9），ER、PR、HER-2信息完整。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①分子分型不明確；②ER、PR或HER-2為交界性；③總生存期（overall survival，OS）小于1個(gè)月。

1.3 分子分型

根據(jù)《St.Gallen共識》（2011年）［7］，將乳腺癌確定為4種分子分型：（1）Luminal A型：HR（+）/HER-2（－）；（2）Luminal B型：HR（+）/HER-2（+）；（3）HER-2過度表達(dá)型：HR（－）/HER-2（+）；（4）Basal-like型（三陰性乳腺癌）：HR（－）/HER-2（－）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS25.0和R 4.0.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示。采用X-tile軟件確定腫瘤大小范圍的臨界點(diǎn)為38 mm。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型用于單變量和多變量分析，計(jì)算出危害比（hazard ratio，HR）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。使用R軟件繪制Nomogram列線圖，采用“Boot”函數(shù)自助抽樣法（Bootstrap）對列線圖預(yù)測性能進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，并計(jì)算一致性指數(shù)（C-index）和繪制校準(zhǔn)曲線。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共有3 029例在2010—2016年確診為男性乳腺癌的患者納入本研究。在分子分型中Luminal A型、Luminal B型、HER-2過度表達(dá)型、Basal-like型（三陰性乳腺癌）占比分別為84.9%、12.1%、0.9%、2.1%，平均年齡分別為（66.95±12.563）、（64.44±12.061）、（63.67±13.275）、（66.22±12.345）歲，年齡在55～75歲占比最高為55.6%。大多數(shù)患者是白人（80.6%）；病理類型為高分化的僅占12.9%，中分化占比最高為52.8%；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者占7.8%；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者占45.2%；接受乳腺癌根治術(shù)的患者占32.3%，未手術(shù)的患者僅占9.9%。

2.2 單因素和多因素Cox回歸結(jié)果

單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，影響MBC患者預(yù)后的因素為年齡、婚姻狀況、種族、分化程度、手術(shù)類型、腫瘤浸潤和擴(kuò)散程度、T分期、N分期、分子分型、腫瘤大小、骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移。將以上14個(gè)因素再次納入并行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示年齡、婚姻狀況、腫瘤分化程度、手術(shù)類型、腫瘤浸潤和擴(kuò)散程度、T分期、分子分型、腫瘤大小、骨轉(zhuǎn)移是MBC患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素（具體見表2）。亞組分型的分析顯示，將Luminal A型作為參考，Luminal B型、HER-2過度表達(dá)型、Basallike型的HR分別為1.124（95%CI：0.848～1.491，P=0.417），1.342（95%CI：0.427～4.215，P=0.614）和3.936（95%CI：2.369～6.540，P＜0.001）。Basal-like型表現(xiàn)出最差的生存率。

表2 男性乳腺癌OS的單因素及多因素分析

續(xù)表1

續(xù)表2

2.3 Nomogram預(yù)測模型建立及評價(jià)

以MBC患者生存期的獨(dú)立影響因素作為變量，應(yīng)用R軟件建立Nomogram預(yù)后模型（詳見圖1）。采用Bootstrap法對Nomogram預(yù)測模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，自抽樣次數(shù)B=1 000，驗(yàn)證結(jié)果顯示C-index為0.747，95%CI為0.722～0.772；使用校正曲線對該列線圖進(jìn)行驗(yàn)證，預(yù)測值同實(shí)際值基本一致，表明本預(yù)后模型的3年和5年校準(zhǔn)曲線預(yù)測生存率和實(shí)際生存率之間具有良好一致性（詳見圖2和圖3）。Nomogram列線圖預(yù)測模型顯示，分子分型影響程度的權(quán)重值最大，提示分子分型在男性乳腺癌中的重要預(yù)后作用。

圖1 男性乳腺癌患者Nomogram預(yù)測模型

圖2 Nomogram模型3年生存率的校準(zhǔn)曲線

圖3 Nomogram預(yù)測模型5年生存率的校準(zhǔn)曲線

3 討論

乳腺癌是一類異質(zhì)性明顯的惡性腫瘤，根據(jù)基因分析或免疫組化結(jié)果可以分為不同的分型。各分型具有不同的生物學(xué)特征，因而治療策略也不盡相同。在女性乳腺癌中，腫瘤分子分型為明確腫瘤的臨床分期及治療預(yù)后提供了科學(xué)的依據(jù)［8］。近年來，男性乳腺癌呈緩慢增加趨勢［9］，但由于MBC的罕見性，其預(yù)后尚不明確，且關(guān)于不同分型是否影響男性乳腺癌患者預(yù)后的大型研究較少。本研究通過Nomogram預(yù)測模型整合MBC患者的多種預(yù)后影響因素，并可視化地展現(xiàn)結(jié)果，使預(yù)后模型的結(jié)果可讀性更強(qiáng)，方便臨床醫(yī)生對患者的生存預(yù)后進(jìn)行評估。

本研究根據(jù)HR、HER-2狀態(tài)將男性乳腺癌分為4種分子分型，結(jié)果顯示，Luminal A型占比最高，達(dá)84.9%，而HER-2過度表達(dá)型較為罕見，僅占0.9%，這與既往研究結(jié)果MBC以ER（+）、PR（+）、HER-2（－）占比最多一致［10-11］。乳腺癌分型是影響轉(zhuǎn)移發(fā)生的獨(dú)立因素［12-13］，本研究顯示Basal-like型遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率最高，同時(shí)此亞型中腫瘤＞38 mm的占比較其他亞型高，這可能是導(dǎo)致其死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的原因。HR（+）乳腺癌患者一般分化程度好、進(jìn)展較慢、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低，且患者對激素治療的敏感性高，采用內(nèi)分泌治療能夠明顯改善患者預(yù)后［14］。HER-2是跨膜受體蛋白，HER-2（+）乳腺癌患者以晚期居多，疾病進(jìn)展迅速，并且多有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，惡性程度比較高，預(yù)后差［15］。本研究中Cox單因素結(jié)果顯示，Luminal B型較Luminal A型預(yù)后差（HR=1.332，P=0.019），Basal-like型較Luminal A型預(yù)后差（HR=5.352，P＜0.001），提示男性乳腺癌患者HR及HER-2狀態(tài)影響其預(yù)后。本研究中不同分子分型的乳腺癌患者預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），并且從Nomogram圖可以看出，分子分型對于MBC患者OS貢獻(xiàn)最大。因此，男性乳腺癌可能是一種異質(zhì)性疾病，具有不同的分型，表現(xiàn)出不同的預(yù)后模式。

本研究還確定了MBC患者年齡、婚姻狀況、腫瘤分化程度、手術(shù)類型、腫瘤浸潤和擴(kuò)散程度、T分期、分子分型、腫瘤大小、骨轉(zhuǎn)移是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。Giordano等［16］的研究表明，年齡增長、黑人種族可能是男性乳腺癌患者的危險(xiǎn)因素。Nahleh等［17］報(bào)道了年齡、腫瘤分期和淋巴結(jié)狀況是MBC患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素。本研究中男性乳腺癌患者診斷的中位年齡為68歲，比女性乳腺癌患者高5～10歲，與Giordano等［18］報(bào)道一致（患者年齡67～72歲）。魏金麗等［19］報(bào)道，腫瘤大小、淋巴結(jié)浸潤、轉(zhuǎn)移和手術(shù)是男性乳腺癌OS的獨(dú)立預(yù)后因素。此外，婚姻狀況也影響男性乳腺癌患者的預(yù)后，Aizer等［20］報(bào)道，已婚患者生存率較其他婚姻狀況高，在MBC患者中尤為突出。本研究的分析結(jié)果與既往報(bào)道一致。

基于Cox多因素分析的結(jié)果，本研究建立了男性乳腺癌患者Nomogram模型，并對Nomogram圖進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，C-index和校正曲線良好，表明該模型的準(zhǔn)確性較好。本研究尚存一些局限性：首先，本研究是基于SEER數(shù)據(jù)庫的大樣本回顧性研究，可能會有一些數(shù)據(jù)記錄不準(zhǔn)確；其次，SEER數(shù)據(jù)庫中缺乏部分與預(yù)后相關(guān)的重要參數(shù)和特定信息，例如乳腺癌家族史，放療和化療信息，但是本研究的列線圖在內(nèi)部得到了驗(yàn)證，具有出色的臨床實(shí)用性。

綜上所述，本研究表明了男性乳腺癌患者的分子分型與臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系。提示臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)乳腺癌分子分型的特點(diǎn)，制定個(gè)性化治療方案，以改善患者的預(yù)后。今后，將延長隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步明確乳腺癌分子分型對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突