我國長期護理保險制度試點方案的比較與思考

卜子涵， 黃安樂， 薛夢婷， 徐桂華

目前，我國人口老齡化發(fā)展趨勢迅猛，老年人口數(shù)量居于世界榜首，并且預計在2012—2050年間，老年人口將由1.94億增長到4.83億[1-2]。同時，2015年《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查》數(shù)據(jù)顯示，失能、半失能老人占老年人口的18.3%[3]，多數(shù)老人處于不健康的老齡狀態(tài)，并且在小型化、少子化的“421”家庭結構數(shù)量攀升、女性外出務工比例增多、家庭非正式照護功能逐漸弱化等多重因素驅動下，2016年人力資源和社會保障局下達了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》。長期護理保險(long-term care insurance，LTCI)是指對被保險人因年老、疾病或者傷殘導致生活不能自理而產(chǎn)生的護理需求和護理費用進行補償[4]。由于我國疆域遼闊、經(jīng)濟發(fā)展水平不均衡且醫(yī)療衛(wèi)生資源差異較大[5]，因此選取了全國15個城市作為試點單位。由于全面分析國內(nèi)試點城市的研究較少，且試點政策步入第二階段后已有更新，因此本文基于籌資機制、評估體系和待遇保障三個核心要素系統(tǒng)梳理試點城市最新方案，通過分析現(xiàn)有政策的經(jīng)驗與不足，以期為全國長期護理保險制度的實施路徑提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文通過檢索15個試點城市的人力資源和社會保障局官網(wǎng)獲取有關長期護理保險實施方案的政策文件，分別是承德、長春、齊齊哈爾、上海、南通、蘇州、寧波、安慶、上饒、青島、荊門、廣州、重慶、成都和石河子。同時檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)學術論文總庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Web of Science、EMBASE等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，以了解長護險實施現(xiàn)狀、發(fā)展階段及國外可鑒之處。

1.2 分析方法

采用內(nèi)容分析法對以上15個城市的實施方案進行客觀、系統(tǒng)和定量的描述，包括選擇信息、分類信息和統(tǒng)計信息三個階段，確立了以籌資機制、評估體系和待遇保障為核心的分析框架。

2 結果

2.1 籌資機制

完善的籌資機制是長期護理保險得以形成、持續(xù)的重要基礎和前提，主要包括參保對象和籌資渠道兩大部分。目前國內(nèi)長護險試點地區(qū)的參保對象均已覆蓋職工基本醫(yī)療保險參保人群。其中，長春、南通和石河子在城鎮(zhèn)職工的基礎上納入城鎮(zhèn)居民，而上海、蘇州、青島和荊門基本實現(xiàn)了全覆蓋，逐步滿足了農(nóng)村失能人員照護需求?；I資渠道主要分為以醫(yī)保統(tǒng)籌基金為資金來源的單渠道和以個人繳費、單位繳費、醫(yī)保統(tǒng)籌基金、財政補助、社會捐贈與福彩公益混合的多渠道籌資方式。除長春、上海、寧波和廣州采用單渠道籌資以外，其余城市均為多渠道籌資。見表1。

表1 15個試點城市參保對象及籌資渠道

2.2 評估體系

合理、科學的評估體系不僅可以通過控制準入資格來影響國內(nèi)失能人員受益規(guī)模的大小，進而作用籌資機制，同時也有助于決策保障對象服務需求程度，確保長期服務供給精準分配，避免服務對接錯位從而浪費一部分服務資源，它關系到長護險制度所提供保障的深度和廣度[6]。

2.2.1 保障對象試點地區(qū)的保障對象包括以下準入資質。①失能或失智：各地在試點開始階段就全面覆蓋中、重度失能的參保人群，上饒和廣州同時納入失智人群為保障對象，成都和青島在試行一段時間后擴大到失智人群；②治療期限：大部分試點地區(qū)對保障人群有嚴格的失能后治療時間限制，上海和長春僅需符合失能評估即可，對失能時間未作規(guī)定，而其余城市均要求參保人員在申請服務前必須經(jīng)過不少于6個月的治療；③年齡限制：上海規(guī)定60歲以上的失能參保人員才能提出需求評估申請，青島只要求失智人員年齡在60歲及以上，其余未作年齡限制。

2.2.2 評估工具評估工具是評估體系的核心，可以評估申請對象的失能程度、照護需求，進一步劃分評估對象的失能等級，以確定是否有資格受益于長期護理服務。試點地區(qū)的評估工具主要分為以下兩類。①單一維度量表：絕大多數(shù)地區(qū)(承德、長春、齊齊哈爾、南通、寧波、安慶、荊門、廣州、重慶、石河子)以日常生活活動能力評定量表(Activity of Daily Living，ADL)鑒定失能程度，長春根據(jù)保障對象所入住的機構選擇不同的評估工具，如對入住定點照護機構的失能人員采用ADL量表，而對癌癥晚期舒緩療護患者則采用體力狀況評分標準。青島采用中文簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(Minimum Mental State Examination，MMSE)評估申請人的失智程度。②多維度量表：長春針對入住定點醫(yī)療機構的失能人員采用綜合醫(yī)院分級護理指導意見；《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估調查表》將服務對象的自理能力分為日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力及認知能力3個維度，并賦予相應權重，同時也考慮到疾病輕重對需求的影響；《蘇州市長期護理保險失能等級評估參數(shù)表(試行)》則從感知能力、認知能力、行為能力和特殊護理項目(失禁性皮炎、壓瘡)的評估總分判斷失能級別；《青島市長期照護需求等級評估表》除了日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與外，還對申請人目前疾病史、家庭支持進行綜合評估；此外，上饒、成都也采用了地區(qū)自主研發(fā)的多維量表。

2.2.3 受益條件所有地區(qū)首要覆蓋重度失能人群，部分地區(qū)(上海、南通、蘇州、青島、廣州)同時覆蓋了中度失能人群。此外，對于能力等級的判定標準，各地區(qū)間也存在一定的差異。如南通將ADL評分≤50分定義為中、重度失能，而其他城市則是≤60分。上饒規(guī)定經(jīng)評估達到失智的申請人即可享受長期護理服務，青島、成都僅納入重度失智老人，廣州則擴大范圍至中、重度癡呆。

2.3 待遇保障

2.3.1 服務形式總體來看，所有地區(qū)均覆蓋了養(yǎng)老機構照護，部分城市在此基礎上增加了醫(yī)療機構專護、社區(qū)居家照護。承德、安慶、上饒和石河子同時也開設了居家非正式照護，即申請人由于所處地區(qū)無長期照護資源等原因而采用親屬、非定點機構護理人員服務的方式。青島除以上形式外，依據(jù)失智老人的多樣化需求又設立了失智專區(qū)，其中包括長期照護(長期接受24 h在院照護)、日間照護(接受白天照護)和喘息服務(一年內(nèi)連續(xù)照護不超過60 d)[7]。

2.3.2 待遇支付試點地區(qū)的支付標準分為補償型和定額支付型[8]。①補償型：長春、齊齊哈爾、上海、安慶、青島、荊門、廣州和石河子8個城市采用補償型報銷方式，各地根據(jù)不同的服務形式和參保人員類型而調整支付比例，從50%～90%不等。其中安慶、青島、荊門、廣州和石河子地區(qū)規(guī)定了不同情況下的可報銷比例的最高限額。②定額支付型：其余7個城市采用按服務形式調整支付標準，南通、蘇州和成都還根據(jù)參保人員不同的失能等級劃分相應的支付標準。另外，覆蓋非正式照護的城市對該項形式采用定額現(xiàn)金補償，從8～25元/d不等。

2.3.3 服務內(nèi)容除安慶、上饒以外的地區(qū)都對服務給付的項目作出一定規(guī)范，但只有部分城市列出項目清單。所有地區(qū)均以日常生活照料類為主，輔以醫(yī)療護理項目，僅少數(shù)城市增加心理疏導、預防性服務。南通根據(jù)失能等級選擇服務套餐，套餐內(nèi)項目只涵蓋基本日常生活照料。青島對失智專區(qū)的日常護理內(nèi)容也提出了精細化的建議與標準。見表2。

表2 15個試點城市待遇保障情況

3 討論

3.1 逐步擴大參保覆蓋面，建立多元化、獨立的籌資機制

目前，試點階段的原則主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險的參保人群，然而對比城鎮(zhèn)，鄉(xiāng)村地區(qū)由于養(yǎng)老和醫(yī)療資源匱乏等問題，其長期護理需求反而更高，因此作為長期護理保險的需求主體，應當盡快擴大參保人群的覆蓋面，滿足城鄉(xiāng)失能人員的長期照護需求[9]。長期護理保險具有社會保險制度屬性，與其他社保既有區(qū)別又有聯(lián)系，養(yǎng)老保險是為滿足失去勞動能力的老年人群的基本物質需求，醫(yī)療保險是對疾病等原因所產(chǎn)生的部分醫(yī)療費用進行補償[10]，而長期護理保險制度旨在解決失能人員長期護理保障問題，三者在受益資格、服務給予形式上大相徑庭，且保障內(nèi)容互為補充。目前，養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險均有各自獨立的籌資系統(tǒng)，但長期護理保險試點地區(qū)的籌資渠道主要依賴醫(yī)?；饎澽D，不僅會造成兩種社保制度之間概念模糊，同時可持續(xù)性差，增加醫(yī)保基金的財政負擔。此外，雖然大部分試點地區(qū)采用多渠道籌資方式，但實踐中并未厘清各籌資主體的責任[11]。應積極探索多元化的籌資渠道，本著權利與義務相同的原則，明確各主體間所負責任多少，同時逐漸過渡到獨立籌資，是保證長期護理保險持續(xù)運轉的關鍵。

3.2 注重身體狀態(tài)與照護需求的邏輯關系，構建以資源消耗為分級依據(jù)的多維度評估量表

國內(nèi)多數(shù)試點地區(qū)采用的單一維度ADL量表來反映失能需求是片面的，首先失能人員具有多層次需求，不僅體現(xiàn)在日常生活照料，還有心理慰籍、健康教育等多方面，僅以一個層面決定失能人員護理需求等級太過狹隘；其次這種將失能程度簡單轉換為照護需求等級的方式屬于“失能程度論”[12]，實際上失能程度并不等同于照護需求，中、重度失能等級的需求不一定是遞增的，如排泄護理，中度失能人員需要護理員在整個過程中協(xié)助如廁，相較于癱瘓在床的重度失能者只需要更換尿墊，前者的護理員付出了更多的精力和時間。這種簡單換算因為缺少需求量判定的中介銜接變量而缺乏一定科學性，應引入“身體狀態(tài)-照護需求”之間的邏輯關系[13]，注重各個指標的銜接與其所能評估到申請人需求量的多少。國外通過護理項目服務時間與服務對象的身心狀態(tài)建立回歸模型，并參照標準照護時間來推算需求評估等級[14]。長期護理保險是以提供護理的形式保障服務對象，應當量化服務過程中護理人員的資源消耗，即滿足失能人員需求服務所消耗的時間、精力，并將其作為護理分級依據(jù)，精準判斷申請人需求程度，制定個性化照護方案，同時合理分配長期照護資源。

3.3 推出全面、統(tǒng)一的以需求為導向的服務項目清單

總體來看，國內(nèi)試點城市服務項目范圍較窄，集中在日常生活照料和醫(yī)療護理項目，且部分項目內(nèi)容重疊。德國、日本在長期護理保險實踐中發(fā)現(xiàn)，預防性服務可改善服務對象的潛在性自理障礙，減少護理院的使用和資金投入[15-16]?？梢源藶榻梃b針對失能程度較低的患者提供預防性服務，擴大受益人群規(guī)模的同時還可以減少后期護理成本。另外，失能人員因其喪失自理能力可能存在肌肉萎縮、退化，以及因失能而給家庭帶來負擔的負罪感，可以考慮增加康復護理、心理慰籍類項目，給失能人員提供全面的身心照料。并且在實踐過程中，醫(yī)療護理項目應用較為受限，居家環(huán)境下進行一些侵入性操作是否能達到無菌要求、出現(xiàn)不良反應是否有條件及時搶救、搶救過程上門護士應被賦予多少醫(yī)療權限等都是需要明確的問題。因此除項目清單外，對有一定操作要求的項目應出臺相應的操作規(guī)范和服務標準，以便為服務對象提供安全、高效的長期護理服務，提高長期護理保險的服務質量和可監(jiān)管性。