神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響

李朗莉，雷東梅，陳敏青，王文琪

廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528248

由于腦卒中患者具有較高的病死率和致殘率，所以很多患者即使救治成功，也會(huì)伴有不同程度的神經(jīng)功能障礙，且因神經(jīng)損傷的部位不同，所以臨床表現(xiàn)也各有差異[1]。吞咽障礙屬于較為常見的神經(jīng)受損部位，其在腦卒中的發(fā)生率高達(dá)50%[2]。該并發(fā)癥主要以進(jìn)食過程障礙為主要臨床表現(xiàn)，患者很容易出現(xiàn)飲食嗆咳、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、誤吸等不良事件。以往臨床對(duì)此多采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，以促進(jìn)肌肉收縮，抑制異常肌群，改善面部神經(jīng)功能[3]。但由于患者吞咽障礙程度不一，所以所帶來的效果也參差不齊。重癥患者肌肉神經(jīng)損傷嚴(yán)重，單純的吞咽訓(xùn)練效果并不理想。神經(jīng)肌肉刺激療法通過低頻電流刺激外周神經(jīng)，促進(jìn)肌肉收縮，不僅可通過反復(fù)刺激來增強(qiáng)肌力，還可防止肌肉萎縮[4]。臨床已有研究證實(shí)神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙的吞咽功能改善具有積極作用[5]。該研究選取2019年10月—2020年10月該院收治的60例患者為研究對(duì)象，將采用該手段與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的60例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各30例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡55~78歲，平均（66.54±5.06）歲；病程1~11年，平均（5.92±1.24）年；合并高血壓14例，合并糖尿病8例，合并高血脂9例。研究組男20例，女10例；年齡52~80歲，平均（66.17±5.01）歲；病程1~10年，平均（5.62±1.06）年；合并高血壓15例，合并糖尿病10例，合并高血脂9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中均符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＜80歲；具有正常認(rèn)知能力者；參與研究前血壓、血糖控制在正常水平者；已簽署研究知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：聾啞患者；存在嚴(yán)重心律失常、心肌梗死、心力衰竭、冠心病患者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并腦瘤者；依從性極差，無法配合者。

1.3 方法

對(duì)照組進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：①指導(dǎo)患者正確呼吸，經(jīng)鼻吸氣，嘴唇呈吹口哨狀緩慢呼氣，呼氣與吸氣的時(shí)間為2:1，保持呼吸平穩(wěn)不可急促。②呼吸訓(xùn)練技巧掌握后進(jìn)行發(fā)聲練習(xí)，起初從簡單的“哦”“啊”“呀”開始，若訓(xùn)練效果良好，再加強(qiáng)練習(xí)難度，從詞語向短句過渡。③進(jìn)行舌頭、吞咽肌肉訓(xùn)練，伸出舌頭向前伸、后縮，抵上顎、環(huán)繞齒頰溝、左右擺動(dòng)舌頭，用舌頭推兩側(cè)臉頰，內(nèi)卷外伸；仰頭、低頭及緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)頸部。④待患者掌握以上技巧后，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，選擇軟度適中的食物進(jìn)行咀嚼吞咽。研究組在此基礎(chǔ)上加以神經(jīng)肌肉電刺激，采用Vitalstim型美國電刺激儀，頻率：80 Hz，電流強(qiáng)度0~25 mA，波寬700 ms，輸出波形為雙相方形，共2組電極片，2個(gè)/組，將組1貼于顏舌骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)兩側(cè)，組2貼于下頜舌骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)兩側(cè)，3 min/次，1次/d，5次/周。兩組干預(yù)周期為3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①洼田飲水實(shí)驗(yàn)：取半坐臥位，飲用30 mL水，Ⅰ級(jí)（優(yōu)）：可1次性順利咽水；Ⅱ級(jí)（良）：需2次及以上可將水咽下，未嗆咳；Ⅲ級(jí)（一般）：可1次性咽水，有嗆咳；Ⅳ級(jí)（差）：需2次及以上可將水咽下，有嗆咳；Ⅴ級(jí)（極差）：咽水困難，嗆咳頻繁。總有效率=（優(yōu)+良+一般）/總例數(shù)×100.00%，該實(shí)驗(yàn)可評(píng)估患者吞咽功能恢復(fù)程度。②吞咽造影檢查（VFSS）：根據(jù)口腔期（采用0~3級(jí)評(píng)分法）、咽喉期（采用0~3級(jí)評(píng)分法）、誤咽程度（采用0~4級(jí)評(píng)分法）評(píng)估，0~1分為重度；2~6分為中度；7~9分為輕度；10分為正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者洼田飲水實(shí)驗(yàn)比較

干預(yù)前，兩組洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，研究組吞咽功能恢復(fù)有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者洼田飲水實(shí)驗(yàn)比較[n（%）]Table 1 Comparison of two groups of Watian drinking water experiments of patients[n（%）]

2.2 兩組患者VFSS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組VFSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，研究組VFSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者VFSS評(píng)分比較[（±s），分]Table 2 Comparison of VFSS scores between the two groups of patients[（±s），points]

表2 兩組患者VFSS評(píng)分比較[（±s），分]Table 2 Comparison of VFSS scores between the two groups of patients[（±s），points]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對(duì)照組（n=30）研究組（n=30）t值P值4.15±0.85 4.36±0.91 7.48±1.53 8.89±1.97 10.421 11.434＜0.001＜0.001 0.924 0.359 3.096 0.003

3 討論

現(xiàn)臨床對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的治療并無特效方案，多以康復(fù)訓(xùn)練刺激面部相應(yīng)肌肉神經(jīng)來誘發(fā)正常的肌肉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)為主。康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)具有很強(qiáng)的可塑性和重組性，通過一些科學(xué)的運(yùn)動(dòng)模式可有效刺激肌肉神經(jīng)，誘發(fā)肌肉反應(yīng)，使神經(jīng)軸突、突觸重組再生，實(shí)現(xiàn)改善神經(jīng)功能的作用[7]。系統(tǒng)化的吞咽功能訓(xùn)練可使缺損神經(jīng)通過學(xué)習(xí)正常的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)來代替有的受損神經(jīng)，誘發(fā)面部神經(jīng)的代償與重組，維持肌群間的功能協(xié)調(diào)，進(jìn)以改善臨床癥狀[8-9]。但常規(guī)的吞咽訓(xùn)練流程比較統(tǒng)一，缺乏針對(duì)性，腦卒中患者間的吞咽障礙程度存在個(gè)人差異，對(duì)吞咽功能障礙嚴(yán)重的患者效果并不理想。

目前國內(nèi)外已有大量研究證實(shí)神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)肌肉群修復(fù)的安全有效性，李冰潔等[10]學(xué)者應(yīng)用VFSS從吞咽運(yùn)動(dòng)學(xué)變化方面研究神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)改善腦卒中吞咽障礙的效果發(fā)現(xiàn)，該手段相比常規(guī)吞咽訓(xùn)練更能提高患者喉-舌骨復(fù)合體的向上運(yùn)動(dòng)，改善吞咽功能[11]。該研究經(jīng)洼田飲水實(shí)驗(yàn)與VFSS評(píng)分比較顯示，研究組吞咽功能恢復(fù)有效率93.33%高于對(duì)照組73.33%（P＜0.05），且研究組VFSS評(píng)分（8.89±1.97）分明顯高于對(duì)照組（7.48±1.53）分（P＜0.05），提示神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練效果理想。這與張黎[12]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，患者給予神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練后，吞咽功能恢復(fù)有效率為93.33%，明顯優(yōu)于單一治療后的吞咽功能恢復(fù)有效率66.67%（P＜0.05），與該文所得結(jié)果相近。同時(shí)，劉有山[13]研究指出，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中后吞咽障礙患者臨床癥狀，提高VFSS評(píng)分，增加舌骨前移和上移距離，這也與該研究結(jié)果一致。神經(jīng)肌肉電刺激可通過刺激具有完整外周神經(jīng)支配的肌肉，刺激神經(jīng)肌肉接頭軸突細(xì)胞去極化，產(chǎn)生電位，從而增強(qiáng)肌肉收縮能力，喚醒受損的神經(jīng)，并完成肌群重建[14]。同時(shí)電刺激可通過大腦神經(jīng)的上行纖維，增強(qiáng)大腦皮層的感覺輸入，加強(qiáng)中樞突出的興奮性，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)重建，并促進(jìn)吞咽反射弧的恢復(fù)和重組，建立新的中樞至吞咽運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路[15-17]。將電極片放置在顏舌骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)與下頜舌骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)兩側(cè)，通過刺激該區(qū)域肌群，可促使舌骨喉復(fù)合體向下移位，改善相關(guān)肌群肌力，這可能與舌骨下肌群面積較大，更貼近皮膚表面，因此更容易受刺激有關(guān)[16-18]。此外，吞咽肌中存在Ⅰ型和Ⅱ型兩種肌肉纖維，其中Ⅱ型肌力要強(qiáng)于Ⅰ型，常規(guī)的吞咽訓(xùn)練只能收縮Ⅰ型肌肉纖維，而神經(jīng)肌肉刺激可同時(shí)刺激Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纖維，因此干預(yù)效果更顯著。

綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中后吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)具有顯著作用，患者洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果理想。