頭頸部交通傷后遺器質(zhì)性聲音嘶啞法醫(yī)學鑒定1 例

周智露，陳捷敏，劉瑞玨

1.貴州醫(yī)科大學法醫(yī)學院，貴州 貴陽 550009；2.司法鑒定科學研究院 司法部司法鑒定重點實驗室 上海市法醫(yī)學重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海200063

1 案 例

1.1 簡要案情

黃某，男，51 歲，因交通事故受傷就診于某醫(yī)院。經(jīng)臨床治療，遺留左側(cè)面部疼痛、麻木，聲音嘶啞等癥狀?，F(xiàn)法院委托鑒定機構(gòu)依照《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）對黃某本次損傷所致殘疾程度進行法醫(yī)學鑒定。

1.2 病史摘要

因“車禍外傷2 h”于某醫(yī)院就診。查體：左側(cè)面部腫脹，顴部大面積擦傷，左側(cè)面部麻木，開口度、開口型未見異常，口內(nèi)未見傷口；頸部正中見一橫行擦傷，口咽部無活動性出血、聲嘶，無明顯呼吸困難。頭顱CT 片示：左側(cè)顴弓、左側(cè)眼眶外側(cè)壁、左側(cè)上頜竇前壁及外側(cè)壁骨折，左側(cè)上頜竇積液、積血，左側(cè)頜面部皮下軟組織腫脹、積氣；右側(cè)翼顎窩、雙側(cè)皮下軟組織及縱隔內(nèi)積氣，右側(cè)甲狀軟骨骨折。電子鼻喉鏡檢見：左側(cè)杓區(qū)、左側(cè)室?guī)?、喉室、雙側(cè)聲帶及前聯(lián)合組織損傷，聲門下黏膜完整，雙側(cè)梨狀窩見散在黏膜下出血。門診診斷：左側(cè)上頜骨骨折，左面部擦傷；頸部外傷，左側(cè)披裂撕裂傷。為防止患者出現(xiàn)喉水腫引起喉梗阻，予行預防性氣管切開。

傷后1 周因“聲音嘶啞”入住某醫(yī)院。入院時查體：左側(cè)面部腫脹，氣管切開術(shù)后，氣道通暢，無法言語交流。出院診斷：急性顱頸外傷，頜面部多發(fā)骨折，氣管切開術(shù)后硬腦膜下積液、雙側(cè)少量慢性硬腦膜下血腫及肺部感染。

傷后11個月喉鏡示：舌根光滑，會厭光滑，雙側(cè)披裂光滑，左室?guī)Х屎?、后段肉芽樣物突起，右?cè)室?guī)Ч饣?，左?cè)聲帶暴露不清，右側(cè)聲帶慢性充血、略肥厚，雙側(cè)聲帶活動好，雙側(cè)梨狀窩光滑、無積液。聲學測試報告示：最長發(fā)聲時間4.45 s（正常參考值10 s），基頻110.07 Hz（正常參考值85～155 Hz），基頻微擾2.42%（正常參考值0.50%），振幅微擾6.82%（正常參考值3.00%），音強60 dB（正常參考值82 dB）。GRBAS（元音）分級為G3、R3、B3、A3、S0，GRBAS（言語）分級為G3、R3、B3、A3、S0［G 代表總嘶啞度，R 代表粗糙聲，B 代表氣息聲，A 代表無力嗓音，S 代表緊張嗓音；0為正常，1為輕度異常，2為中度異常，3為嚴重異常］。

1.3 法醫(yī)學檢驗

1.3.1 體格檢查

自訴左側(cè)面部疼痛、麻木。頸部對稱，頸前區(qū)可見氣管切開瘢痕。張口度3 橫指。聲音嘶啞、低，聲音連續(xù)性可，言語清晰度良好。無呼吸困難、吞咽困難，無氣促，爆破音發(fā)音可。

1.3.2 閱片所見

受傷當日頭頸CT 片示：左側(cè)顴弓骨折，斷端錯位明顯；左側(cè)眼眶外側(cè)壁骨折，左側(cè)上頜竇前壁、外側(cè)壁骨折；顱骨骨皮質(zhì)連續(xù)，腦實質(zhì)未見明顯外傷性改變；頸部多發(fā)軟組織積氣，右側(cè)甲狀軟骨骨折（圖1A），喉內(nèi)軟組織水腫，喉前庭壁軟組織破裂（圖1B），左側(cè)聲帶區(qū)軟組織腫脹、積氣。傷后11 個月CT 片示：頜面部多發(fā)陳舊性骨折，右側(cè)甲狀軟骨骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，斷端成角，骨折線模糊（圖1C）。

圖1 頸部CT 平掃片F(xiàn)ig.1 CT scan of the neck

1.4 鑒定意見

被鑒定人黃某頭頸部交通傷，后遺器質(zhì)性聲音嘶啞，依照《分級》第5.10.3.4 條之規(guī)定，構(gòu)成人體損傷十級殘疾。

2 討論

2.1 發(fā)聲功能障礙原因

聲音嘶啞[1]常見于不同原因?qū)е碌穆晭楸?、軟腭麻痹等，但外傷導致喉?nèi)結(jié)構(gòu)破壞也可引起聲音嘶啞。咽喉損傷可分為閉合性咽喉損傷、開放性咽喉損傷和喉腔內(nèi)部損傷，主要表現(xiàn)為咽喉疼痛、出血、呼吸困難、聲音嘶啞或失聲、吞咽困難、喘鳴等[1-2]。本例系閉合性咽喉損傷，多為頸部遭受外界暴力直接擊打所致，如拳擊、道路交通事故等，較大暴力作用時可致頸部軟骨骨折，軟骨間連接、喉肌和黏膜挫傷，嚴重者可發(fā)生出血、斷裂等，后期咽喉部新生肉芽組織或瘢痕引起腔隙狹窄，可遺留功能障礙，如聲音嘶啞、吞咽困難等。本例中被鑒定人因交通事故致頸部外傷，其損傷符合暴力作用致甲狀軟骨變形，超過其彈性限度而引起甲狀軟骨骨折，喉部軟組織損傷、水腫并出現(xiàn)臨床癥狀。根據(jù)本案例的致傷方式、臨床表現(xiàn)及影像學所見，具有引起器質(zhì)性聲音嘶啞的損傷基礎(chǔ)。至于是依照“5.10.3.4 器質(zhì)性聲音嘶啞”評定為十級殘疾，還是依照“5.9.2.25 發(fā)聲功能或者構(gòu)音功能障礙（輕度）”評定為九級殘疾，經(jīng)過專家組討論后認為器質(zhì)性聲音嘶啞是比條款中“輕度發(fā)聲功能障礙”更輕的一種損害后果。損傷基礎(chǔ)應(yīng)較單、雙側(cè)聲帶運動障礙更輕，如局限性的聲帶小結(jié)、瘢痕或局限性的喉部損傷。本案被鑒定人在自然狀態(tài)下的日常交流中僅表現(xiàn)為聲音嘶啞，但在錄音檢查時有加重表現(xiàn)，因此，分析聲學測試報告的檢查結(jié)果也摻雜了主觀因素的影響，綜合分析，認為評定為十級殘疾更為合理。

在鑒定此類案件時，要注意是否存在引起聲音嘶啞的疾病或神經(jīng)損傷。外傷后遺留聲音嘶啞應(yīng)注意區(qū)分是器質(zhì)性還是功能性。器質(zhì)性聲音嘶啞有明顯外傷史，影像學檢查可根據(jù)損傷部位不同出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，損傷嚴重者喉鏡檢查[1-2]早期可出現(xiàn)喉腔變形等新鮮損傷征象，后期可遺留喉部瘢痕，喉結(jié)構(gòu)異常形態(tài)，聲門變窄或聲帶運動障礙。功能性發(fā)聲障礙[2]又稱癔癥性失聲，喉結(jié)構(gòu)正常，多見于女性，表現(xiàn)為突發(fā)聲音嘶啞，失聲程度可不同，在咳嗽、哭笑時發(fā)音可正常。發(fā)聲時喉結(jié)處可不觸及震動感，在鑒定過程中應(yīng)詳細了解患者病史并仔細進行喉部檢查，根據(jù)其特征與器質(zhì)性聲音嘶啞相鑒別。

喉返神經(jīng)不完全損傷時（一側(cè)外展肌神經(jīng)纖維受累較重，內(nèi)收肌神經(jīng)纖維損傷較輕，或僅支配外展肌神經(jīng)纖維受累）[1-2]，臨床癥狀不明顯，可有短暫聲音嘶啞，劇烈運動后感氣促，通常不伴呼吸困難。間接喉鏡檢查，吸氣時傷側(cè)聲帶不能外展，發(fā)聲時聲帶能閉合。喉返神經(jīng)不完全麻痹時患者聲音嘶啞不明顯，以呼吸困難為其主要癥狀。雙側(cè)喉返神經(jīng)完全麻痹時[2]，患者存在明顯的聲音嘶啞，說話時間短，發(fā)音疲勞，聲音小，猶如耳語，有漏氣感，無明顯呼吸困難。單側(cè)喉返神經(jīng)完全麻痹[2-3]時，早期可出現(xiàn)氣息聲、雙音（發(fā)出的聲音在短時間內(nèi)可聽到兩個音），后期發(fā)音又接近正常。喉上神經(jīng)麻痹最常見癥狀為聲音嘶啞伴氣息聲，音調(diào)降低（最為突出），音域變窄，音量變小，發(fā)音時間縮短。喉上神經(jīng)損傷會出現(xiàn)聲門上喉腔黏膜感覺消失、咽喉部感覺消失或異常。對于喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)的損傷可根據(jù)其病史、體格檢查、影像學資料、喉肌電圖檢查等明確診斷。

另外，“聲”和“音”兩個字通常被合在一起，實則兩者在產(chǎn)生的基礎(chǔ)上就有一定的區(qū)別。外傷后遺留構(gòu)音功能障礙是指構(gòu)音器官存在損傷基礎(chǔ)，表現(xiàn)為發(fā)音不準或不能發(fā)音等，應(yīng)與運動性失語、自身中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病所引起的構(gòu)音障礙、顱腦損傷或重癥肌無力等疾病引起的語言功能障礙相鑒別。

2.2 發(fā)聲障礙分級和評價方法

2.2.1 發(fā)聲障礙分級

呼出的氣流振動聲帶及共鳴系統(tǒng)產(chǎn)生嗓音，這一過程稱為“發(fā)聲”。發(fā)聲功能障礙主要表現(xiàn)為音量、音調(diào)、音質(zhì)的變化。呼吸系統(tǒng)和聲帶存在異常形態(tài)或功能障礙導致發(fā)聲障礙，主要表現(xiàn)為音量和音調(diào)降低、音質(zhì)粗糙、嘶啞；而共鳴器官存在功能障礙或結(jié)構(gòu)異常時，主要表現(xiàn)為嗓音的清晰度下降、節(jié)律和語調(diào)異常、發(fā)音不準確（如難以發(fā)出爆破音）等。兩者有時難以準確區(qū)分，也常有共存，在鑒定時關(guān)鍵要明確損傷基礎(chǔ)，然后進行針對性檢查。

根據(jù)《分級》中附錄B.23、B.24，發(fā)聲障礙可分為重度和輕度。前者為聲啞、不能出聲；后者為發(fā)音過弱、聲嘶、低調(diào)、粗糙、帶鼻音。根據(jù)《分級》第5.8.2.18、5.9.2.25 條之規(guī)定，重度、輕度發(fā)聲功能或構(gòu)音功能障礙分別評定為八級、九級殘疾。除此之外，《分級》第5.10.2.4 條規(guī)定器質(zhì)性聲音嘶啞評定為十級殘疾，但《分級》附錄及適用指南[4]對此并無詳細解釋。

2.2.2 主觀聽覺評價方法

目前臨床上嗓音主觀聽覺評價方法[3]主要包括日本言語語音學會制定的嗓音嘶啞GRBAS 法、美國言語及聽力協(xié)會提出的嗓音聽感知一致性評估（consensus auditory-perceptual evaluation of voice，CAPEV）分級、RBH 分級法、布法羅嗓音測驗圖（Buffalo voice profile，BVP）、嗓音測驗分析略圖（vocal profile analysis scheme，VPA）及斯德哥爾摩嗓音評估（Stockholm voice evaluation，SVE）等。上述方法可對發(fā)聲器官的功能進行評估，同樣作為主觀檢測方法的言語清晰度評估方法，可對構(gòu)音器官進行功能評估。

GRBAS 法能夠間接反映發(fā)音時聲帶的基本特征[3]，即聲帶振動程度、聲門閉合程度及聲帶肌的張力。李紅艷等[5]曾用此評估方法分析不同疾病導致的聲音嘶啞特點。此評估方法包括總嘶啞度（grade，G）、粗糙聲（rough，R）、氣息聲（breathy，B）、無力嗓音（asthenic，A）和緊張嗓音（strained，S）5 個描述參數(shù)。使用方法分為2 種：（1）在環(huán)境噪聲＜45 dB 的檢查室里詢問被檢者，被檢者以最自然的音調(diào)和音量回答，由4～5 名從事嗓音醫(yī)療專業(yè)人員分別評分，最后進行分級。（2）在專用檢查室內(nèi)通過單向電容式話筒，在距離被檢者口前下方約10 cm 處，采集患者的聲音樣本（被檢者以最舒適的語調(diào)、語速和音強朗讀一段內(nèi)容相同的文字，約15 s），再轉(zhuǎn)錄到計算機，由專業(yè)人員進行評估。檢查結(jié)果分為正常（0 級）、輕度異常（1 級）、中度異常（2 級）、重度異常（3 級）4 個等級。此外，同樣作為主觀聽覺評估方法的言語清晰度評估在臨床及各種殘級鑒定中因簡單易行而廣泛采用，其主要根據(jù)聽眾能準確理解說話者表達信息的程度分為4 級[4]：一級為極重度功能障礙，只能發(fā)簡單音，語言能力喪失；二級為重度功能障礙，有一定發(fā)音能力，言語清晰度10%～30%；三級為中度功能障礙，具有發(fā)音能力，言語清晰度31%～50%；四級屬輕度功能障礙，具有發(fā)音能力，言語清晰度51%～70%。根據(jù)《分級》規(guī)定，三、四級評定為輕度功能障礙（未達重度范圍），一、二級評定為重度功能障礙。

本例聲學測試報告中的最長發(fā)聲時間、基頻微擾、振幅微擾、音強等均為嗓音分析參數(shù)，其中最長發(fā)聲時間[3]是指深呼吸后舒適發(fā)音的最長持續(xù)時間，正常成年男性平均持續(xù)20 s；基頻微擾反映粗糙聲程度、聲音嘶啞程度，正常值＜0.5%；振幅微擾反映聲音嘶啞程度，正常值＜3%，被檢者檢查結(jié)果均不在正常范圍內(nèi)。GRBAS 法結(jié)果顯示被檢者除緊張嗓音正常外，其余均為重度異常。主觀聽覺評價方法已廣泛應(yīng)用于評價發(fā)聲及構(gòu)音功能障礙，由于其在測量時具有一定的主觀性，所以不能完全依靠檢測結(jié)果予以評定，需要結(jié)合臨床病史、相應(yīng)影像學資料、自然狀態(tài)下的日常交流情況及客觀檢測等來綜合評定。

2.2.3 客觀檢測評價方法

客觀檢測評價方法[1]包括聲帶運動檢測、嗓音學檢測、空氣動力學檢測、喉肌電圖檢查等。聲帶運動檢測可觀察聲帶振動頻率、對稱性、周期性、幅度、聲帶黏膜波及聲門閉合形態(tài)。嗓音聲學檢測，可為嗓音質(zhì)量提供客觀定量依據(jù)。空氣動力學檢測可間接推測聲門閉合狀態(tài)、聲帶張力情況及質(zhì)量改變。喉肌電圖檢查可區(qū)分聲帶運動障礙來自神經(jīng)麻痹、功能性障礙還是杓狀軟骨固定。

發(fā)聲和構(gòu)音障礙在法醫(yī)臨床學鑒定中屬于比較疑難的問題，損傷機制千變?nèi)f化，并且缺乏成熟的客觀檢查方法。經(jīng)過對本案例進行分析討論，筆者認為，對于外傷導致聲音嘶啞的法醫(yī)學鑒定，主要圍繞“三定”原則（定性、定位、定量），高東等[6]在《肢體周圍神經(jīng)損傷法醫(yī)學鑒定和檢驗》中也運用“三定”原則進行法醫(yī)學鑒定。定性是指是否存在引起發(fā)聲器官的損傷，損傷的程度與傷后臨床表現(xiàn)及后期遺留功能障礙是否符合；定位是指明確損傷部位，不同部位損傷出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)；定量是指損傷的程度及可能出現(xiàn)的功能障礙程度，損傷與功能障礙之間的因果關(guān)系。從“三定”原則出發(fā)，結(jié)合相關(guān)輔助檢查及鑒定時查體所見，可以幫助鑒定人判斷遭受的損傷是否能夠引起相應(yīng)的損害后果。仍需注意的是，目前雖有一定的主客觀檢查方法，但是在司法鑒定中，大部分患者并不配合；雖然“三定”原則可以在一定程度上幫助鑒定人在鑒定過程中判斷被檢者是否存在偽裝的情況，但是有時想要得到較為真實的損傷后果還是存在一定難度。