改良垂直刃超薄劈核刀與超聲乳化劈核對白內(nèi)障超聲乳化的影響

吳春，林雨

(欽州市第一人民醫(yī)院眼科，廣西 欽州 535099)

白內(nèi)障是全球發(fā)病率最高的致盲性眼病，臨床治療通常采用超聲乳化手術(shù)治療[1]，其中晶狀體劈核是手術(shù)最重要的環(huán)節(jié)，需要在盡量不損傷眼內(nèi)組織的情況下將晶狀體核全部取出[2]，以便于后續(xù)植入人工晶狀體。超聲乳化劈核常用于攔截劈核，劈核前需使用超聲乳化頭在晶體核上刻槽，并將其一分為二。傳統(tǒng)劈核工具受針頭結(jié)構(gòu)限制，作左右切割時刀刃方向面積小，向前切入時由于面積和阻力均較大進(jìn)而導(dǎo)致難以深切，而左右分開時由于面積過小推力不足會造成劈開困難，尤其是對于硬度較高的四、五級晶狀體核，劈核難度極大，所需時間長，且極易使劈核不徹底，劈核成功率較低，增加囊袋和懸韌帶的受壓情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。改良的垂直刃超薄劈核刀小巧、鋒利，刀刃處前傾角和高度設(shè)計(jì)較合理，便于對各種級別的晶狀體核進(jìn)行劈核。本研究擬對比分析改良超薄劈核刀和超聲乳化劈核對白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年11月于欽州市第一人民醫(yī)院接受治療的110例接受白內(nèi)障劈核手術(shù)的患者，按照手術(shù)器械不同分為A組和B組，每組各55例。A組患者中男性29例，女性26例；年齡59～81歲，平均(70.26±6.49)歲；單眼患者22例，雙眼患者17例，患眼56眼；根據(jù)Emery-little晶狀體核硬度分級[4]，三級核以下患眼37眼，四級、五級核患眼19眼。B組患者中，男性30例，女性25例；年齡58～80歲，平均(69.58±6.47)歲；單眼患者18例，雙眼患者21例，患眼60眼；三級核以下患眼39眼，四級、五級核患眼21眼。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床老年性白內(nèi)障診斷[5]；(2)經(jīng)檢查需要進(jìn)行超聲乳化手術(shù)治療者；(3)所有患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并高度近視眼底病變、青光眼等其他眼部疾病者；(2)存在既往內(nèi)眼手術(shù)史、外傷史等；(3)外傷性、先天性白內(nèi)障者；(4)依從性較差，無法配合研究檢查者。

1.2 儀器材料

傳統(tǒng)預(yù)劈核工具——撕囊針特點(diǎn)：刀刃一律為水平狀，向前推進(jìn)時為一個倒三角小平面，面積較大，向左右分開時為刀刃方向，面積較小。

改良預(yù)劈核刀：垂直刃超薄劈核刀特點(diǎn)，刀刃開角約5°，與吉利刀片的開角類似，前傾角較合理，刀刃與連桿部分的夾角為120°，刀刃與晶體前后徑的垂直方向呈30°前傾角，可引導(dǎo)刀刃尖在向前推切時不斷向深部移動。見圖1。

1.3 方法

所有患者均接受白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療，手術(shù)均由同一醫(yī)生獨(dú)立完成。超聲乳化均采用線性模式，設(shè)置40%能量、40 mL/min流速、負(fù)壓300 mmHg，使用丙美卡因進(jìn)行表面麻醉，于透明角膜上做2.2 mm主切口，1.2 mm輔助切口，注射醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠至前房內(nèi)，環(huán)形撕囊，水分離后進(jìn)行劈核操作。

A組患眼使用改良垂直刃超薄劈核刀進(jìn)行預(yù)劈核，先使用劈核鉤鉤住一側(cè)晶體赤道部，劈核刀切入對側(cè)晶體，使用機(jī)械壓力將晶體分為兩部分，然后旋轉(zhuǎn)核90°，重復(fù)上述步驟將核分為四部分。B組患眼使用超聲乳化攔截劈核技術(shù)進(jìn)行劈核，使用超乳頭在晶狀體核進(jìn)行刻槽，將其一分為二，之后對半塊進(jìn)行劈核，將晶狀體核分成小塊后，使用常規(guī)超聲吸出碎核，吸出皮質(zhì)，植入人工晶體，吸出醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉后水密閉合切口，術(shù)后給予適當(dāng)消炎藥物以避免感染。

1.4 指標(biāo)檢測方法

使用角膜內(nèi)皮細(xì)胞儀于術(shù)前和術(shù)后3個月檢測角膜內(nèi)皮細(xì)胞(corneal endothelial cell，CEC)，記錄數(shù)量和丟失率；使用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，使用小數(shù)記錄法標(biāo)記數(shù)據(jù)。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患眼劈核成功率、超聲乳化時間(ultrasonic time，UST)、超聲乳化消耗能量(color doppler energy，CDE)；比較術(shù)前和術(shù)后3個月患眼BCVA、CEC情況(計(jì)數(shù)、丟失率)；比較術(shù)后1個月內(nèi)兩組患眼并發(fā)癥發(fā)生率(角膜內(nèi)皮水腫、囊破裂、晶體脫位)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 劈核成功率、UST、CDE比較

A組患眼劈核成功率高于B組患眼(P<0.05)，B組患眼中14眼四、五級晶狀體核劈核未成功，根據(jù)具體情況選擇擴(kuò)大切口囊外摘除等補(bǔ)救方式進(jìn)行處理。A組患眼UST和CDE均低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患眼劈核成功率、UST、CDE比較

2.2 BCVA、CEC情況比較

術(shù)后3個月，兩組患者患眼BCVA較治療前均升高，且A組高于B組(P<0.05)；兩組患眼CEC計(jì)數(shù)均降低，但A組患眼CEC計(jì)數(shù)高于同期B組，CEC丟失率低于同期B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后BCVA、CEC情況比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后1個月內(nèi)A組患眼角膜內(nèi)皮水腫、囊破裂、晶體脫位發(fā)生率均低于B組患眼(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患眼并發(fā)癥發(fā)生率比較 [ n(%)]

3 討論

超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入是臨床手術(shù)治療白內(nèi)障的首選方式，手術(shù)操作存在一定難度，需要選擇合適器械預(yù)先將晶狀體核分為小塊，便于超聲吸出，減少UST和CDE，同時減少眼內(nèi)組織損傷[6]，常規(guī)劈核器材體積較大且鋒利程度不夠，劈核難度較大，且對于四、五級晶狀體核劈核成功率較三級以下明顯降低，因此對劈核技術(shù)予以改進(jìn)必要性較大。

與傳統(tǒng)劈核工具相比，改良的垂直刃超蒲劈核刀具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)剛?cè)徇m度，小巧且經(jīng)久耐用。(2)刀刃開角(刀刃兩個平面的夾角)只有5°左右，與吉利刀片的開角類似，結(jié)構(gòu)超薄但鋒利，向前劃切晶體時阻力比其他產(chǎn)品小，易于切入晶體且使晶體不易受力移動，術(shù)式精準(zhǔn)且安全。(3)刀刃前傾角設(shè)計(jì)較合理，刀刃與連桿部分的夾角約為120°，刀刃與晶體前后徑的垂直方向仍余有30°前傾角，可引導(dǎo)刀刃尖在向前推切時不斷向深部移行，極易作深切，利于后續(xù)左右劈開核體。(4)刀刃高度設(shè)計(jì)較合理(1.6 mm)，對于1、2、3級核可直接向核心推進(jìn)達(dá)一定深度后再左右劈核。而對于較硬的4、5級核亦可通過兩次深切而分核，即分別作兩次深度約為1.6 mm的切口，以得到總深度約3 mm的切口，再左右劈核。

攔截劈核技術(shù)將超聲乳化針頭埋入晶狀體核內(nèi)，利用劈核鉤和針頭相對運(yùn)動將核進(jìn)行切分，但對于三級以上硬核的效果不是特別理想[7-8]，仍需消耗較多時間和能量。本研究顯示，A組患眼劈核成功率高于B組患眼，而UST和CDE均低于B組，說明改良垂直刃超薄劈核刀的劈核成功率較大，便于超聲乳化吸出晶狀體核。究其原因可能為：使用改良垂直超薄劈核刀進(jìn)行預(yù)劈核是在囊袋內(nèi)完成劈核，可較徹底地將晶狀體核分為4部分，小塊晶狀體核便于超聲乳化吸出，減少UST和CDE，降低切口處的熱量損傷和機(jī)械損傷，提高手術(shù)成功率[9-10]。

傳統(tǒng)攔截劈核是在超聲乳化和負(fù)壓下進(jìn)行，超聲能量釋放、術(shù)中及術(shù)后角膜和虹膜損傷率均增加[11-12]。改良垂直刃超薄劈核刀則簡便易操作，可減少前房內(nèi)操作，避免長時間超聲乳化對眼內(nèi)組織的損傷[13]。本研究中，術(shù)后3個月兩組患者BCVA較手術(shù)前升高，CEC計(jì)數(shù)降低，且A組患眼BCVA、CEC計(jì)數(shù)高于B組，CEC丟失率低于B組；術(shù)后1個月A組患眼各類并發(fā)癥發(fā)生率均低于B組患眼，說明改良垂直刃超薄劈核刀對CEC細(xì)胞損傷較少，且可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。究其原因可能在于：人類CEC在成年后不再進(jìn)行再生補(bǔ)償，UST越長，CDE越多，對CEC損傷越嚴(yán)重，改良垂直刃超薄劈核刀UST短、CDE少，可減少對CEC的損傷[14]，有利于術(shù)后視力恢復(fù)；且由于改良垂直刃超薄劈核刀具有良好的鋒利度和操作角度，便于劈核，減少對眼內(nèi)組織損傷，且劈核形狀規(guī)整，便于徹底吸出，有利于后續(xù)晶體植入，因此白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)較理想。

綜上所述，改良垂直刃超薄劈核刀用于白內(nèi)障患者超聲乳化手術(shù)預(yù)劈核可提高劈核成功率，減少超聲乳化手術(shù)所需時間和能量，降低患眼角膜損傷和并發(fā)癥風(fēng)險，促進(jìn)患者術(shù)后視力恢復(fù)，改善預(yù)后。