臂叢神經(jīng)損傷傷殘等級(jí)重新鑒定1 例

李庭，馮智英，郭凱璇，徐國(guó)輝

桂林醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室，廣西 桂林541001

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情及病史摘要

陳某，男，40 歲，某年4 月23 日因道路交通事故受傷，入院查體見(jiàn)右肩部擦挫傷，鎖骨外側(cè)端壓痛，右肩不能主動(dòng)外展，診斷為右鎖骨外端閉合性骨折、右肩胛骨閉合性粉碎性骨折、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折、右臂叢神經(jīng)損傷。住院治療行右臂叢神經(jīng)損傷探查松解、神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)（副神經(jīng)接肩胛上神經(jīng)、尺神經(jīng)尺側(cè)腕屈肌支接肌皮神經(jīng)肱二頭肌支）。

同年10 月30 日臨床肌電圖檢查報(bào)告結(jié)論：（1）右側(cè)正中神經(jīng)周?chē)該p害（脫髓鞘損害）；（2）右側(cè)腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)周?chē)該p害（軸索合并脫髓鞘損害）。以上神經(jīng)電生理檢查提示右側(cè)頸5～8 神經(jīng)根損害可能性大。

同年11 月26 日某機(jī)構(gòu)初次鑒定意見(jiàn)：結(jié)合肌電圖檢查結(jié)果，陳某右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷遺留右上肢單癱（肌力3級(jí)），依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.7.1 6）條評(píng)定為七級(jí)殘疾。

因被告方對(duì)鑒定意見(jiàn)提出異議，某法院委托本鑒定中心對(duì)陳某臂叢神經(jīng)損傷的傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

傷后次年6 月24 日進(jìn)行第2 次法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。

體格檢查：右肩部肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)下垂。右肩主動(dòng)外展肌力1 級(jí)，主動(dòng)前屈肌力4 級(jí)，主動(dòng)后伸和外旋肌力4 級(jí)，主動(dòng)內(nèi)收、內(nèi)旋肌力5 級(jí)。右肘主動(dòng)屈曲肌力2 級(jí)，主動(dòng)伸直肌力5 級(jí)。右腕和右手指主動(dòng)活動(dòng)肌力5 級(jí)。右肩部、前臂橈側(cè)感覺(jué)麻木。右肩關(guān)節(jié)（被動(dòng)活動(dòng)度）前屈上舉140°，后伸32°，外展上舉135°，內(nèi)收33°，內(nèi)旋63°，外旋72°；左肩關(guān)節(jié)（被動(dòng)活動(dòng)度）前屈上舉167°，后伸40°，外展173°，內(nèi)收43°，內(nèi)旋78°，外旋90°。

6 月26 日本中心復(fù)查肌電圖：（1）右側(cè)肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅明顯降低；右側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)在正常范圍。右側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)未見(jiàn)異常。（2）右側(cè)正中神經(jīng)F 波未見(jiàn)異常。（3）針極肌電圖示右側(cè)岡上肌、三角肌、肱二頭肌出現(xiàn)失神經(jīng)電位，運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限增寬，波幅高，募集電位減少；右側(cè)肱橈肌、拇短展肌、小指展肌未見(jiàn)失神經(jīng)電位出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限及波幅可，募集達(dá)干擾相（表1）。

表1 肌電圖檢查結(jié)果Tab.1 Electromyogram results

1.3 重新鑒定意見(jiàn)

本次交通事故致陳某右鎖骨外端骨折、右肩胛骨粉碎性骨折并臂叢神經(jīng)上干不全性損傷，遺留右上肢部分肌癱，其中肩前屈、后伸、外旋肌力4 級(jí)，肩外展肌力1 級(jí)，肘屈曲肌力2 級(jí)，右肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)受限。根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》附錄C.7[1]，查表得右肩關(guān)節(jié)功能喪失42.0%（僅考慮骨性損傷時(shí)右肩關(guān)節(jié)功能喪失20.1%）。綜合分析認(rèn)為，陳某符合右側(cè)臂叢神經(jīng)上干不全性損傷、遺留相應(yīng)肌群肌力下降（3 級(jí)以下）的后遺癥，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.9.1 7）條評(píng)定為九級(jí)殘疾。

2 討論

臂叢神經(jīng)是由頸5 至胸1 脊髓神經(jīng)根前支組成，向下分為上、中、下干，每個(gè)干分為前股和后股，上、中干前股組成外側(cè)束，下干前股為內(nèi)側(cè)束，三干的后股組成后束，臂叢神經(jīng)于根、干、束部分別發(fā)出分支，是支配上肢、肩、背和胸部肌肉的重要神經(jīng)[2]。當(dāng)出現(xiàn)上肢6 根神經(jīng)（正中、尺、橈、肌皮、腋及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)）中任何兩根神經(jīng)聯(lián)合損傷（非切割傷）即可診斷為臂叢神經(jīng)損傷，根據(jù)臂叢神經(jīng)損傷節(jié)段的不同，可分為根性撕脫傷、臂叢神經(jīng)干損傷、臂叢神經(jīng)束損傷；根據(jù)臂叢神經(jīng)損傷累及范圍的不同，可分為臂叢神經(jīng)完全損傷和臂叢神經(jīng)不全損傷，后者如上干損傷、下干損傷等[3]。引起臂叢神經(jīng)損傷的原因很多，常見(jiàn)的病因是頭部、頸部、肩部和上肢的暴力牽拉損傷，以及車(chē)禍、高墜、重物的擠壓傷。

本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于本次交通事故所致的臂叢神經(jīng)損傷為完全損傷還是不全損傷。首次鑒定時(shí)鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院肌電圖診斷的“右側(cè)頸5～8 神經(jīng)根損害可能性大”作出了右側(cè)全臂叢神經(jīng)損傷、右上肢單癱（肌力3 級(jí)）的判斷，并據(jù)此依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.7.1 6）條評(píng)定為七級(jí)殘疾。本中心重新鑒定時(shí)右側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)和針極肌電圖檢查均正常，不符合臂叢神經(jīng)完全損傷的電生理表現(xiàn)，故認(rèn)為右上肢單癱的依據(jù)不足。

被鑒定人陳某因交通事故致右肩部損傷，影像學(xué)資料提示右鎖骨外端骨折、右肩胛骨粉碎性骨折，存在導(dǎo)致右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷的病理基礎(chǔ)，其經(jīng)住院治療行右臂叢神經(jīng)損傷探查松解、神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)，傷后至今已14 個(gè)月余，目前傷情穩(wěn)定，現(xiàn)右側(cè)肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)及對(duì)應(yīng)支配的岡上肌、三角肌、肱二頭肌針極肌電圖異常，提示右側(cè)臂叢神經(jīng)不全損傷（主要累及上干）[4]，臨床檢查見(jiàn)右肩部肌肉萎縮，肩主動(dòng)外展肌力1 級(jí)，肘主動(dòng)屈曲肌力2 級(jí)，右肩部、前臂橈側(cè)感覺(jué)麻木，與其神經(jīng)肌電圖檢查一致。肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)均屬于四肢重要神經(jīng)，上述神經(jīng)損傷僅導(dǎo)致上肢近端部分肌群癱瘓，不能按照單肢癱進(jìn)行評(píng)定[5]，適用周?chē)窠?jīng)損傷遺留肌群肌力下降的專(zhuān)門(mén)性條款。因此陳某因本次交通事故致右側(cè)臂叢神經(jīng)上干不全性損傷、遺留相應(yīng)肌群肌力下降（3 級(jí)以下）的后遺癥，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.9.1 7）條評(píng)定為九級(jí)殘疾。

診斷臂叢神經(jīng)損傷的位置、嚴(yán)重程度及功能狀態(tài)，需依賴(lài)神經(jīng)肌電圖檢查，有別于神經(jīng)影像學(xué)MRI、高頻超聲等神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)檢查，神經(jīng)肌電圖是神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查的可靠手段[6]，通過(guò)神經(jīng)肌電圖檢查科學(xué)客觀地對(duì)臂叢神經(jīng)損傷進(jìn)行定性、定位和定量及辨別被鑒定人有無(wú)偽裝或夸大癥狀，要求鑒定人員具備良好的神經(jīng)電生理學(xué)基礎(chǔ)。

結(jié)合筆者所在三甲醫(yī)院的電生理實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)狀，目前大多數(shù)鑒定機(jī)構(gòu)與臨床合作中仍存在諸多問(wèn)題：（1）通常鑒定人只要求被鑒定人至醫(yī)院進(jìn)行肌電圖檢查并提供報(bào)告，缺乏與臨床醫(yī)生的溝通，不以治療為目的的病患，醫(yī)生不會(huì)進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診和體檢，在司法鑒定實(shí)踐中具有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生只扮演了開(kāi)具檢查申請(qǐng)單的角色。（2）目前神經(jīng)電生理實(shí)驗(yàn)室均由專(zhuān)職的技術(shù)人員操作設(shè)備及對(duì)檢查結(jié)果出具報(bào)告，專(zhuān)職技術(shù)人員往往缺乏足夠的臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)。（3）檢查的醫(yī)生通常根據(jù)臨床醫(yī)生申請(qǐng)單上的目的和需求進(jìn)行驗(yàn)證性檢測(cè)，為防止漏診和誤診，對(duì)可能存在的損傷或懷疑的傷、病都一一作出診斷，所以不能準(zhǔn)確反映損傷的真實(shí)情況。（4）檢查醫(yī)生一方面要面臨大量的臨床工作，另一方面對(duì)司法鑒定也缺乏了解，作出的診斷不能完全滿足鑒定需求，甚至出現(xiàn)肌電圖表現(xiàn)和臨床癥狀不符的情況。（5）就神經(jīng)肌電圖檢查而言，司法鑒定要求高于臨床，不僅需要對(duì)神經(jīng)損傷進(jìn)行定位、定性、定量，還需要甄別詐傷還是真?zhèn)?、有無(wú)夸大或偽裝的情形，檢查過(guò)程中出現(xiàn)不配合或抗拒現(xiàn)象，需要檢查者耐心誘導(dǎo)被檢者合作，但實(shí)際工作中檢查醫(yī)生很難做到，如在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查時(shí)對(duì)電刺激表現(xiàn)出劇烈疼痛的反應(yīng)，醫(yī)生擔(dān)心患者有意見(jiàn)往往無(wú)法達(dá)到超強(qiáng)電刺激，在針極肌電圖肌肉重收縮時(shí)反復(fù)誘導(dǎo)后仍不用力，產(chǎn)生異常募集，均可造成周?chē)窠?jīng)損傷假陽(yáng)性診斷[7]。綜合以上幾點(diǎn)，實(shí)踐中司法鑒定和臨床結(jié)合相對(duì)松散，檢查過(guò)程缺乏鑒定人的有效監(jiān)督，如果鑒定機(jī)構(gòu)不加以分析，直接引用報(bào)告單上的結(jié)論，極易導(dǎo)致錯(cuò)誤鑒定意見(jiàn)的產(chǎn)生。