臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下小針刀聯(lián)合手法松解術(shù)治療肩周炎的療效及對(duì)活動(dòng)功能改善的影響

李瓊，郭文軍，葉慶明，楊如霄

深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院疼痛科，廣東 深圳 518109

肩關(guān)節(jié)周圍炎（肩周炎）是肩關(guān)節(jié)退行性改變、外傷、勞損、濕寒侵襲等因素導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限的一種慢性非特異性的炎癥，以50歲左右的中老年患者為主要病群，臨床癥狀包括關(guān)節(jié)周圍廣泛粘連、外旋明顯受限，并且患者需忍受較大疼痛，夜間較白天嚴(yán)重，且疼痛逐漸加重，從而影響患者的肢體功能和生活質(zhì)量[1-2]。肩周炎又稱為“肩痹”，歸屬于中醫(yī)“痹證”類，小針刀是中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物，從治療部位刺入小針刀對(duì)病變處進(jìn)行切割，直接、徹底地分開附著在患者肩關(guān)節(jié)部位的肌腱、韌帶處的粘連，可解除肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但是患者術(shù)后疼痛劇烈，影響治療效果[3]。研究表明，肩胛上神經(jīng)及肩周痛點(diǎn)神經(jīng)阻滯后手法松解可阻斷痛覺的傳導(dǎo)，改善微循環(huán)，操作簡便安全[4]。該研究選取2018年1月—2019年12月該院收治的102例肩周炎患者為研究對(duì)象，觀察兩者聯(lián)合治療肩周炎的療效及對(duì)活動(dòng)功能改善的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取入院治療的102例肩周炎患者為研究對(duì)象，年齡36～72歲，平均（50.8±3.9）歲；病程3～15個(gè)月，平均（5.6±1.0）個(gè)月。隨機(jī)將患者分為兩組，各51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲者；②符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線、肩關(guān)節(jié)腔造影、MRI等檢查確診者[5]；③知情同意者；④近期內(nèi)沒有服用過鎮(zhèn)痛藥者；⑤通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有高血壓、糖尿病的患者；②患有嚴(yán)重感染性疾病的患者；③存在意識(shí)障礙，或精神明顯異常不能配合研究者；④患有骨質(zhì)疏松的患者。經(jīng)分析，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

觀察組給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下小針刀聯(lián)合手法松解術(shù)治療。讓患者取仰臥位，在肩周處找到壓痛最明顯或粘連最甚處，采用經(jīng)肌間溝徑路（第6頸椎橫突環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝），用2%利多卡因5 mL+甲鈷胺注射液2 mL+生理鹽水3 mL，共10 mL，注意觀察患者的心率、血壓等。待上臂和肩關(guān)節(jié)周圍完全阻滯后，用小針刀在患者患側(cè)肩周壓痛點(diǎn)處依次突破皮膚、皮下、淺筋膜、肌肉、深筋膜直達(dá)骨膜下，在肩周處找到壓痛最明顯或粘連最甚處尋找壓痛點(diǎn)，刺入達(dá)到骨面，先行疏通剝離法，再橫行剝離，調(diào)整肩周力學(xué)平衡，以達(dá)減輕疼痛、改善功能活動(dòng)障礙的目的。按照側(cè)臥外展、側(cè)臥背伸、平臥內(nèi)收、平臥旋轉(zhuǎn)4個(gè)步驟進(jìn)行手法松解術(shù)，其中對(duì)于側(cè)臥外展動(dòng)作，患者需側(cè)臥，在術(shù)者輔助下屈肘，做上舉松解，至少達(dá)到90°，平臥內(nèi)收，術(shù)者站于傷肩后側(cè)，一手拿住傷肩，拇指在后，四指在前，中指壓在肱骨結(jié)節(jié)間溝，另一手握住腕關(guān)節(jié)上方，使其前臂屈曲，掌心向下，逐步使肩部向上內(nèi)收內(nèi)旋，拿肩之手墊于腋下，拇指豎起貼于痛處，兩手同時(shí)用力相對(duì)拔伸，逐步使患手觸碰對(duì)側(cè)肩部，然后做肩關(guān)節(jié)大范圍旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，再向上拔伸，此時(shí)墊于腋下之手拿出，用拇指在痛處按揉。此法重復(fù)2次。治療完畢后，囑患者每天堅(jiān)持功能鍛煉，以免其肩周再次發(fā)生粘連。

對(duì)照組給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手法松解術(shù)治療，操作同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效治愈：疼痛癥狀基本消失或完全消失；好轉(zhuǎn)：疼痛癥狀改善；無效：癥狀及體征無改善。

1.3.2 VAS評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，VAS)對(duì)患者痛覺進(jìn)行評(píng)估，以0～10分計(jì)分，0分為完全無痛，10分為疼痛難忍。

1.3.3 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)參照肩關(guān)節(jié)評(píng)分表對(duì)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估，包括前屈、后伸、外展、內(nèi)收等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），組間差異比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，對(duì)照組總有效率為76.47%（39/51），觀察組總有效率為94.12%（48/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組VAS評(píng)分比較

治療后，兩組VAS評(píng)分均顯著低于治療前，且治療1個(gè)月、3個(gè)月后，觀察組VAS評(píng)分分別為（3.01±0.56）分、（1.78±0.23）分，均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比[（±s），分]Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment[（±s）,points]

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比[（±s），分]Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment[（±s）,points]

組別 治療前 治療1個(gè)月后 治療3個(gè)月后對(duì)照組（n=51）觀察組（n=51）t值P值6.12±1.52 6.21±1.39 0.356＞0.05 4.66±0.91 3.01±0.56 4.02±0.74 1.78±0.23 5.368＜0.05 7.849＜0.05

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)ROM比較

治療后，兩組肩關(guān)節(jié)ROM均顯著高于治療前，觀察組肩關(guān)節(jié)ROM均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)ROM對(duì)比[（±s），分]Table 4 Comparison of shoulder joint ROM before and after treatment[（±s）,points]

表4 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)ROM對(duì)比[（±s），分]Table 4 Comparison of shoulder joint ROM before and after treatment[（±s）,points]

組別對(duì)照組（n=51）觀察組（n=51）t值P值后伸治療前治療后前屈治療前 治療后內(nèi)收治療前 治療后外展治療前 治療后外旋治療前 治療后14.23±2.48 14.13±2.47 28.80±2.33 31.86±7.65 49.56±6.35 49.64±7.07 110.62±12.38 123.77±11.36 17.80±2.93 17.62±2.37 35.23±5.58 43.27±7.35 27.61±1.41 27.73±2.26 85.57±7.89 108.06±11.32 24.80±3.92 24.95±3.60 44.55±10.91 64.70±12.29 0.372 7.716 0.148 8.680 0.366 5.624 0.469 6.479 1.002 9.482＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)周圍炎是由于肩部的退變、慢性勞損、肩部受涼、感染及活動(dòng)減少等因素引起的肩關(guān)節(jié)及其周圍的軟組織（如肌腱、韌帶、腱鞘、滑囊等）疼痛、功能活動(dòng)受限為特征的疾病，發(fā)病率約占世界人口總數(shù)的2%~5%[6]。疼痛目前認(rèn)為是呼吸、脈搏、血壓、體溫后的第五大生命體征，肩周炎患者主要表現(xiàn)為肩周鈍痛，可有多個(gè)壓痛點(diǎn)，夜間疼痛加重，關(guān)節(jié)周圍廣泛粘連，外旋外展功能受限，患者為避免疼痛刺激則主觀減少肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，活動(dòng)可加重疼痛，患者睡眠欠佳，導(dǎo)致易怒及抑郁，嚴(yán)重干擾患者生活起居及工作，因此，臨床治療以減輕肩部疼痛，解除患者關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍軟組織的粘連，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能為主要目的，且發(fā)病早期積極治療可減少痛苦，明顯縮短病程[7]。目前，西醫(yī)對(duì)肩周炎的藥物治療原則主要為解除疼痛，包括口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物以降低疼痛敏感度，短期效果尚可但長期效果并不理想，肩部疼痛長期間斷發(fā)作，肩周組織逐步粘連進(jìn)入慢性階段，且長期服用后出現(xiàn)腸道不適及內(nèi)出血等不良反應(yīng)[8]。

中醫(yī)認(rèn)為肩周炎屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“痹證”范疇，分為五個(gè)證型：外傷型、勞損型、退變型、氣血虛弱型、風(fēng)濕型等，主要病機(jī)為腎虧虛，氣血不足，衛(wèi)陽不固，加之風(fēng)邪、寒邪、濕邪、熱邪等邪氣乘虛侵襲肩部經(jīng)絡(luò)，邪氣留滯到關(guān)節(jié)，溢發(fā)于肌肉，誘發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，且致使軟組織形成廣泛粘連，使肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度受限[9-11]。痛點(diǎn)往往是肌腱附著處，痙攣、缺血導(dǎo)致疼痛，被阻滯后可解除痙攣，其中臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有阻斷痛覺的傳導(dǎo)，鎮(zhèn)痛作用明確，作用維持時(shí)間相對(duì)較長，改善微循環(huán)，促進(jìn)組織的修復(fù)與再生等優(yōu)點(diǎn)，麻醉下手法松解術(shù)是強(qiáng)行撕開肩關(guān)節(jié)粘連部位，具有無痛、安全、一次性治療、治愈率高的特點(diǎn)，但是經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)期療效與其他治療手段無明顯差異性[12]。小針刀可快速且徹底地把關(guān)節(jié)組織粘連處分開，起到松解粘連，降低肌肉、韌帶的應(yīng)力點(diǎn)，緩解神經(jīng)疼痛，繼而起到緩解肩周炎的效果[13-15]。

該研究觀察臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下小針刀聯(lián)合手法松解術(shù)治療肩周炎的療效及對(duì)活動(dòng)功能改善的影響，結(jié)果顯示治療后，對(duì)照組治愈16例，有效23例，無效12例，總有效率為76.47%，觀察組治愈19例，有效29例，無效3例，其總有效率為94.12%，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），這與邱燕文等[16]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，患者給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下小針刀聯(lián)合手法松解術(shù)治療后，臨床有效率為97.37%，明顯優(yōu)于單一治療后的臨床有效率83.78%（P＜0.05），與該文所得結(jié)果相近，提示臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下小針刀聯(lián)合手法松解術(shù)治療肩周炎效果顯著。進(jìn)一步分析其原因：肩周炎患者疼痛明顯部位多在肌肉起止點(diǎn)以及肌肉在骨面的附著點(diǎn)，小針刀結(jié)合了中醫(yī)和西醫(yī)的特點(diǎn)，保留了兩者的優(yōu)點(diǎn)，能夠直達(dá)肩周炎的病處，直接松解粘連的肌肉，有快速直接、療效好等優(yōu)點(diǎn)，而運(yùn)用臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)可使患者的疼痛立即消除，起到解除痙攣?zhàn)饔?，還可松弛肩關(guān)節(jié)局部的肌肉，再通過局部注射類固醇激素及局麻藥等藥物，避免因受壓而使周圍組織出現(xiàn)應(yīng)激性，便于醫(yī)生進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的手法松解術(shù)，兩者聯(lián)合使用產(chǎn)生協(xié)同作用，進(jìn)而產(chǎn)生較好的治療效果[17]。研究表明，使用手法松解術(shù)的患者因肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、韌帶、局部軟組織受到二次損傷，麻醉清醒后患肩疼痛加重[18]，該研究中，治療1個(gè)月、3個(gè)月后，觀察組VAS評(píng)分分別為（3.01±0.56）分、（1.78±0.23）分，均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示聯(lián)合治療使肌肉、韌帶的主要應(yīng)力位點(diǎn)得到松解疏通，使疼痛機(jī)制阻斷，改善肩周局部組織缺氧狀態(tài)，從而減輕疼痛，進(jìn)而觀察組后伸、前屈、內(nèi)收、外展和外旋ROM均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。該研究不足之處在于納入的病例數(shù)較少，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下小針刀聯(lián)合手法松解術(shù)治療肩周炎的療效有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證，其具體治療機(jī)制也有待于進(jìn)一步探討。

綜上所述，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下小針刀聯(lián)合手法松解術(shù)療效顯著，周期短，疼痛小，可快速緩解粘連癥狀，明顯改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，可有效治療肩周炎，值得臨床推廣。