內(nèi)科風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理及細(xì)節(jié)護(hù)理在老年COPD患者中的應(yīng)用

張婷，江楊洋，賴娟

(四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)在40歲以上群體中發(fā)病率高達(dá)9%[1]。老年COPD患者相較于其他年齡段患者更易出現(xiàn)心力衰竭、肺心病等并發(fā)癥，加之患者機(jī)體存在二氧化碳的長(zhǎng)期潴留，其周身組織氣體交換及代謝均難以正常進(jìn)行，生活質(zhì)量明顯下降[2]。此類患者在接受院內(nèi)護(hù)理時(shí)，亦存在因排痰措施、口腔及皮膚管理措施不到位造成的主觀不適，甚至可引發(fā)更為嚴(yán)重的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件[3]。而部分穩(wěn)定期患者出院后仍面臨營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)堪憂、肺功能受損狀態(tài)等困擾，在其疾病認(rèn)知不足或家屬照顧不周的影響下常導(dǎo)致患者院外康復(fù)訓(xùn)練及日?；顒?dòng)難以開展，加重其負(fù)面情緒，使院外康復(fù)訓(xùn)練依從性降低。風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理作為一類預(yù)見性風(fēng)險(xiǎn)防范干預(yù)措施，重點(diǎn)針對(duì)部分疾病并發(fā)癥、護(hù)理不良事件開展預(yù)防干預(yù)，而細(xì)節(jié)護(hù)理則可兼顧特定患者細(xì)節(jié)護(hù)理需求，并針對(duì)現(xiàn)有護(hù)理體系的漏洞展開彌補(bǔ)，二者均已在手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范中有所應(yīng)用[4-5]，但兩者聯(lián)合應(yīng)用的研究較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2020年12月四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心收治的187例老年COPD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：存在呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰、胸悶喘息等癥狀，有暴露于危險(xiǎn)因素病史者，肺功能檢查吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%；(2)疾病處于急性加重期，接受無創(chuàng)正壓通氣治療及間歇期使經(jīng)鼻高流量氧療方案；(3)年齡在60歲以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾患，或缺乏交流溝通能力者；(2)存在嚴(yán)重感染狀態(tài)或惡性腫瘤者；(3)患者出院后缺乏照護(hù)家屬者。按不同護(hù)理方式將所有研究對(duì)象分為觀察組(n=94)和對(duì)照組(n=93)。觀察組中，男性72例，女性22例；平均年齡(68.38±4.12)歲；平均病程(8.24±2.19)年；平均住院時(shí)間(18.57±2.95)d。對(duì)照組中，男性73例，女性20例；平均年齡(68.75±4.02)歲；平均病程(8.44±2.23)年；平均住院時(shí)間(18.86±3.17)d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，即護(hù)理人員在患者入院后組織發(fā)放COPD相關(guān)知識(shí)宣傳手冊(cè)，對(duì)患者展開常規(guī)健康宣教，并安排院內(nèi)常規(guī)藥物、霧化、排痰干預(yù)措施，于患者出院前再次進(jìn)行健康宣教，重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至生活方式、定期復(fù)診等內(nèi)容，并設(shè)立健康咨詢熱線。觀察組在對(duì)照組的干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施內(nèi)科風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理、細(xì)節(jié)護(hù)理相結(jié)合的干預(yù)措施，具體步驟如下：(1)風(fēng)險(xiǎn)管理小組建立：由呼吸科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)工作人員組成風(fēng)險(xiǎn)管理小組，組內(nèi)成員需遵循細(xì)節(jié)護(hù)理原則，結(jié)合老年群體身體狀況特點(diǎn)及COPD病情特點(diǎn)，針對(duì)院內(nèi)老年COPD患者護(hù)理過程中存在的漏洞及院內(nèi)外患者可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)需解決、防范的部分進(jìn)行記錄，并組織組內(nèi)研討、文獻(xiàn)查閱制定護(hù)理措施改進(jìn)方案及質(zhì)量控制措施。(2)基于風(fēng)險(xiǎn)管理的院內(nèi)細(xì)節(jié)護(hù)理：①呼吸道管理：護(hù)理人員需對(duì)患者呼吸道狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保其呼吸通暢性，同時(shí)引導(dǎo)患者以正確方式獨(dú)立排痰或以叩背等輔助措施，確保患者每日飲水量在1 500 mL以上，若排痰效果不佳可予以霧化干預(yù)或機(jī)械排痰。②體位管理：引導(dǎo)患者住院時(shí)將體位調(diào)整為半臥或坐位，保證肩頸頭在同一平面，減少對(duì)呼吸道的影響，每間隔1.5 h，護(hù)理人員配合家屬對(duì)患者進(jìn)行一次翻身叩背，調(diào)節(jié)其體位，防止局部血液循環(huán)不暢或患者體位不適引發(fā)的煩躁、墜床事件。③口腔管理：護(hù)理人員安排患者及時(shí)進(jìn)行漱口，對(duì)部分漱口存在困難的患者以沾水棉球進(jìn)行口腔內(nèi)部的清潔，預(yù)防呼吸道感染。④營(yíng)養(yǎng)管理：由護(hù)理人員對(duì)患者飲食進(jìn)行規(guī)劃指導(dǎo)，保證高熱量、高蛋白、低刺激需求。⑤心理管理：對(duì)患者講解COPD治療護(hù)理措施的詳細(xì)信息，引導(dǎo)其通過提高認(rèn)知水平減少未知焦慮，并引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)治療護(hù)理中不適感受的方式，通過音樂療法、冥想等方式轉(zhuǎn)移自身注意力，減少心理不良反應(yīng)。(3)基于風(fēng)險(xiǎn)管理的細(xì)節(jié)化院外管理：在患者出院前，除對(duì)患者本人進(jìn)行二次強(qiáng)化健康教育，亦需對(duì)患者家屬安排1次COPD照護(hù)中需要注意的問題，并于出院前建立與家屬進(jìn)行微信隨訪溝通渠道，出院后由護(hù)理人員每周開展一次線上視頻隨訪，就生活習(xí)慣管理、癥狀識(shí)別、急性發(fā)作應(yīng)對(duì)方式等內(nèi)容及時(shí)予以補(bǔ)充指導(dǎo)，同時(shí)根據(jù)患者病情表現(xiàn)及身體狀況，對(duì)患者院外呼吸康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度及方法進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整指導(dǎo)，對(duì)患者及家屬在院外存在的問題進(jìn)行及時(shí)解決。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后測(cè)定兩組患者肺功能指標(biāo)，采用FGY200型肺功能檢測(cè)儀對(duì)FEV1、FVC、每分鐘最大通氣量(MVV)、最大呼氣流量(PEF)等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定。(2)分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，采用西雅圖慢性肺疾病調(diào)查問卷(SOLDQ)評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量[7]，該量表涉及生理功能、情緒功能、應(yīng)對(duì)技能、護(hù)理滿意度等評(píng)估領(lǐng)域，其中所含條目共29項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，總分0～116分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越高。(3)分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，采用簡(jiǎn)易疾病感知問卷(BIPQ)評(píng)估兩組患者疾病負(fù)性感知情況[8]，該問卷包含疾病認(rèn)知、理解能力、情緒描繪三個(gè)評(píng)估領(lǐng)域，涉及8項(xiàng)條目，每項(xiàng)0～10分，總分0～80分，得分越高表示患者疾病負(fù)性感知越嚴(yán)重。(4)分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，采用家屬照顧者照顧能力問卷(FCTI)評(píng)估兩組患者家屬照顧能力[9]，該問卷涉及適應(yīng)照顧角色、應(yīng)變/協(xié)助、處理情緒、評(píng)估資源、調(diào)整生活等領(lǐng)域，共包含25項(xiàng)條目，每條0～2分，總分0～50分，得分越低表示照顧能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 肺功能比較

干預(yù)3個(gè)月后，兩組EFEV1、FVC、MVV、PEF均高于干預(yù)前，觀察組FEV1、FVC、MVV、PEF均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肺功能比較

2.2 生活質(zhì)量比較

干預(yù)3個(gè)月后，兩組SOLDQ各項(xiàng)評(píng)分均高于干預(yù)前，觀察組SOLDQ各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SOLDQ評(píng)分比較

2.3 疾病負(fù)性感知情況比較

干預(yù)3個(gè)月后，兩組BIPQ各項(xiàng)評(píng)分均高于干預(yù)前，觀察組BIPQ各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組BIPQ評(píng)分比較

2.4 家屬照顧能力比較

干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者家屬FCTI各項(xiàng)評(píng)分均低于干預(yù)前，觀察組FCTI各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者家屬FCTI評(píng)分比較

3 討論

老年COPD患者除具備氣流受限、肺功能減退等病變表現(xiàn)外，亦存在疾病認(rèn)知不足、康復(fù)訓(xùn)練效果不佳等問題，可能與老年患者自身知識(shí)掌握記憶能力不佳或了解方式不足等原因有關(guān)。近年來，臨床對(duì)老年COPD患者可能發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素更為重視，認(rèn)為其護(hù)理效果可關(guān)系患者整體恢復(fù)情況，故進(jìn)一步完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控及改進(jìn)細(xì)節(jié)措施極為必要。

目前，臨床針對(duì)COPD患者多采用氧療、解痙平喘、抗感染等治療方式緩解癥狀，雖可在一定程度上改善患者血?dú)鉅顟B(tài)及肺功能，但仍難以有效改善其生活質(zhì)量[10-11]。而臨床針對(duì)COPD的護(hù)理措施主要目的在于預(yù)防其急性發(fā)病，減少相關(guān)誘發(fā)因素，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，同時(shí)確?；颊咴诳祻?fù)治療過程中身體各部位的舒適性及安全性。但由于老年患者對(duì)部分護(hù)理措施的配合程度較低，常規(guī)護(hù)理措施無法兼顧到患者疾病認(rèn)知、局部感受，故難以取得較為滿意的干預(yù)效果。本研究中，經(jīng)3個(gè)月干預(yù)后，觀察組FEV1、FVC、MVV、PEF、SOLDQ各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，提示內(nèi)科風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理可有效促進(jìn)老年COPD患者肺功能，改善生活質(zhì)量。分析其原因可能在于該護(hù)理模式下醫(yī)護(hù)人員首選通過對(duì)老年COPD患者院內(nèi)護(hù)理措施存在的細(xì)節(jié)漏洞進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)亦將院外照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)納入預(yù)測(cè)評(píng)估范圍，并結(jié)合老年患者身體狀況及COPD發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行綜合考量，制定符合老年COPD患者護(hù)理需求的干預(yù)計(jì)劃，對(duì)可直接控制的院內(nèi)護(hù)理措施積極遵循細(xì)節(jié)護(hù)理原則，將呼吸道管理、體位管理、口腔管理、營(yíng)養(yǎng)管理、心理管理措施予以進(jìn)一步細(xì)化補(bǔ)充，使患者呼吸道通暢程度得到有效改善，其肺部持續(xù)氣流受限情況得到明顯好轉(zhuǎn)，F(xiàn)EV1、FVC、MVV、PEF等指標(biāo)水平明顯上升；同時(shí)由護(hù)理人員親自監(jiān)督患者飲食情況，使其營(yíng)養(yǎng)狀況得到顯著改善，并配合患者不良心理感受的減輕，使患者對(duì)常規(guī)康復(fù)措施的依從性顯著改善，康復(fù)效果得到有效保證，而院外風(fēng)險(xiǎn)管控進(jìn)一步滿足了老年患者院外護(hù)理需求，使其在良性行為習(xí)慣保持、疾病認(rèn)知補(bǔ)充均得到有效保證，從而改善院外康復(fù)效果，使患者生活質(zhì)量明顯提升，SOLDQ各項(xiàng)評(píng)分明顯升高。

老年COPD患者隨著肺通氣功能的下降，其呼吸困難癥狀持續(xù)加劇，最終可引發(fā)呼吸衰竭，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。在此類患者病情進(jìn)展中，患者因肺功能持續(xù)減退造成日常行為能力下降，其中老年患者在疾病認(rèn)知、應(yīng)對(duì)方式中劣勢(shì)更為明顯[12]，在院外護(hù)養(yǎng)中更易因相關(guān)認(rèn)知不足或康復(fù)應(yīng)對(duì)方式不當(dāng)造成負(fù)面情緒加劇，對(duì)疾病的負(fù)性感知加強(qiáng)，不利于病情康復(fù)。本研究中，經(jīng)3個(gè)月干預(yù)后，觀察組患者BIPQ各項(xiàng)評(píng)分和家屬FCTI各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，提示內(nèi)科風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理可有效減輕老年COPD患者疾病負(fù)性感知，同時(shí)可提高患者家屬照顧能力，究其原因可能在于該護(hù)理模式將風(fēng)險(xiǎn)管控延伸至患者出院后，應(yīng)老年COPD穩(wěn)定期患者病程較長(zhǎng)，其院外護(hù)養(yǎng)亦屬于護(hù)理干預(yù)重點(diǎn)。此次聯(lián)合干預(yù)方案?jìng)?cè)重于在家屬照顧能力方面的遠(yuǎn)程指導(dǎo)，同時(shí)通過每周的線上視頻隨訪及時(shí)了解患者居家護(hù)理主觀感受及病情表現(xiàn)，并通過分析其中存在的問題引導(dǎo)患者及家屬及時(shí)糾正相關(guān)行為，以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，期間既培養(yǎng)了家屬照顧老年COPD患者的能力，使家屬FCTI各項(xiàng)評(píng)分有所降低，同時(shí)保證了患者院外疾病感知狀態(tài)趨于積極改變，故觀察組患者BIPQ各項(xiàng)評(píng)分更低。

綜上，對(duì)老年COPD患者實(shí)施內(nèi)科風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理及細(xì)節(jié)護(hù)理可有效改善其肺功能、生活質(zhì)量，同時(shí)有助于培養(yǎng)家屬照顧能力，減輕患者疾病負(fù)性感知，臨床應(yīng)用價(jià)值較顯著，但此類患者病程進(jìn)展緩慢，所需康復(fù)治療周期亦較長(zhǎng)，建議往后相關(guān)研究可進(jìn)一步細(xì)化院外干預(yù)措施，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以探究更遠(yuǎn)期的干預(yù)效果。