輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后腎破裂致失血性休克死亡1 例

程浩，陳為龍，張國(guó)華，朱寶利，姚承諭，宋銀垠，趙銳

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110122；2.吉林省公安廳技術(shù)處，吉林 長(zhǎng)春130000

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情與病史摘要

死者，男，46 歲，患有泌尿結(jié)石10 余年（雙側(cè)），某年10 月5 日因“右側(cè)腰部不適10 余年、腰痛6 d”再次入院治療。入院診斷：慢性腎衰竭（尿毒癥期）急性加重、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、高鉀血癥、代謝性酸中毒、高磷酸鹽血癥、左腎萎縮、右輸尿管結(jié)石、腎盂及輸尿管積水、糖尿病。10 月15 日，行術(shù)前腎超聲檢查，診斷為右側(cè)輸尿管結(jié)石。10 月16 日，在聯(lián)合阻滯麻醉下行尿道右側(cè)輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)，術(shù)后患者右側(cè)腰部疼痛難忍，給予抗感染、擴(kuò)容、止痛治療，監(jiān)測(cè)示血壓偏低，留置導(dǎo)尿管通暢，尿液呈淡血色。10月17日，患者右側(cè)腰部疼痛減輕，血壓、脈搏穩(wěn)定，尿液呈淡紅色。繼續(xù)抗感染、補(bǔ)血及對(duì)癥治療。10月19日18：00，突發(fā)右側(cè)腰腹部間斷性絞痛，急查全腹CT，顯示右腎周血腫稍有增加，右腎正常形態(tài)消失，呈高低混雜密度影，右腎周模糊，見大量滲出性改變，腎周筋膜完整。血常規(guī)血紅蛋白89 g/L，給予擴(kuò)容、止痛治療。10 月20 日該男06：34 出現(xiàn)抽搐，下頜式呼吸，血壓7.5/4.8 kPa（56/36 mmHg），心率90 次/min，予擴(kuò)容、升壓治療。隨后呼吸、心臟停搏，臨床死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

死后9 d 進(jìn)行尸體解剖，尸長(zhǎng)174 cm，尸斑淺淡。

尸體解剖：腹腔內(nèi)見稀薄血性液體1 000 mL。左腎萎縮、呈顆粒狀，切面見皮質(zhì)萎縮變薄、腎盂擴(kuò)張，黏膜蒼白。右腎周圍血腫形成，約500 mL；右腎脂肪囊至右髂窩腹后壁彌漫出血、腫脹，出血大小26 cm×12 cm。右腎外側(cè)緣中部見1 處縱行破裂口，長(zhǎng)1.7 cm，表面凝血塊附著。右腎腎盂及上段輸尿管黏膜完整，未見破損。腎盂輕度擴(kuò)張，黏膜表面見散在沙粒狀結(jié)石，最大0.8 cm×0.5 cm×0.3 cm；清除結(jié)石，見右腎中部背側(cè)腎盞入口處黏膜出血，與腎實(shí)質(zhì)內(nèi)出血處相對(duì)應(yīng)；切開右腎，見腎實(shí)質(zhì)內(nèi)局部破裂，結(jié)構(gòu)不清，破裂處皮質(zhì)下實(shí)質(zhì)內(nèi)可見血腫形成，血腫塊2.2 cm×1.5 cm×0.6 cm。腦、心、雙肺、肝、脾等器官顏色淺淡，未檢見其他異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：常規(guī)HE 染色見腦、心、肝、脾、肺等組織器官含血量少，無其他異常表現(xiàn)。左腎皮質(zhì)腎小球彌漫性纖維化伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見正常結(jié)構(gòu)的腎小球。右腎皮質(zhì)部分腎小球纖維化伴散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)纖維組織增生、疏松，小動(dòng)脈管壁硬化、增厚，髓質(zhì)腎小管內(nèi)散在透明管型及紅細(xì)胞管型；右腎實(shí)質(zhì)破裂處邊緣散在出血，邊緣見少量成纖維細(xì)胞（圖1A）。α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-smooth muscle actin，α-SMA）免疫組織化學(xué)染色見右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)破裂處周邊區(qū)少量棕黃色染色的成纖維細(xì)胞（圖1B）。Masson 染色見右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)纖維組織增生（圖1C）。腎實(shí)質(zhì)內(nèi)凝血塊見血小板小梁、大量纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)大量的紅細(xì)胞及白細(xì)胞，凝血塊周邊可見散在的成纖維細(xì)胞。

圖1 右腎實(shí)質(zhì)破裂處邊緣區(qū)腎組織染色Fig.1 Staining of the renal tissue in the marginal zone at the ruptured right renal parenchyma

1.3 法醫(yī)病理學(xué)診斷

本例系因在右側(cè)輸尿管和腎盂結(jié)石、右側(cè)腎盂積水的基礎(chǔ)上，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)后，出現(xiàn)右腎破裂，引起右側(cè)腹后壁積血、腹腔積血等，導(dǎo)致失血性休克而死亡。

2 討論

醫(yī)源性腎破裂是腎疾病罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者死亡[1]。腎實(shí)質(zhì)或腎盂破裂通常都伴有腎相關(guān)的基礎(chǔ)病變，常見的原因包括腎盂積水（特別是結(jié)石梗阻輸尿管所致的積水）和其他病因（如惡性腫瘤、外傷、醫(yī)源性損傷、感染等）[2-3]。葛鵬等[4]也發(fā)現(xiàn)重度腎積水、輸尿管結(jié)石、輸尿管狹窄、腎內(nèi)感染、年齡、腎囊腫或腫瘤是腎破裂的危險(xiǎn)因素。

腎盂積水是腎破裂最常見的基礎(chǔ)病變之一。腎盂積水導(dǎo)致腎內(nèi)張力增加，一方面會(huì)引起尿液外滲到腎周，引起腎實(shí)質(zhì)纖維化和腎盂周圍粘連固定；另一方面導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)變薄，較易發(fā)生破裂。研究[5-6]結(jié)果表明，腎破裂是輸尿管鏡碎石術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，與術(shù)前腎皮質(zhì)的厚度和腎積液程度密切相關(guān)，還與術(shù)中沖水壓力及手術(shù)操作熟練程度、灌注泵輔助進(jìn)鏡時(shí)高壓水流沖擊，以及碎石過程中碎石沖擊對(duì)腎盂黏膜造成機(jī)械性損傷等因素存在一定的相關(guān)性。臨床上也有經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后出現(xiàn)腎破裂的個(gè)案報(bào)道[7-8]。本例術(shù)前診斷右側(cè)輸尿管結(jié)石，行經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后死亡，尸體解剖和組織病理學(xué)檢驗(yàn)見右側(cè)腎盂擴(kuò)張，腎盂內(nèi)結(jié)石，存在右腎的基礎(chǔ)性病變，術(shù)后出現(xiàn)腎破裂繼發(fā)失血性休克而死亡，分析原因可能與下列因素相關(guān)：（1）腎組織的基礎(chǔ)性病變，存在結(jié)石和腎盂積水，腎小球纖維化伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管內(nèi)散在管型；（2）碎石術(shù)后輸尿管梗阻突然解除后，高張狀態(tài)消失，腎及周圍組織回縮，造成腎破裂；（3）術(shù)中向輸尿管內(nèi)低壓灌注生理鹽水，將增大腎盂內(nèi)壓力，導(dǎo)致組織間滲透壓變化，使腎實(shí)質(zhì)及腎被膜易破裂[2]；（4）本例既往存在10 余年結(jié)石病史，不能排除存在腎組織的陳舊性損傷。

值得指出的是，分析本例腎破裂與經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的相關(guān)性，關(guān)鍵在于確定腎破裂的形成時(shí)間。根據(jù)臨床病歷記載，本例系術(shù)后出現(xiàn)右腰部疼痛，術(shù)后第3 天出現(xiàn)右腎周大量積血，第4 天死亡。經(jīng)對(duì)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)破裂邊緣與腎破裂處血腫邊緣區(qū)見成纖維細(xì)胞，由此推斷本例腎破裂的形成時(shí)間在3 d 以上，結(jié)合病歷記載和臨床體征表現(xiàn)，本例腎破裂符合在經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后發(fā)生。這與IRNIGER[9]的研究結(jié)果一致，血栓形成后3～8 d 成纖維細(xì)胞開始進(jìn)入血栓內(nèi)，靠近血管壁的血栓組織邊緣內(nèi)可見成纖維細(xì)胞增生。綜上所述，推斷本例腎破裂患者本身存在的腎慢性器質(zhì)性病變，腎組織纖維化，碎石術(shù)中灌注生理鹽水導(dǎo)致腎內(nèi)壓力在原有高壓基礎(chǔ)上進(jìn)一步增大，從而損傷腎實(shí)質(zhì)，術(shù)后腎內(nèi)高張狀態(tài)解除導(dǎo)致腎組織回縮，以及多年結(jié)石病可能引起的腎組織陳舊性損傷是腎破裂的危險(xiǎn)因素。此外，手術(shù)并未導(dǎo)致患者立即死亡，而是在手術(shù)3 d 后，可見本例是在右側(cè)輸尿管和腎盂結(jié)石、右側(cè)腎盂積水的基礎(chǔ)上由輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)誘發(fā)的腎破裂，在遷延3 d 后患者最終死于失血性休克。

法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，針對(duì)腎破裂的鑒定并不困難，特別是外傷引起的腎破裂，具有明顯的強(qiáng)外力作用，暴力損傷腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致腎破裂。對(duì)于非外傷所致腎破裂引起死亡案例的法醫(yī)學(xué)鑒定，需要注意以下事項(xiàng)：（1）根據(jù)本案有關(guān)腎疾病急性死亡的病歷資料，尸體檢驗(yàn)時(shí)若發(fā)現(xiàn)尸斑淺淡、組織器官缺血等失血性休克的征象，應(yīng)高度懷疑是否存在腎破裂出血；（2）應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)檢查是否存在腎的慢性病變（如腫瘤、腎血管病變、結(jié)石梗阻、腎積水等）及其嚴(yán)重程度，分析病變基礎(chǔ)，同時(shí)需要綜合考慮心、腦、肺等關(guān)鍵生命器官的固有疾病在死亡原因中的作用；（3）是否存在誘發(fā)因素，如腹部受壓力作用，嚴(yán)重梗阻性腎積水患者在提取重物、咳嗽、跳躍、突然彎腰或輕微外力作用于腰部等可引起腎破裂；（4）是否存在其他因素抑或由此導(dǎo)致的損傷，如放置導(dǎo)尿管、體外碎石術(shù)、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)等；（5）必要時(shí)可通過免疫組織化學(xué)染色和特殊染色，分析原發(fā)性腎破裂形成的時(shí)間，為死因分析和案件的最終審判提供科學(xué)證據(jù)。