經鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈入路在冠狀動脈造影和經皮冠狀動脈介入治療中的效果和安全性分析

王歡歡，劉丹，郭繼東，王磊，張強，奴爾巴哈提·黑沙，韓藝輝，王喜萍，張博，袁晉青，高立建

與股動脈入路相比，經橈動脈入路（TRA）行冠狀動脈造影和經皮冠狀動脈介入治療（PCI）更有利[1]。其優(yōu)勢包括減少與入路部位相關的并發(fā)癥，提高患者早期行走的舒適度，并降低ST 段抬高型心肌梗死患者的死亡率。因此，最新的歐洲心臟病學會（ESC）指南建議將其作為冠狀動脈造影和PCI的標準方法[2]。最近有研究提出由遠端橈動脈入路（dTRA），有望進一步減少出血并發(fā)癥的發(fā)生率并提高患者舒適度[3]。但是，橈骨遠端的尺寸較小，遠端橈動脈管腔直徑偏小,穿刺難度大，目前我國有關經由dTRA 行PCI 的研究較少。因此，本研究旨在探討在中國人群中經由dTRA 行冠狀動脈造影和PCI 的療效以及安全性。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)納入自2020 年1 月至6 月于石河子市人民醫(yī)院心內科行經鼻煙壺區(qū)dTRA 行冠狀動脈造影和PCI 的患者120 例。

穿刺及止血方法：術前觸摸患者鼻煙壺區(qū)，選擇鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈搏動較為明顯的部位行遠端橈動脈穿刺?！敖馄蕦W鼻煙壺區(qū)”是指拇長展肌腱、拇長伸肌腱、拇短伸肌腱、橈骨莖突圍成的三角形的一個凹陷區(qū)，在鼻煙壺區(qū)可觸摸遠端橈動脈搏動。術中囑患者首先把拇指握于掌心內，暴露穿刺部位（圖1A），使鼻煙壺區(qū)變平坦，有助于觸摸到動脈搏動，利于穿刺。置管成功后（圖1B），拔除鞘管，應用紗布墊片以及彈力繃帶加壓包扎（圖1C），護士在2 h 后檢查壓迫部位是否止血，如果未發(fā)現(xiàn)出血或血腫，則適當松解彈力繃帶，4～6 h 后解除加壓包扎。 若穿刺部位出血或輕度血腫腫脹時，再保持按壓30～60 min。

圖1 穿刺及止血方法

血管超聲檢查：患者在術前、術后3 天和術后1 個月行橈動脈和遠端橈動脈血管超聲檢查，評估患者的橈動脈和遠端橈動脈的血流、管腔直徑和管腔面積，觀察橈動脈和遠端橈動脈的閉塞率。

統(tǒng)計學方法：統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行。計量資料描述為均數(shù)±標準差（±s），應用配對t檢驗；計數(shù)資料以比例（%）表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 120 例患者的基線資料（表1）

表1 120 例患者的基線資料[例(%)]

120 例患者中，82 例（68.3%）為男性,平均年齡為 （63.7±10.9）歲，所有患者術前均口服阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物，其中21 例（17.5%）患者應用比伐盧定抗凝。

2.2 介入治療結果

介入治療資料（表2）：在120 例患者中，117 例患者行右側dTRA，1 例行左側dTRA，2 例患者行雙側dTRA；其中因穿刺失敗（5 例）及導絲上行困難（7 例）而改為橈動脈穿刺的患者共12 例，108 例患者成功經dTRA 行冠狀動脈造影和PCI；遠端橈動脈穿刺成功率為95.8%（115/120），置管成功率為90%（108/120）。對導絲上行困難考慮與血管走行及早期經驗不足有關，根據(jù)血管走行對穿刺導絲塑形（圖2）進行改進，提高穿刺成功率，上述由5 位熟練完成經橈動脈造影及介入治療的術者進行操作。

表2 120 例患者介入治療資料[例（%）]

圖2 根據(jù)血管走行對穿刺導絲塑形

經由dTRA 的介入治療資料（表3）：在108 例成功dTRA 置管的患者中，105 例患者行右側dTRA，1例行左側dTRA，2 例患者行雙側dTRA，穿刺部位（包括左側或右側）的選擇由操作者自行決定。平均穿刺次數(shù)為（1.4±0.6）次，平均穿刺時間為（1.58±1.10）min（表2），40 例（37.0%，40/108）行PCI。所有經由dTRA 行PCI 的患者均應用6 F 鞘管完成操作，平均PCI 時間為（17.44±35.67）min（表3）。

表3 108 例患者經由dTRA 的介入治療資料[例（%）]

2.3 經由dTRA 介入治療出血并發(fā)癥情況

在108 例患者中，術后僅有1 例71 歲男性老年患者穿刺部位少量出血，該患者經由右側dTRA 穿刺，應用6 F 鞘管，介入術中應用比伐盧定抗凝，于右冠狀動脈置入兩枚支架，延長加壓2 h 后無繼續(xù)出血，順利撤除繃帶。其余患者均無穿刺部位出血，亦無皮下血腫、手指麻木等并發(fā)癥。

2.4 經由dTRA 介入治療前后血管超聲結果（表4）

在108 例患者中，有61 例患者在術前、術后3 d及術后1 個月行橈動脈以及遠端橈動脈血管超聲檢查，均由同一位醫(yī)師完成。血管管腔直徑以及面積變化見表4。所有患者未發(fā)現(xiàn)有遠端橈動脈閉塞發(fā)生，僅1 例患者發(fā)生橈動脈閉塞，橈動脈閉塞發(fā)生率為1.6%（1/61）。該患者為70 歲女性，術前血管超聲檢測橈動脈管腔面積2.31 mm2,經右側dTRA 應用6 F TERUMO 鞘管行PCI，于冠狀動脈左回旋支置入支架1 枚，術后3 d 該患者橈動脈管腔面積2.61 mm2,術后1 個月血管超聲提示右側橈動脈閉塞，遠端橈動脈管腔面積2.09 mm2，考慮應用的鞘管較長，且患者血管偏細，鞘管經過橈動脈時可能對局部組織造成損傷所致。

表4 61 例患者經由dTRA 介入治療前后血管超聲結果（±s）

表4 61 例患者經由dTRA 介入治療前后血管超聲結果（±s）

注：dTRA: 遠端橈動脈入路

時間 橈動脈管腔直徑（mm） 遠端橈動脈管腔直徑（mm） P 值術前 2.88±0.45 2.50±0.39 ＜0.001術后3 d 2.92±0.41 2.63±0.37 ＜0.001術后1 個月 2.77±0.46 2.38±0.45 ＜0.001時間 橈動脈管腔面積（mm2） 遠端橈動脈管腔面積（mm2） P 值術前 6.78±2.52 5.05±1.61 0.008術后3 d 7.02±2.14 5.77±1.87 0.003術后1 個月 6.29±2.08 4.58±2.24 ＜0.001

3 討論

本研究為單中心、觀察性研究，旨在分析中國人群中，經由dTRA 行冠狀動脈造影和PCI 的安全性以及療效分析。結果顯示, dTRA 具有較高的成功率，行冠狀動脈造影及PCI 安全、有效，術后止血時間縮短，出血相關并發(fā)癥較少，橈動脈閉塞率低。

TRA 途徑仍是目前PCI 的首選途徑,但是存在橈動脈閉塞、橈神經損傷、橈動脈痙攣、血腫后穿刺困難等缺點。近年，國內外小規(guī)模開展了一種新的介入路徑——dTRA，這是從人的大拇指根部附近的橈動脈分支血管穿刺的介入技術，也叫鼻煙壺穿刺[4]。該途徑具有定位方便,能更好地保證近端橈動脈開放,術后易止血,可以作為近端橈動脈閉塞逆行再通的入路,對近端橈動脈損傷少[5-6]。本研究中，經由dTRA 穿刺后僅1 例患者術后少量出血，且無皮下血腫等并發(fā)癥發(fā)生，出血相關并發(fā)癥發(fā)生率極低。

常規(guī)橈動脈穿刺中未解決的問題之一是橈動脈閉塞。據(jù)報道，急性橈動脈閉塞的發(fā)生率在1%～10%[7-8]。此外，連續(xù)使用同一橈動脈在第二次穿刺插管失敗率分別為3.5%（男性）和7.9%（女性）[9]。 而dTRA 技術可以保持前臂橈動脈的完整性，并保留它以備將來插管之用。在dTRA 中，穿刺點位于向近端供應淺掌弓的分支和向遠端的短骨膜動脈之間。因此，即使在穿刺部位閉塞后，也可以保持通過淺手掌弓的順流，這降低了前臂橈動脈中逆行血栓形成的風險[3]。Kaledin 等[10]對656 例發(fā)生前臂橈動脈閉塞患者進行分析，經由dTRA 途徑發(fā)生橈動脈閉塞率為1.5%。在本研究中，僅1 例患者發(fā)生橈動脈閉塞，發(fā)生率為1.6%，與國外報道相似，并且無患者發(fā)生遠端橈動脈閉塞，這可能得益于“鼻煙壺區(qū)”的解剖結構。鼻煙壺區(qū)是一個由兩個腱（長伸肌和短伸?。┦`的中空空間，遠端橈動脈較淺，底面平臺壓迫，輕輕壓迫即可止血。同時，行左側dTRA，患者可將左手放置于腹部，患者和臨床醫(yī)師的舒適度都可以得到改善，術后即便未拆除包扎，也不影響患者右手的正?；顒?。

但是，遠端橈動脈管腔直徑偏小,穿刺難度大，學習曲線長，不利于使用大型號（7 F 以上）的導管手術，但隨著國產薄壁鞘（6.5 F 鞘可容納7 F 指引導管）的出現(xiàn)，使遠端橈動脈完成閉塞病變、左主干分叉病變、旋磨、反轉成角分叉病變介入治療均成為可能。本研究術前、術后患者血管超聲提示，遠端橈動脈較前臂橈動脈血管管徑更細，管腔面積更小，因此，對于動脈搏動欠佳者，可以在血管超聲引導下穿刺[4]，本研究中后期應用血管超聲評估dTRA 直徑，可以明顯提高穿刺和置管成功率，這樣可以避免多次穿刺嘗試，提高穿刺成功率，以降低血腫的形成以及橈動脈閉塞的風險。

局限性：本研究存在以下局限性，（1）本研究為單中心觀察性研究，且樣本量較?。唬?）缺少常規(guī)橈動脈穿刺組進行對照分析；（3）隨訪時間較短。由于缺乏大規(guī)模臨床研究,鼻煙壺區(qū)dTRA 行冠狀動脈造影和PCI 目前還處于嘗試階段而非常規(guī)技術,與常規(guī)橈動脈穿刺相比，仍有待進一步大規(guī)模臨床研究驗證其優(yōu)劣。

總之，遠端橈動脈穿刺具有較高的成功率，行冠狀動脈造影和PCI 安全、有效，術后出血相關并發(fā)癥發(fā)生率低，橈動脈閉塞發(fā)生率低。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突