腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用加速康復(fù)外科技術(shù)對(duì)心理應(yīng)激反應(yīng)及生化指標(biāo)的影響

賈海明+張文權(quán)+米泰宇+謝峰

[摘要] 目的 觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用加速康復(fù)外科技術(shù)對(duì)心理應(yīng)激反應(yīng)及生化指標(biāo)的影響。 方法 選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者600例，將患者隨機(jī)分為ERAS組（n=300）和對(duì)照組（n=300）。ERAS組應(yīng)用加速康復(fù)外科技術(shù)處理；對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)治療理念處理。比較兩組患者入院時(shí)、術(shù)前1 h、術(shù)后24 h及術(shù)后72 h 的心理應(yīng)激反應(yīng)及生化指標(biāo)ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平，對(duì)恢復(fù)功能的影響及術(shù)后并發(fā)癥膽囊窩積液、膽漏、術(shù)后出血、腹腔感染、膽管損傷及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生率的影響，對(duì)住院時(shí)間、住院費(fèi)用的影響。 結(jié)果 ERAS組和對(duì)照組相比較：入院時(shí)，心理應(yīng)激反應(yīng)及生化指標(biāo)ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN無(wú)明顯差異（P>0.05）；術(shù)前1 h，ERAS組心理應(yīng)激反應(yīng)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），生化指標(biāo)ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平無(wú)明顯差異（P>0.05）。術(shù)后24 h及術(shù)后48 h，ERAS組心理應(yīng)激反應(yīng)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；ALT、AST、DBIL、IBIL水平無(wú)明顯差異（P>0.05）；PAlb、Alb、BUN水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ERAS組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；ERAS組與對(duì)照組膽囊窩積液、膽漏、術(shù)后出血、腹腔感染發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），住院時(shí)間及住院費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 加速康復(fù)外科技術(shù)有助于降低患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除；加速康復(fù)；應(yīng)激反應(yīng)；生化指標(biāo)

[中圖分類號(hào)] R657.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）20-0013-05

[Abstract] Objective To observe the effect of accelerated rehabilitation surgery on psychological stress and biochemical indexes in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods 600 patients with laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into ERAS group（n=300） and control group（n=300）. ERAS group was treated with accelerated rehabilitation surgical technique. The control group was treated with traditional treatment concepts. The psychological stress response and the levels of ALT， AST， DBIL， IBIL， PAlb， Alb and BUN between the two groups at preoperative 1 h， 24 h and 72 h after surgery were compared. The effects on recovery function and postoperative complications such as gallbladder fissure fluid， bile leakage， postoperative bleeding， abdominal infection， bile duct injury and the incidence of open laparotomy between the two groups were compared. And the effects on hospital stay， hospitalization costs were analyzed. Results There were no significant differences in ALT， AST， DBIL， IBIL， PAlb， Alb and BUN between the ERAS group and the control group at admission（P>0.05）. The psychological stress response in the ERAS was lower than that in the control groups（P<0.05）. And there were no significant differences in ALT， AST， DBIL， IBIL， PAlb， Alb and BUN between the two groups at preoperative 1 h（P>0.05）. After 24 hours and 48 hours after surgery， the psychological stress response in ERAS group was lower than that in control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The bowel sound recovery time， exhaust time and defecation time of the patients in the ERAS group were significantly shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There were no significant differences in gallbladder infusion， bile leakage， postoperative bleeding and the incidence of infection between the ERAS group and the control group.The differences in the hospitalization time and hospitalization cost were statistically significant between the two groups（P<0.05）. Conclusion Accelerated rehabilitation surgery technique can help reduce the psychological stress response， improve the nutritional status and shorten the hospital stay. And it can also reduce the medical expenses and promote the rehabilitation of the patients.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy； Accelerated rehabilitation； Stress response； Biochemical index

膽囊結(jié)石是普外科或肝膽外科最常見(jiàn)的疾病之一，腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為其首選的治療方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）也稱“促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案”，指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。加速康復(fù)外科技術(shù)主要通過(guò)圍手術(shù)期患者情志和身體兩方面的準(zhǔn)備減少應(yīng)激刺激，降低或阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳遞，加速患者術(shù)后的康復(fù)[1]。通過(guò)治療理念的改變，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。住院時(shí)間的縮短是ERAS技術(shù)的一個(gè)重要指標(biāo)，但臨床意義不單單局限于住院時(shí)間的縮短[2]。不良的心理應(yīng)激反應(yīng)能夠加重身體的應(yīng)激狀態(tài)，對(duì)患者康復(fù)造成不利影響[3]，因此通過(guò)臨床干預(yù)，減輕患者心理和身體的應(yīng)激反應(yīng)，具有積極的臨床意義。

對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用ERAS技術(shù)，使用應(yīng)激相關(guān)評(píng)估量表-應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷（stress reaction questionnaire，SQR）評(píng)估個(gè)體心理應(yīng)激反應(yīng)，比較對(duì)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、前白蛋白（PAlb）、白蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）的影響，探討圍手術(shù)期運(yùn)用ERAS技術(shù)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的優(yōu)勢(shì)，為ERAS技術(shù)在臨床的應(yīng)用提供理論支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2015年5月～2016年5月在我院普外科住院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽囊結(jié)石診斷明確；（2）單純的膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎的患者，排除急性發(fā)作病例；（3）排除既往有情志障礙者；（4）伴有其他合并癥的所有病例。查隨機(jī)數(shù)字表，按完全隨機(jī)原則將入選患者分為ERAS組和對(duì)照組。ERAS組與對(duì)照組患者臨床特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

ERAS組圍手術(shù)期采用加速康復(fù)外科技術(shù)處理，傳統(tǒng)治療組圍手術(shù)期采用傳統(tǒng)治療理念處理。見(jiàn)表2。

采用應(yīng)激相關(guān)評(píng)估量表-應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷（stress reaction questionnaire，SQR）評(píng)估個(gè)體心理應(yīng)激反應(yīng)的相應(yīng)心身癥狀及程度，按心理應(yīng)激理論的情緒反應(yīng)（FER）、軀體反應(yīng)（FPR）和行為反應(yīng)（FBR）三方面，編制應(yīng)激反應(yīng)條目28項(xiàng)，以是、基本是、中等是、有點(diǎn)是、不是分別計(jì)1分、2分、3分、4分、5分。以條目總分（SR）表示應(yīng)激反應(yīng)程度，應(yīng)激反應(yīng)總分SR=FER+FPR+FBR。分別檢測(cè)兩組患者入院時(shí)、術(shù)前1 h、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h 的ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平，并對(duì)患者的恢復(fù)情況及并發(fā)癥進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。取α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ERAS組與對(duì)照組患者的心理應(yīng)激反應(yīng)比較

入院時(shí)，ERAS組與對(duì)照組心理應(yīng)激反應(yīng)比較，無(wú)明顯差異（P>0.05）。術(shù)前1 h，ERAS 組與對(duì)照組心理應(yīng)激反應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后24 h，ERAS 組與對(duì)照組心理應(yīng)激反應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后48 h，ERAS 組與對(duì)照組心理應(yīng)激反應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.2 ERAS組與對(duì)照組患者ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平比較

入院時(shí)，ERAS組與對(duì)照組患者ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平比較，無(wú)明顯差異（P>0.05）。術(shù)前1 h，ERAS組與對(duì)照組患者ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平比較，無(wú)明顯差異（P>0.05）。術(shù)后24 h，ERAS組與對(duì)照組患者ALT、AST、DBIL、IBIL水平比較，無(wú)明顯差異（P>0.05），PAlb、Alb、BUN水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后48 h，ERAS組與對(duì)照組患者ALT、AST、DBIL、IBIL水平比較，無(wú)明顯差異（P>0.05），PAlb、Alb、BUN水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.3 ERAS組與對(duì)照組患者恢復(fù)情況比較

ERAS組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.4 ERAS組與對(duì)照組并發(fā)癥比較

ERAS組發(fā)生膽囊窩積液32例，膽漏1例，術(shù)后出血0例，腹腔感染0例，膽管損傷0例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例；對(duì)照組發(fā)生膽囊窩積液37例，膽漏0例，術(shù)后出血1例，腹腔感染0例，膽管損傷0例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹3例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表6。

2.5 住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

患者意識(shí)恢復(fù)后，ERAS組患者先喝少量溫水，然后進(jìn)食少量流食并逐漸增加攝入量，最后過(guò)渡到低脂飲食，二便恢復(fù)正常后患者即可出院，住院時(shí)間明顯縮短，提高了床位周轉(zhuǎn)率并節(jié)省了醫(yī)療開(kāi)支；對(duì)照組通氣通便后開(kāi)始進(jìn)食少量溫水，緩慢過(guò)渡至流食，待飲食、二便恢復(fù)正常出院。ERAS組住院時(shí)間（2.0±1.0）d，對(duì)照組住院時(shí)間（7.0±2.0）d。ERAS組住院費(fèi)用（6900.0±800.0）元，對(duì)照組住院費(fèi)用（8900.0±800.0）元，住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表7。

3 討論

加速康復(fù)外科這一概念由2002年Henrik Kehlet等初次提出發(fā)展至今，已取得了飛速發(fā)展，2010年歐洲成立了ERAS學(xué)會(huì)，召開(kāi)了多次國(guó)際性學(xué)術(shù)會(huì)議，并制定了ERAS的專家共識(shí)與指南[4-7]。最近幾年，加速康復(fù)外科技術(shù)在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用與推廣已迅速邁入快車道，2015年我國(guó)成立了ERAS協(xié)作組，發(fā)布《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)（2015版）》[8]，在南京召開(kāi)了第一屆ERAS全國(guó)大會(huì)，2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)管中心成立了加速康復(fù)外科專家委員會(huì)，這標(biāo)志著我國(guó)加速康復(fù)外科技術(shù)的推廣及普及將更規(guī)范更高效。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但患者仍然對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥存在擔(dān)憂，圍手術(shù)期心理應(yīng)激反應(yīng)明顯偏高，部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮、抑郁等不良情緒，嚴(yán)重影響患者圍手術(shù)期的生活質(zhì)量及康復(fù)速度[9]。研究表明，心理應(yīng)激反應(yīng)過(guò)高可以導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，誘發(fā)心絞痛及心肌梗死、甚至猝死等不良事件的發(fā)生[10]，積極的心理安慰與疏導(dǎo)可以幫助患者穩(wěn)定情緒，降低應(yīng)激反應(yīng)[11]。加速康復(fù)外科技術(shù)充分考慮到了這一點(diǎn)，從患者入院時(shí)，即對(duì)患者進(jìn)行充分的心理安慰與心理疏導(dǎo)，幫助患者適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境，緩解不良情緒，具體措施包括：患者入院后醫(yī)護(hù)人員均給予熱情的接待，言語(yǔ)親切，與患者建立良好的互動(dòng)，使患者盡快消除陌生感，并充分了解自己的病情及注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；向患者講解過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)健康的危害，盡量讓患者保持樂(lè)觀，心情舒暢；向患者及家屬做健康宣教，糾正不良生活習(xí)慣，戒煙戒酒，呼吸功能鍛煉等。

本研究發(fā)現(xiàn)，剛?cè)朐簳r(shí)患者的心理應(yīng)激反應(yīng)及生化指標(biāo)ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN大體位于同一基線，未見(jiàn)明顯差異。加速康復(fù)外科組的患者進(jìn)行系統(tǒng)的心理指導(dǎo)，并且在術(shù)前給予抗焦慮藥加巴噴丁口服和鎮(zhèn)靜催眠藥地西泮肌注，對(duì)照組患者不進(jìn)行心理疏導(dǎo)，不給抗焦慮藥、鎮(zhèn)靜催眠藥。所有研究對(duì)象均手術(shù)前1 d簽署手術(shù)知情同意書(shū)，手術(shù)前1 h檢測(cè)心理應(yīng)激狀態(tài)及生化指標(biāo)ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN，加速康復(fù)外科組心理應(yīng)激反應(yīng)明顯低于對(duì)照組，但兩組間生化指標(biāo)ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN無(wú)明顯差異。在入院初期，患者的注意力關(guān)注于完善各項(xiàng)檢查，多無(wú)暇考慮具體的手術(shù)細(xì)節(jié)，所以加速康復(fù)外科組與對(duì)照組患者心理應(yīng)激反應(yīng)未見(jiàn)明顯差異，生化指標(biāo)ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN檢測(cè)結(jié)果也未見(jiàn)明顯差異。當(dāng)各項(xiàng)術(shù)前檢查已完善，進(jìn)入手術(shù)前準(zhǔn)備階段時(shí)，兩組患者心理應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)差異，心理應(yīng)激反應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究顯示系統(tǒng)的心理疏導(dǎo)輔助藥物治療，可以有效地減輕患者的心理應(yīng)激狀態(tài)，但對(duì)生化指標(biāo)ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN無(wú)明顯影響。手術(shù)完成后，應(yīng)用長(zhǎng)效局麻藥對(duì)手術(shù)切口周圍進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，患者意識(shí)恢復(fù)后自訴手術(shù)切口無(wú)疼痛，感覺(jué)無(wú)明顯不適感，麻醉完全清醒后，囑患者先喝少量溫水，無(wú)明顯不適后進(jìn)食流食，給予口服止痛藥，加強(qiáng)疼痛管理。疼痛管理是ERAS技術(shù)的重要組成部分之一，患者反應(yīng)良好。而對(duì)照組切口不用局麻，患者清醒后即開(kāi)始自訴切口疼痛難忍，表情痛苦，術(shù)后不給予止痛藥物，待患者疼痛難耐時(shí)再給予鹽酸哌替啶肌肉注射。高效的疼痛管理，有效地緩解了加速康復(fù)外科組患者的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后早期進(jìn)水、進(jìn)食、下地活動(dòng)，促進(jìn)了胃腸功能的蠕動(dòng)，縮短了排氣排便時(shí)間，加速了全身血流動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)?；颊邿o(wú)痛、排氣排便、飲食如常，主觀感覺(jué)好，是患者最重要的體驗(yàn)，能夠明顯降低應(yīng)激反應(yīng)，Lehofer M[12]研究也顯示，應(yīng)激反應(yīng)與疼痛之間具有顯著的相關(guān)性，應(yīng)激反應(yīng)可以加重疼痛，而減輕應(yīng)激反應(yīng)則能緩解疼痛[13]。ALT、AST、IBIL可以間接提示肝細(xì)胞的損傷，如果肝細(xì)胞損傷，則ALT、AST、IBIL均升高，除非發(fā)生大面積的肝細(xì)胞壞死，ALT、AST不會(huì)升高，甚至有可能降低，但I(xiàn)BIL會(huì)快速升高，發(fā)生酶膽分離現(xiàn)象，DBIL一般在膽道發(fā)生梗阻的時(shí)候升高比較明顯。應(yīng)用加速康復(fù)外科技術(shù)，入院時(shí)、術(shù)前1 h、術(shù)后24 h和48 h，ERAS組與對(duì)照組ALT、AST、DBIL、IBIL無(wú)明顯差異，表明在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)加速康復(fù)外科技術(shù)的應(yīng)用對(duì)ALT、AST、DBIL、IBIL無(wú)明顯影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PAlb、Alb、BUN入院時(shí)、術(shù)前1 h ERAS組與對(duì)照組無(wú)明顯差異，術(shù)后24 h及術(shù)后48 h差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是因?yàn)镻Alb、Alb、BUN對(duì)營(yíng)養(yǎng)的供給反應(yīng)特別敏感，所以早期就有明顯變化。研究表明[14-16]，當(dāng)機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)不良或亞臨床營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)時(shí)，機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)可出現(xiàn)各種異常的變化，表明早期進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，能夠提高免疫力，促進(jìn)康復(fù)[17，18]。ERAS組與對(duì)照組兩組間術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異，證實(shí)了加速康復(fù)外科技術(shù)在在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中應(yīng)用的安全性。研究證實(shí)，加速康復(fù)外科技術(shù)提高了醫(yī)護(hù)質(zhì)量，可以減少并發(fā)癥，降低病死率，減少不良醫(yī)療事件的發(fā)生[19]。

胃腸道功能的快速康復(fù)是加速康復(fù)外科的核心機(jī)制之一[20]。本文重點(diǎn)討論了腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用ERAS技術(shù)對(duì)心理應(yīng)激反應(yīng)及ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN等生化指標(biāo)的影響，并討論了應(yīng)激反應(yīng)與生化指標(biāo)ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN的關(guān)系，研究顯示，加速康復(fù)外科技術(shù)有助于降低患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)患者康復(fù)。影響患者應(yīng)激反應(yīng)及生化指標(biāo)的相關(guān)因素有很多，本文未將眾多影響因素（如家庭成員間的關(guān)系是否和睦、手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短、麻醉過(guò)程中使用的藥品的種類及劑量、患者的胃腸道功能是否正常等）均納入研究范圍進(jìn)行分析，這可以作為未來(lái)的一個(gè)研究方向，對(duì)多因素進(jìn)行回歸分析，或?qū)嵤〦RAS技術(shù)干預(yù)后，探討患者的代謝、免疫、營(yíng)養(yǎng)等相關(guān)指標(biāo)的改善情況；針對(duì)不同的病種與手術(shù)，制定不同的ERAS路徑。今后，需要強(qiáng)調(diào)以病種為主導(dǎo)的ERAS路徑[21，22]。

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（收稿日期：2017-03-18）