不同模式下應(yīng)用手機軟件篩查新生兒高膽紅素血癥成本效益分析

羅慶， 董春波， 吳維佳， 樊利春

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期最常見的病癥，嚴重時可進展為急性膽紅素腦病，導(dǎo)致急性神經(jīng)毒性癥狀，甚至由膽紅素毒性引起慢性和永久性損害并造成核黃疸。據(jù)估計，每10萬例新生兒中就有345～566例發(fā)生高膽紅素血癥[1-2]。全國報告顯示，新生兒高膽紅素血癥治療總數(shù)的4.8%為膽紅素腦病，隨訪的高膽紅素血癥治療病例中，42.2%的新生兒有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，2.7%在分娩后轉(zhuǎn)新生兒科治療中死亡，13.5%分娩出院回家后死亡[3]。新生兒高膽紅素血癥不僅危及患兒生命健康，而且給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。在新生兒出院前有效評估黃疸高危情況以及出院后動態(tài)監(jiān)測膽紅素水平，及時采取干預(yù)措施，可預(yù)防核黃疸的發(fā)生。目前市場上基于智能手機App篩查新生兒黃疸的應(yīng)用軟件能遠程監(jiān)測黃疸，早期發(fā)現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥，方便快捷且無創(chuàng)傷[4]。本研究通過比較不同模式下應(yīng)用智能手機App動態(tài)監(jiān)測新生兒出院后膽紅素風險值，計算其篩查新生兒黃疸的投入成本和產(chǎn)生的效益，為更好地應(yīng)用軟件進行出院后黃疸監(jiān)測，降低中重度新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

于2017年9月—2018年9月在海南省澄邁縣和萬寧市年分娩量600例以上的兩所醫(yī)院選取住院分娩的所有新生兒及其母親作為研究對象。對收集的數(shù)據(jù)使用傾向性評分進行1∶1匹配，匹配因素為產(chǎn)婦的年齡和文化程度。經(jīng)分析得出兩個醫(yī)院住院分娩的新生兒及家長各502例納入最終分析對象。入選標準：家長會使用智能手機安裝App，且日常有使用手機拍照的習慣；家屬愿意參與調(diào)查。排除標準：家屬有精神、認知障礙；新生兒有明顯的先天性疾病或其他嚴重器質(zhì)性損害(如感染、窒息等)。

1.2 研究方法

采取現(xiàn)場試驗的研究方法，在兩個醫(yī)院中隨機選取一家醫(yī)院的產(chǎn)婦和新生兒全部入選實驗組，另一家作為對照組。兩組研究對象納入時填寫“產(chǎn)婦和新生兒基本情況調(diào)查表”，通過新生兒黃疸移動監(jiān)護App(哪吒保貝TM，由深圳貝申醫(yī)療技術(shù)有限公司研發(fā)，網(wǎng)站：http：//www.bbscan.com/)后臺監(jiān)測新生兒出生后30天內(nèi)使用手機App監(jiān)測新生兒黃疸的情況和黃疸風險值。產(chǎn)后30天，由護士通過電話隨訪填寫“新生兒黃疸發(fā)生情況隨訪表”，隨訪新生兒黃疸發(fā)病和住院情況。實驗組和對照組區(qū)別在于新生兒出院回家后家長使用手機App監(jiān)測新生兒黃疸的過程中，實驗組運用“醫(yī)生-家庭聯(lián)動模式”，家長通過手機App綁定所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼保健科醫(yī)務(wù)人員的手機App，并實時共享家長手機App黃疸風險值，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員跟蹤監(jiān)測管理新生兒黃疸病情進展；對照組采用“家庭全自助篩查模式”，該組家長的手機App未綁定醫(yī)生實時監(jiān)管病情。黃疸檢測方法為將黃疸檢測比色卡裁剪后，放置于新生兒皮膚上；點擊黃疸監(jiān)測App首頁拍照按鈕，進入自動拍照界面；將比色卡移入方框內(nèi)完成自動拍照，點擊“上傳檢測”等待返回結(jié)果。

本研究已上報醫(yī)院倫理委員會，并取得審批。調(diào)查人員對調(diào)查對象充分解釋，讓所有調(diào)查對象知曉調(diào)查內(nèi)容和研究目的。

1.3 成本效益分析

本研究將指導(dǎo)家長使用并經(jīng)手機App監(jiān)測新生兒黃疸確診患兒的相關(guān)費用作為篩查工作的成本，并假設(shè)未開展手機App監(jiān)測新生兒黃疸的工作，將對預(yù)計出現(xiàn)的高膽紅素血癥患兒和核黃疸患兒進行治療、照顧以及特殊教育而產(chǎn)生的費用作為篩查工作的效益。

1.3.1 成本的確定監(jiān)測成本包括直接成本、間接成本和無形成本。直接成本的計算包括監(jiān)測費、監(jiān)測項目管理費。監(jiān)測費包括黃疸比色卡費、護士指導(dǎo)費；監(jiān)測管理費包括App后臺管理費、App綁定醫(yī)生的咨詢費及追蹤隨訪費、產(chǎn)后鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)醫(yī)生隨訪費、產(chǎn)婦和新生兒建檔費。間接成本主要包括父母照顧患兒的交通費和誤工費。無形成本即隱性成本，為患者因患病而造成的身體或精神痛苦，因無形成本不易計算故本研究未計入。

1.3.2 效益的產(chǎn)生手機App監(jiān)測新生兒黃疸工作的效益包括直接效益和間接效益。直接效益包括節(jié)省的門診費、住院治療費、避免新生兒核黃疸發(fā)生死亡或不良預(yù)后所產(chǎn)生的效益，間接效益包括門診交通費、住院交通費、陪護費、親屬誤工費。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究資料采用Epidata及Excel收集數(shù)據(jù)，用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

實驗組和對照組的產(chǎn)婦年齡和文化程度構(gòu)成比相同，年齡以22～35歲為主，占77.09%，文化程度以高中以下為主，占61.75%。兩組新生兒的性別和出生體質(zhì)量的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 實驗組與對照組產(chǎn)婦及新生兒基本人口社會學特征

2.2 檢出效果

兩組的手機App注冊率、黃疸高危檢出率、高危檢出就診率、確診治療率的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表現(xiàn)為實驗組的注冊率(82.47%)高于對照組(44.42%)；實驗組高危檢出率(29.95%)低于對照組(39.01%)；高危檢出就診率(3.23%)低于對照組(12.64%)；實驗組確診治療率(100%)高于對照組(27.27%)。見表2。

表2 兩種模式下使用手機App監(jiān)測新生兒黃疸的效果

2.3 成本效益分析

2.3.1 投入成本費用和效益①護士指導(dǎo)安裝使用費用：包括收集新生兒和產(chǎn)婦信息，并教會使用App測黃疸的操作步驟，采取每收集錄入一名新生兒信息5元的標準；②黃疸比色卡費用：每位新生兒家長都可獲得一張比色卡，每張2元；③手機App后臺管理費、數(shù)據(jù)管理費：由專人對手機App所有后臺信息進行收集、匯總和分析，按管理每例5元的標準收取費用；④手機App綁定醫(yī)生的咨詢費及追蹤指導(dǎo)費用：指每名新生兒出院時均將手機App與兒科醫(yī)師手機綁定，由醫(yī)師在新生兒期全程跟蹤指導(dǎo)，醫(yī)生每綁定一名家長勞務(wù)費為3元；⑤產(chǎn)后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生隨訪費用：根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生項目隨訪標準，每位家庭醫(yī)生對新生兒進行家庭訪視的標準為25元/人次；⑥新建產(chǎn)婦和新生兒健康檔案：根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生項目新建居民健康檔案標準，“產(chǎn)婦和新生兒基本情況調(diào)查表”為15元/份。

根據(jù)計算得出，實驗組篩查總成本為27 170元，對照組篩查總成本為24 709元。見表3。

表3 兩種模式下使用手機App監(jiān)測新生兒黃疸的成本 單位：元

2.3.2 兩種管理模式下手機App篩查新生兒黃疸產(chǎn)生的效益本研究中的效益體現(xiàn)為：減少由高膽紅素血癥造成重度高膽紅素血癥和急性膽紅素腦病對患兒發(fā)生死亡或不良預(yù)后所節(jié)省的資源消耗和經(jīng)濟損失，包括直接效益(后期診斷以及康復(fù)治療的費用)和間接效益(交通費、家長陪護費用和誤工費)。見表4。

2.3.3 兩種模式下使用手機App監(jiān)測新生兒黃疸的效益①兩組的總效益值：總效益值=初篩使用手機App不用門診篩查費用+手機App檢出高危但不需住院治療的費用+病理性黃疸需要治療但避免核黃疸發(fā)生的費用=手機App初篩節(jié)省的門診醫(yī)療費用和非醫(yī)療費用+高危不用住院治療節(jié)省的住院醫(yī)療費用和非醫(yī)療費用+需治療但節(jié)省的避免核黃疸患兒發(fā)生死亡或不良預(yù)后所產(chǎn)生的費用。根據(jù)表2和表4數(shù)據(jù)及全國報告顯示，新生兒高膽紅素血癥治療總數(shù)的4.8%為膽紅素腦病[3]。計算的總效益值見表5。②成本-效益分析：成本-效益比=總成本/總效益。實驗組為1∶18.76，即每投入1元錢，可節(jié)省18.75元錢的后期投入，可見1元錢帶來的效益為18.76元。對照組為1∶13.22，即每投入1元錢，可節(jié)省13.22元錢的后期投入，可見1元錢帶來的效益為13.227元。故認為實驗組的投入產(chǎn)出效益優(yōu)于對照組。

表4 兩種模式下使用手機App監(jiān)測新生兒黃疸的效益 單位：元

表5 兩種模式下使用手機App監(jiān)測新生兒黃疸的效益 單位：元

3 討論

目前醫(yī)療中篩查新生兒高膽紅素血癥手段主要為靜脈血血清膽紅素檢測、經(jīng)皮膽紅素測試儀檢測以及肉眼觀察。其中，靜脈血總膽紅素值(total serum bilirubin，TSB)是診斷高膽紅素血癥的金標準，能準確了解膽紅素水平，預(yù)防核黃疸的發(fā)生[10-11]。經(jīng)皮膽紅素測定(transcutaneous bilirubinometry，TcB)安全、無創(chuàng)且方便，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[12]。肉眼目測法實施方便，需由富有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)工作者進行新生兒黃疸的篩查和動態(tài)檢測，且主觀性較強。但這三種篩查方法均不適合出院后家庭監(jiān)測新生兒黃疸水平，預(yù)防新生兒出現(xiàn)高危高膽紅素血癥需要持續(xù)的警覺并使用系統(tǒng)實用的方法，以識別有風險的新生兒[3]。目前已被應(yīng)用到新生兒黃疸初步篩查的手機App有美國的Bilicam和我國的哪吒保貝軟件系統(tǒng)，可用于新生兒黃疸出院隨訪的遠程、自助高風險預(yù)警和篩查[13-15]。

本研究在調(diào)查對象基線相近、分組人數(shù)一致的情況下，分別計算兩種管理模式下的直接篩查成本和管理成本，兩個組的初篩成本差異主要在于實驗組中有“App綁定醫(yī)生的咨詢費及追蹤指導(dǎo)費用”，且實驗組“App后臺管理費”高于對照組，所以實驗組總成本稍高于對照組。實驗組新生兒家長使用手機App監(jiān)測黃疸可向醫(yī)生咨詢檢測結(jié)果，而對照組只能自行查看檢測結(jié)果，故實驗組注冊率高于對照組。但仍有部分新生兒家長拒絕注冊，可能原因是：①認為黃疸是新生兒常見癥狀，無需特別注意；②對使用手機App監(jiān)測黃疸存在隱私顧慮；③對黃疸危害認識不足，同時存在僥幸心理。據(jù)研究實施人員反饋，對照組的家長選擇使用App主要是因為新生兒出現(xiàn)較明顯的黃疸癥狀，導(dǎo)致對照組注冊人數(shù)少于實驗組但高危檢出率反而高于實驗組。App篩出的高?；純褐校瑢嶒灲M的家長使用手機App檢測新生兒出現(xiàn)高危黃疸值時，能及時通過手機App咨詢綁定的醫(yī)生，得到醫(yī)生的建議，知道自己應(yīng)立刻到醫(yī)院就診還是在家采取干預(yù)措施繼續(xù)監(jiān)測病情進展，而對照組的新生兒出現(xiàn)高危黃疸值時，沒有醫(yī)生可以咨詢，家長看到高危值即前往醫(yī)院就診，導(dǎo)致對照組高危檢出就診率高于實驗組。因黃疸高危值可能是一過性偏高，對照組家長出現(xiàn)黃疸高危值立即就診時，黃疸病情可能并不嚴重，故實驗組就診新生兒中高膽紅素血癥確診率高于對照組，而實驗組因黃疸高危而就診的新生兒均是已采取干預(yù)措施并觀察病情未見黃疸消退而確需入院治療者，所以病情較對照組嚴重，故平均治療成本稍高。

本研究通過應(yīng)用成本效益分析比較兩種管理模式的篩查效益，這是通過比較各個備選方案的全部預(yù)期成本和全部預(yù)期收益來選擇管理模式的一種方法。在成本相同時比較效益，效益大者為優(yōu)；效益相同則比較成本，成本低者為優(yōu)；成本和效益都不一樣則比較效益成本比，根據(jù)效益成本比分析法，當比值>1，即效益>成本時項目才值得開展，否則不值得開展。通過成本-效益分析，可以使得資源的使用效益提高。

通過對兩組的成本-效益比進行分析，得到每投入1元錢成本，實驗組可節(jié)省18.76元的后期新生兒黃疸的治療費用，高于對照組數(shù)據(jù)(13.22元)，可認為實驗組的“醫(yī)生-家庭聯(lián)動模式”優(yōu)于對照組的“家庭全自助篩查模式”。此外，成本效益比存在差異可能還與以下原因有關(guān)：①院外監(jiān)測覆蓋地區(qū)不一致；②院外監(jiān)測、確診、治療費用標準不一致及減免救助政策存在差異；③院外監(jiān)測健康教育工作是否到位與群眾參檢意識、患兒家長依從性狀況密切相關(guān)。

綜上所述，“醫(yī)生-家庭聯(lián)動模式”篩查成本效益比優(yōu)于“家庭全自助篩查模式”，前者更適合推廣于應(yīng)用手機App進行新生兒黃疸監(jiān)測。在新生兒出院前做好風險評估，出院后應(yīng)用手機App動態(tài)監(jiān)測每位新生兒黃疸風險，對于存在病理性黃疸潛在風險的新生兒應(yīng)納入手機App綁定醫(yī)生的“醫(yī)生-家庭聯(lián)動模式”中進行管理，可獲得較大的社會效益。建議將使用手機App監(jiān)測黃疸并由專業(yè)醫(yī)生追蹤隨訪納入新生兒的訪視工作范疇。