顱腦外傷去大骨瓣減壓術后遲發(fā)性顱內血腫的風險模型構建及對預后的影響

馮愛平，王文，杜陳

(德陽市第二人民醫(yī)院神經外科，四川 德陽 618000)

顱腦損傷多由高能量創(chuàng)傷導致，在神經外科的患者中較為常見，其中重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，sTBI)占所有顱腦損傷的15%～20%[1]。sTBI患者致殘率和死亡率較高，常伴有急性顱內高壓或腦腫脹，保守治療效果差。去大骨瓣減壓術(large decompressive craniectomy，LDC)是臨床治療sTBI的常用術式，可有效清除顱內血腫、防止顱內壓的升高從而降低病死率[2]，但也會發(fā)生嚴重并發(fā)癥，并影響患者預后。遲發(fā)性顱內血腫(deleyed traumatic intracranial hematoma，DTICH)是sTBI患者行LDC后常見并發(fā)癥之一，由于會促進患者病情的進展，且針對病灶本身再次手術會加重患者致殘率和致死率[3]。因此，近年來逐漸引起臨床醫(yī)生廣泛關注。目前，國內外研究多數(shù)以病理分析對DTICH進行報道，而關于sTBI患者LDC術后發(fā)生DTICH的系統(tǒng)性研究較少。本研究以臨床診斷為sTBI且均行LDC的患者為研究對象，通過建立sTBI行LDC后發(fā)生DTICH的Logistic風險回歸模型，旨在對危險因素進行量化分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2021年4月于德陽市第二人民醫(yī)院125例行單側LDC的sTBI患者為研究對象，根據(jù)患者術后是否發(fā)生DTICH(顱內非手術區(qū)原有血腫增大超過25%或出現(xiàn)新的血腫)分為DTICH組(n=40)和非DTICH組(n=85)。本研究經醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者或家屬均簽署知情同意書。納入標準：(1)頭部外傷史明確且經影像學檢查(CT)符合《現(xiàn)代顱腦損傷學》[4]中的重型顱腦損傷診斷標準；(2)年齡≥18歲；(3)入院時格拉斯哥昏迷量表評分(glasgow coma scale，GCS)標準[5]評分為3～8分；(4)所有患者術后完成3個月以上的隨訪。排除標準：(1)有腦出血病史及頭部手術史；(2)既往口服抗凝藥物者； (3)凝血系統(tǒng)疾病史；(4)合并心、腎等重要臟器損傷者；(5)臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 風險評估[6]后患者行LDC，手術要點如下[7-8]：(1)切口：從耳屏<1 cm開始，盡量保留顳淺動脈，向后向上延伸至頂骨結節(jié)，然后沿中線至額發(fā)際；(2)采用游離骨瓣，切除范圍約為12 cm × 15 cm；(3)硬膜外血腫清除術；(4)切開硬腦膜，懸吊硬腦膜；(5)減少張力并縫合硬腦膜和頭皮。

1.2.2 術后處理 患者術后送入神經重癥監(jiān)護室(NICU)，動態(tài)監(jiān)測生命體征、凝血功能，頭顱CT動態(tài)跟蹤顱內情況。顱內壓監(jiān)測儀動態(tài)監(jiān)測顱內壓(ICP)，及時分析判斷顱內情況。同時給予抗感染藥物和早期腸外營養(yǎng)支持。

1.2.3 術后隨訪 術后3個月跟蹤隨訪，使用國際通用的格拉斯哥預后量表分級(glasgow outcome scale，GOS)[9]進行預后評定：死亡記1分；植物生存(患者呈現(xiàn)出去皮質或去腦強直狀態(tài))記2分；重度殘疾(患者生活無法自理)記3分；中度殘疾(患者在術后可獨立進行基本的生活及日?；顒?記4分；預后良好(患者可以正常生活)記5分。

1.3 觀察指標

(1)一般臨床資料：包括患者年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、創(chuàng)傷類型等；術前GCS評分[10]、術前瞳孔改變情況、創(chuàng)傷至手術時間、手術時間、術后3個月GOS評分。(2)顱腦CT檢查指標：術前對患者行顱腦CT檢查，記錄中線偏移、顱骨骨折發(fā)生情況、術前病灶分類，計算Rotterdam CT評分，該評分系統(tǒng)包括中線移位、基底池情況，腦室或蛛網膜下腔是否伴有出血情況以及是否出現(xiàn)血腫或占位性改變4個方面，分項的評分為1～6分，分值越高表示病情越嚴重[11]。(3)實驗室指標：采集所有患者清晨空腹靜脈血10 mL，離心后使用全自動血液分析儀(邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，BC-5380型)檢測血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)； TEG凝血分析儀(美國Haemoscope公司，5000型)檢測纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血酶時間、活化部分凝血活酶時間。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術后3個月GOS分級比較

非DTICH組患者術后3個月GOS分級優(yōu)于DTICH組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后3個月GOS分級比較[ n(%)]

2.2 sTBI患者LDC術后發(fā)生DTICH的單因素分析

DTICH組和非DTICH組術前Rotterdam CT評分、合并顱骨骨折、術前病灶分類、受傷至手術時間、纖維蛋白原、凝血酶時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 sTBI患者LDC術后發(fā)生DTICH的單因素分析

2.3 sTBI患者LDC術后發(fā)生DTICH的多因素分析

將DTICH組和非DTICH組有統(tǒng)計學意義的變量賦值后納入多因素Logistic回歸分析并賦值(表3)，所得回歸方程為：ln(P/1-P)= -4.315+0.548術前Rotterdam CT評分+1.612合并顱骨骨折+2.306術前病灶分類-1.648受傷至手術時間-1.580纖維蛋白原+0.161凝血酶時間。似然比檢驗結果顯示該模型有統(tǒng)計學意義(χ2=11.325，P<0.01)?；貧w分析結果表明，術前Rotterdam CT評分、合并顱骨骨折是sTBI患者LDC術后發(fā)生DTICH的獨立危險因素(P<0.05)，受傷至手術時間、纖維蛋白原是sTBI患者LDC術后發(fā)生DTICH的保護因素(P<0.05)。見表3及圖1。

表3 各因素賦值

2.4 列線圖預測模型建立

4個獨立危險因素納入預測模型后建立sTBI患者LDC術后發(fā)生DTICH的列線圖預測模型。從該模型可得出每個預測指標對應的分數(shù)值，并相加得出總分，與總分相對應的預測概率即為sTBI患者LDC術后發(fā)生DTICH的風險概率。列線圖模型顯示，纖維蛋白原為23.4分，受傷至手術時間為35.1分，合并顱骨骨折為37.9分，術前Rotterdam CT評分為35.6分，所得總分為132分，該分數(shù)預測的sTBI患者LDC術后發(fā)生DTICH的概率為32.00%。見圖2。

2.5 預測模型的區(qū)分度評價

ROC曲線分析顯示，構建的預測模型AUC為0.882，95% CI為0.820～0.955，臨界值為30.4%，P<0.001；特異度為0.852，靈敏度為0.938，準確度為0.932。

2.6 預測模型的校準度評價

預測模型的GiViTI校準曲線帶的80%～90%置信區(qū)間區(qū)域均未穿過45°角平分線(P>0.05)。對預測模型進行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗無統(tǒng)計學差異(χ2=6.804，P=0.581)。見圖3。

2.7 預測模型的臨床有效性

預測模型的DCA曲線顯示，當閾概率分別為9%～90%及2%～99%，患者凈獲益最高[水平線(None)表示假定所有患者術后均未發(fā)生DTICH，均不治療，凈獲益為0]；斜線(All)表示所有患者均在術后發(fā)生DTICH，均接受治療，凈獲益為一條斜率為負值的反斜線，在該范圍內模型具有臨床有效性。ROC曲線截斷值(30.4%)同時在DCA曲線閾概率范圍內，說明模型預測效能較好。即當設置30.4%作為sTBI患者LDC術后發(fā)生DTICH并采取干預措施患者凈獲益最大。見圖4。

3 討論

sTBI是全身性損傷的常見病，其致殘率及致死率明顯高于其他外科損傷類型。據(jù)統(tǒng)計[12]，隨著經濟的發(fā)展，我國sTBI年發(fā)病率達1%～2%，其中交通事故是最導致疾病發(fā)生的最主要因素。雖然隨著醫(yī)療技術水平的提高，sTBI患者可得到及時有效的救治，但其死亡率仍高達35%左右，約占全部顱腦損傷患者的1/5[13-14]。sTBI臨床上以廣泛性腦挫裂傷合并腦干損傷、多發(fā)顱骨骨折或發(fā)生顱內血腫為表現(xiàn)癥狀。研究[15]發(fā)現(xiàn)，sTBI合并腦水腫以及惡性顱內高壓升高均會導致殘疾、死亡的風險顯著增加，手術干預已成為sTBI患者救治的首選。使用LDC可快速改善急性顱內壓增高患者的惡性顱內高壓，緩解腦組織低灌注狀態(tài)，臨床效果顯著。然而，外科手術的介入會改變患者顱內血液循環(huán)動力學狀態(tài)，提高患者術后發(fā)生復雜的術后并發(fā)癥風險，而DTICH是顱腦創(chuàng)傷開顱術后早期常見的并發(fā)癥之一，可對患者的預后造成嚴重影響[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，sTBI患者術后DTICH發(fā)生率為32%，DTICH組患者術后3個月GOS分級優(yōu)于非DTICH組(P<0.05)，與既往研究[17]結果一致，提示DTICH會影響sTBI患者行LDC術后預后。

CT影像學資料可有效判斷患者出血部位、出血量等特性性變化，因此臨床上常借助CT判斷sTBI患者病情嚴重程度，從而確定最佳的治療方案[18]。目前CT檢查結果主要有臨床醫(yī)生根據(jù)經驗進行評定，有較強的主觀性。Rotterdam CT評分作為一種客觀評價方法，可全面反應顱腔內部損傷情況。有研究[19]證實，術前對患者進行Rotterdam CT評分可預測術后DTICH的發(fā)生。還有研究[20]報道，顱骨骨折同樣可導致患者術后DTICH發(fā)生風險的增加，可能是由于顱骨骨折時造成顱內高壓，壓迫硬腦膜后與顱骨發(fā)生粘連，血腫在術前CT檢查中無法清晰識別。sTBI患者病情進展較快，一旦具備手術指證，需及時行手術治療，但也有研究[21]發(fā)現(xiàn)，受傷至手術時間越長，sTBI患者術后DTICH的發(fā)生率越低，可能是由于受傷后，在短時間內采取手術治療，手術區(qū)域以外的損傷部位仍為穩(wěn)定，因此在術后更容易出現(xiàn)新的血腫，從而引發(fā)DTICH。本研究也發(fā)現(xiàn)，受傷至手術時間是DTICH的保護因素(P<0.05)。腦組織因外力作用出現(xiàn)損傷后，組織會分泌大量細胞因子通過血腦屏障參與到血液循環(huán)中，導致凝血、纖溶功能異常，從而促進新的血腫形成。DTICH組患者的纖維蛋白原低于非DTICH組(P<0.05)，纖維蛋白原是術后發(fā)生DTICH的獨立危險因素(P<0.05)，與以往研究結果一致。

本研究通過建立列線圖預測模型，根據(jù)患者術前術后的臨床資料預測sTBI患者術后DTICH發(fā)生的概率，為個體化治療提供理論參考。本研究中將ROC曲線的截斷值30.4%作為DCA曲線的閾值，患者的臨床凈獲益率最高，提示當模型預測出患者LDC術后DTICH發(fā)生風險高于30.4%時，采取有效干預措施，低于30.4%時可暫時不干預。

綜上，DTICH會影響sTBI患者LDC術后預后。術前Rotterdam CT評分、合并顱骨骨折是sTBI是LDC術后發(fā)生DTICH的獨立危險因素，受傷至手術時間、纖維蛋白原是sTBI患者LDC術后發(fā)生DTICH的保護因素。鑒于此，本研究建議對于sTBI患者，若LDC術前Rotterdam CT≥4分、合并顱骨骨折、受傷至手術時間<9.73 h、纖維蛋白原<1.82 g/L時，應提前告知患者LDC術后發(fā)生DTICH的風險并考慮早期干預。