清膽通竅法對慢性鼻-鼻竇炎圍術(shù)期患者血清炎性因子及免疫蛋白表達水平的影響

朱曉樸，王旭

(1.蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 蘇州 215101；2南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 南京 210014)

慢性鼻-鼻竇炎是鼻腔及副鼻竇的持續(xù)性炎癥和/或感染，主要治療方式為功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)[1]。但該術(shù)式的目的是通過創(chuàng)造結(jié)構(gòu)合理、引流通暢的鼻部環(huán)境以促進鼻竇黏膜形態(tài)及功能的恢復(fù)，并不可直接治療慢性鼻-鼻竇炎[2]。因此，為提升治療效果，通常需對患者采取圍手術(shù)期的綜合治療。西藥治療慢性鼻-鼻竇炎以糖皮質(zhì)激素為主，雖然能夠達到改善臨床癥狀的效果，但有一定副作用、遠期療效受限[3]。為此，采取中西藥聯(lián)合治療的方式以實現(xiàn)提升療效、減輕不良反應(yīng)是目前治療慢性鼻-鼻竇炎的新思路。慢性鼻-鼻竇炎屬中醫(yī)“鼻淵”范疇，膽為中精之府，膽氣通于腦，腦下通頞，頞下通鼻，膽經(jīng)有熱，常上犯于腦，腦經(jīng)頞下犯鼻，即形成鼻淵，濁涕不止，故可知膽腑郁熱可致鼻淵。故予龍膽瀉肝湯以達清膽通竅之功[4]。研究[5]表明，血清炎性因子白介素17(IL-17)、IL-23通過Th17通路發(fā)揮炎癥細胞的趨化作用，并參與慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)生發(fā)展；嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(ECP)通過對效應(yīng)細胞進行刺激，促進炎癥反應(yīng)，進而參與變態(tài)反應(yīng)過程；總免疫球蛋白E(TIgE)反應(yīng)機體體液免疫功能狀態(tài)。本研究探討圍手術(shù)期在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合清膽通竅法的治療效果，分析其對IL-17、IL-23、ECP及TIgE表達水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2021年6月蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的96例擬行手術(shù)治療的慢性鼻-鼻竇炎患者為研究對象，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組，每組各48例。對照組中，男性27例，女性21例；年齡20～59歲，平均(38.24±9.11)歲；病程2～10年，平均(5.82±3.02)年；伴鼻息肉13例。觀察組中，男性28例，女20例；年齡22～60歲，平均(38.60±9.47)歲；病程2～9年，平均(5.71±3.30)年；伴鼻息肉15例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加試驗并簽署知情同意書，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》中[6]慢性鼻-鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)過鼻竇CT確診；(2)符合《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》[7]中鼻淵膽腑郁熱證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；(3)符合功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)指征，首次行手術(shù)治療；(4)年齡≥18歲、病程≥2年；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他鼻部疾??；(2)研究藥物過敏者；(3)合并惡性腫瘤、嚴重肝腎功能異常、全身感染患者；(4)哺乳期妊娠期婦女；(5)嚴重精神類疾病患者。

1.2 方法

對照組患者于術(shù)前7 d起給予羅紅霉素膠囊150 mg(揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號H10970292)口服+糠酸莫米松鼻噴霧劑50 μg(MSD Belgium BVBA/SPRL，批號H20140100)噴鼻治療。羅紅霉素膠囊每日早、晚各1次，1粒/次；糠酸莫米松鼻噴霧劑每側(cè)鼻孔2掀， 1次/d。術(shù)后給予靜脈滴注頭孢類抗生素3 d抗感染治療后，口服羅紅霉素2周，噴鼻藥物4周，給藥劑量同術(shù)前。觀察組患者于術(shù)前7 d起在對照組基礎(chǔ)上加用龍膽瀉肝湯加減治療：取龍膽草6 g，山梔子10 g，黃芩10 g，柴胡10 g，蒼耳子10 g，白芷10 g，魚腥草10 g，生地黃10 g，炙甘草6 g。水煎取汁200 mL，1劑/d。術(shù)后給予靜脈滴注頭孢類抗生素3 d抗感染治療后，繼續(xù)服用龍膽瀉肝湯加減治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)主觀癥狀：采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)分類癥狀評分評估，包括患者鼻塞、鼻漏、嗅覺障礙以及面部不適等，分數(shù)越高表示主觀癥狀越嚴重；(2)客觀癥狀：采用鼻內(nèi)鏡檢查(Lund-Kennedy)及鼻竇CT 掃描(Lund-Mackay)評分評估，分數(shù)越高表示患者客觀癥狀越嚴重；(3)病情控制情況：參照《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》評估。完全控制為臨床癥狀消失、Lund-Kennedy評分<1分；部分控制為癥狀明顯改善、Lund-Kennedy 評分減少≥1分；未控制為未達上述標(biāo)準(zhǔn)。疾病控制率=(完全控制+部分控制)例數(shù)/總數(shù)例數(shù)×100%；(4)血清IL-17、IL-23、ECP及TIgE表達水平：采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定，試劑盒購分別自上海信帆生物科技有限公司及上海穎心實驗室設(shè)備有限公司，操作按試劑盒說明書進行；(5)患者生活質(zhì)量：采用鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20(nasal sinus outcome test-20，SNOT-20)量表評估，包含鼻部癥狀、相關(guān)癥狀、情感結(jié)局及睡眠障礙四個維度，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者主觀癥狀比較

治療前，兩組患者各項主觀癥狀VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者各項主觀癥狀VAS評分均低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者主觀癥狀比較分)

2.2 兩組患者客觀癥狀比較

治療前，兩組患者Lund-Kennedy及Lund-Mackay評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者Lund-Kennedy及Lund-Mackay評分均低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者客觀癥狀比較分)

2.3 兩組患者病情控制情況比較

治療后，觀察組患者病情控制控制率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者病情控制情況比較 [ n(%)]

2.4 兩組患者血清IL-17、IL-23表達水平比較

治療前，兩組患者血清IL-17、IL-23表達水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者IL-17、IL-23表達水平均低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清IL-17、IL-23表達水平比較

2.5 兩組患者血清ECP、TIgE表達水平比較

治療前，兩組患者血清ECP、TIgE表達水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清ECP、TIgE表達水平均低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者血清ECP、TIgE表達水平比較

2.6 兩組患者生活質(zhì)量比較

治療前，兩組患者鼻部癥狀、相關(guān)癥狀、情感結(jié)局以及睡眠障礙等SNOT-20 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者鼻部癥狀、相關(guān)癥狀、情感結(jié)局以及睡眠障礙等SNOT-20 評分均低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者生活質(zhì)量比較分)

3 討論

中醫(yī)學(xué)在慢性鼻-鼻竇炎方面研究的不斷深入，中藥療法已逐漸被臨床認可，并取得了較好的治療效果[8-9]。中醫(yī)學(xué)認為慢性鼻-鼻竇炎的治療應(yīng)以“清膽通竅”為主，進而實現(xiàn)陰平陽秘，鼻竅通暢[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組鼻部VAS分類癥狀評分、Lund-Kennedy評分、Lund-Mackay評分及病情控制情況均優(yōu)于治療前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合清膽通竅法有利于進一步改善患者臨床癥狀，提高治療效果，機制可能是由于龍膽瀉肝湯加減中龍膽草清瀉肝膽實火，清利肝膽濕熱，通過消除病因以達開通鼻竅之功，為君藥；黃芩、梔子助君藥清熱瀉火利濕，魚腥草清熱排膿，促進鼻竇膿液排出，蒼耳子、白芷直接通鼻竅，共為臣藥；生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津，以防過用苦寒傷及陰液，為佐藥；柴胡疏肝解郁，引藥入肝經(jīng)，甘草調(diào)和諸藥，為佐使藥；諸藥合用，清膽通竅，使鼻竇通道暢達，鼻竅通利，氣血津液流暢而病除[11]。李偉利等[12]將龍膽瀉肝湯(方中包含龍膽草、甘草、山梔子、黃芩、柴胡、生地黃)與西藥相結(jié)合治療慢性鼻-鼻竇炎患者，發(fā)現(xiàn)治療3個月后患者Lund-Kennedy及Lund-Mackay評分明顯降低。

研究[13]表明，慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)病與Th17通路密切相關(guān)。IL-17 為該通路的主要效應(yīng)因子之一，可通過激活中性粒細胞并使其聚集，發(fā)揮炎癥細胞的趨化作用，進而引起免疫功能紊亂，參與慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)生發(fā)展。IL-23 同為Th17 通路重要因子，與Th17細胞分化密切相關(guān)，其對激活自然殺傷細胞及鼻腔黏膜上皮間淋巴細胞具有激活作用，并通過該作用使得致炎細胞因子分泌量增加，進而激活免疫應(yīng)答系統(tǒng)，其高表達與多種疾病的發(fā)生及不良預(yù)后相關(guān)。TIgE可反應(yīng)機體體液免疫功能狀態(tài)[14]，研究發(fā)現(xiàn)慢性鼻-鼻竇炎患者血清TIgE 水平明顯高于健康人群。ECP 屬于強堿性顆粒蛋白，由嗜酸性粒細胞釋放，具有一定細胞毒性，可通過對效應(yīng)細胞進行刺激，促進炎癥反應(yīng)，進而參與變態(tài)反應(yīng)過程[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后IL-17、IL-23、ECP、TIgE表達水平低于治療前及對照組(P<0.05)，SNOT-20評分低于治療前及對照組(P<0.05)，機制可能是龍膽草中的龍膽堿成分進入機體后可發(fā)揮一定抗炎功效，提升吞噬細胞對炎癥細胞的吞噬能力；此外，山梔子、黃芩及炙甘草均具有抗炎的作用，柴胡及白芷具有免疫功能調(diào)節(jié)，魚腥草有利于抗菌、抗病毒以及提高機體免疫力等作用，各中藥調(diào)和制成清膽通竅法，通過改善患者炎性因子水平，提升免疫能力進而提升其生活質(zhì)量。陳文錦等[16]指出，龍膽堿可有效降低膝骨關(guān)節(jié)炎大鼠血清及關(guān)節(jié)液中炎性因子表達水平；潘慶春等[17]在溫針灸的基礎(chǔ)上聯(lián)合包含黃芩、蒼耳子等中藥的通竅鼻炎方治療慢性鼻-鼻竇炎，進一步降低了患者血清炎性因子及TIgE、ECP水平。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合龍膽瀉肝湯加減進行清膽通竅有利于改善慢性鼻-鼻竇炎圍手術(shù)期患者臨床癥狀及病情控制率，下調(diào)血清IL-17、IL-23、ECP、TIgE表達水平，提高生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣應(yīng)用。