2014—2018年貴州省縣級(jí)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行現(xiàn)狀分析

馮興麗， 宋沈超

縣級(jí)公立醫(yī)院是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)的主體，承擔(dān)著縣級(jí)地區(qū)人民群眾常見(jiàn)疾病的診療和疑難雜癥轉(zhuǎn)診的重要作用[1]。2014年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革意見(jiàn)的通知》明確指出，要破除以藥補(bǔ)醫(yī)的規(guī)則、完善政府衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制、明確落實(shí)政府主要投入責(zé)任、合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等重要措施[2]。在政府開(kāi)始實(shí)施深化醫(yī)療體制改革以來(lái)，醫(yī)療改革的重心轉(zhuǎn)移到縣級(jí)公立醫(yī)院，使得縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率發(fā)生了巨大改變，經(jīng)濟(jì)效率也隨之改變。本研究在公立醫(yī)院改革背景下，分析貴州省縣級(jí)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效率現(xiàn)狀及其變化趨勢(shì)，為推動(dòng)新時(shí)期縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作提出可行性對(duì)策和建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究所用資料來(lái)源于原貴州省衛(wèi)計(jì)委收集編制的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)。貴州省共有199家縣級(jí)公立醫(yī)院，研究提取醫(yī)改監(jiān)測(cè)的128家縣級(jí)公立醫(yī)院和57家城市公立醫(yī)院2014—2018年醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的相關(guān)數(shù)據(jù)及醫(yī)改監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，基本涵蓋貴州省9個(gè)市州共88個(gè)區(qū)縣。

1.2 研究?jī)?nèi)容

分析2014—2018年貴州省縣級(jí)公立醫(yī)院的收支構(gòu)成情況、結(jié)余變化情況、醫(yī)院服務(wù)利用情況和負(fù)債情況等相關(guān)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

利用Excel 2010和SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析，采用描述性分析方法對(duì)128家縣級(jí)公立醫(yī)院和的收支情況進(jìn)行分析。近似正態(tài)分布的資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布資料用中位數(shù)表示，同組中構(gòu)成比比較采用構(gòu)成比比較的χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 貴州省縣級(jí)與城市公立醫(yī)院的收支總體情況比較

從公立醫(yī)院目前的總收支結(jié)構(gòu)來(lái)看，2018年貴州省128家縣級(jí)公立醫(yī)院總收入中，醫(yī)療收入為154.41億元，占比為79.52%，醫(yī)療收入依然是縣級(jí)公立醫(yī)院的主要收入渠道；其次是財(cái)政補(bǔ)助收入，為32.57億元，占16.80%?？傊С鲋嗅t(yī)療支出為146.85億元，所占比重為82.18%；其次為管理支出，占11.37%。城市公立醫(yī)院的醫(yī)療收入為257.81億元，占比為89.17%，財(cái)政補(bǔ)助收入占比7.71%，醫(yī)療支出為229.36億元，占比為81.03%，管理支出占比12.83%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，縣級(jí)和城市公立醫(yī)院的收支構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 貴州省2018年縣級(jí)和城市公立醫(yī)院收支總體情況

2.2 貴州省縣級(jí)公立醫(yī)院收支盈余情況分析

貴州省縣級(jí)公立醫(yī)院2014—2018年總體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行基本平穩(wěn)，除2015年總收支結(jié)余下降之外，總收支結(jié)余逐年增長(zhǎng)，略有結(jié)余。2018年總收支結(jié)余為8.70億元，2014—2017年醫(yī)療收支結(jié)余和藥品收支結(jié)余逐年下降，到2018年開(kāi)始增高，醫(yī)療收支結(jié)余為7.56億元，藥品收支結(jié)余為1.05億元，貴州省縣級(jí)公立醫(yī)院2014—2018年藥占比逐年下降，2018年藥占比為18.14%。見(jiàn)表2。

表2 2014—2018年貴州省縣級(jí)公立醫(yī)院收支盈余情況

2.3 貴州省縣級(jí)公立醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)利用情況分析

2014—2018年貴州省縣級(jí)公立醫(yī)院住院人數(shù)逐年增多，病床使用率緩慢下降，從2014年90.78%下降到2017年87.97%，2018年病床使用率為94.02%。平均住院日變化不大。2014-2018年緩慢下降，2018年平均住院日為7.76天。執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士每日人均負(fù)擔(dān)床位數(shù)變化不明顯，每年都稍有減少，2018年執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師每日人均負(fù)擔(dān)床位數(shù)3.36張，注冊(cè)護(hù)士每日人均負(fù)擔(dān)床位數(shù)1.93張，衛(wèi)生技術(shù)人員每日人均負(fù)擔(dān)床位數(shù)為1.23張。見(jiàn)表3。

表3 2014—2018年貴州省縣級(jí)公立醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)利用情況

2.4 貴州省縣級(jí)公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債情況分析

2014—2018年貴州省縣級(jí)公立醫(yī)院總資產(chǎn)持續(xù)增長(zhǎng)，2014年總資產(chǎn)為141.21億元，2016年總資產(chǎn)增加到204.17億元，2018年總資產(chǎn)311.08億元。總負(fù)債增長(zhǎng)較為迅速，2016年增長(zhǎng)了20.51%。流動(dòng)資產(chǎn)從2014年的68.17億元增加到2018年的179.02億元。流動(dòng)負(fù)債由2014年的38億元增加到2018年的94.69億元，2018年流動(dòng)負(fù)債占總負(fù)債的57.55%，縣級(jí)公立醫(yī)院負(fù)債以流動(dòng)負(fù)債為主。2014—2018年縣級(jí)公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率變化不大，均在50%以上。見(jiàn)表4。

表4 2014—2018年貴州省縣級(jí)公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債變化情況

3 討論與建議

3.1 縣級(jí)公立醫(yī)院政府財(cái)政補(bǔ)助不足

目前，政府對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償存在的主要問(wèn)題是補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制不規(guī)范、補(bǔ)償?shù)乃捷^弱、投入的方式不合理、資金使用效率低下等[3-4]。一直以來(lái)，我國(guó)政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入比例不高，財(cái)政補(bǔ)助比例大多在10%以下[5]，而德國(guó)、英國(guó)、新加坡及美國(guó)政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償分別約為27%、85%、50%和60%[6]。2018年貴州省縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助投入在醫(yī)院總收入中所占的比例為16.80%，對(duì)于規(guī)模不斷擴(kuò)大、業(yè)務(wù)量逐年遞增的縣級(jí)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，財(cái)政補(bǔ)助只是杯水車(chē)薪，主要收入來(lái)源還是依靠醫(yī)療業(yè)務(wù)收入。隨著貴州省醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深化改革，公立醫(yī)院應(yīng)群眾呼聲降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，而醫(yī)院也呼吁了政府“加大財(cái)政補(bǔ)貼力度”，但是沒(méi)有科學(xué)的考核機(jī)制對(duì)財(cái)政補(bǔ)助資金的使用進(jìn)行考核，造成財(cái)政資金使用效率低下，自負(fù)盈虧的壓力讓“創(chuàng)收”成了公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)目標(biāo)?？h級(jí)公立醫(yī)院是國(guó)有公益性醫(yī)院，要保證公立醫(yī)院的公益性[7]，政府要積極落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策，加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的補(bǔ)償制度，包括對(duì)醫(yī)院的設(shè)備購(gòu)置、基本設(shè)施和科研項(xiàng)目等的資金支持來(lái)緩解醫(yī)院暫時(shí)的經(jīng)營(yíng)壓力，最終體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性和社會(huì)責(zé)任。

3.2 藥占比下降，藥品改革取得初效

2014—2018年貴州省縣級(jí)公立醫(yī)院的藥占比呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明隨著政府對(duì)藥品價(jià)格政策的調(diào)整，縣級(jí)公立醫(yī)院改革所實(shí)施的政策發(fā)揮了一定的作用，藥品改革已取得了成效。但在新一輪醫(yī)療政策改革中明確提出了取消公立醫(yī)院藥品加成，醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)才能使得在取消藥品加成后還能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，如果財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不到位，會(huì)給經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地方財(cái)政帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生政策性的虧損，影響公立醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展，應(yīng)綜合考慮降低公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行要求、財(cái)政補(bǔ)償能力、醫(yī)保支付制度完善程度等相關(guān)影響因素。

3.3 醫(yī)院平均住院日和病床使用率下降

2015年國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》，指出我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系目前還存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率不高、衛(wèi)生資源利用率低等問(wèn)題[8]。縣級(jí)公立醫(yī)院的平均住院日應(yīng)≤18天[9]，貴州省縣級(jí)公立醫(yī)院的平均住院日均小于該標(biāo)準(zhǔn)且呈逐漸下降趨勢(shì)，公立醫(yī)院改革取得了一定的成果。在確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的前提下，適度縮短平均住院日，可以減少患者的住院費(fèi)用和提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率[10]。但也不能盲目地縮短平均住院日，必須在保障患者醫(yī)療質(zhì)量的前提下通過(guò)一定程度地減少平均住院日時(shí)間，提高公立醫(yī)院衛(wèi)生資源利用效率?？h級(jí)公立醫(yī)院病床利用率在85%～90%之間[9]，2015-2017年貴州省縣級(jí)公立醫(yī)院床位使用率符合標(biāo)準(zhǔn)，2014年和2018年床位使用率超過(guò)90%，說(shuō)明在提高床位使用率方面貴州省縣級(jí)公立醫(yī)院取得了一定的成效，醫(yī)院可根據(jù)床位使用率來(lái)決定是否擴(kuò)充或保持其原有的衛(wèi)生床位數(shù)，政府可以制定系統(tǒng)全面的床位需求計(jì)劃。醫(yī)院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士每日人均負(fù)擔(dān)床位數(shù)有所下降，原因可能是在醫(yī)療服務(wù)能力增強(qiáng)的情況下，人均工作量趨于減少，醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)略有緩解。

3.4 醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率較高，應(yīng)合理控制負(fù)債規(guī)模

資產(chǎn)負(fù)債率是體現(xiàn)醫(yī)院實(shí)際負(fù)債水平高低及其風(fēng)險(xiǎn)程度的主要評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，為保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)和其服務(wù)能力有效發(fā)揮，資產(chǎn)負(fù)債率一般應(yīng)控制在20%～30%之間[11]。2014—2018年貴州省縣級(jí)公立醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率均高于50%，貴州省公立醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率已超過(guò)警戒線[11]，債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。因此，政府在規(guī)劃縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)時(shí)，要避免過(guò)度盲目的財(cái)政補(bǔ)助投入，根據(jù)縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況和衛(wèi)生資源的需求情況，在醫(yī)院自身能夠合理發(fā)展的情況下進(jìn)行縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療體制改革，嚴(yán)格控制縣級(jí)公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模，正確安排公立醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展速度。