肋間神經(jīng)阻滯對單孔胸腔鏡下肺癌切除術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響研究

王志強(qiáng)，周斌鋒，彭兵鋒，程 芬，方 佳 (鷹潭市人民醫(yī)院心胸外科，江西 鷹潭 335000)

肺癌作為呼吸系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，手術(shù)切除已成為治療肺癌的重要方法，既往多以三孔胸腔鏡手術(shù)為主，但手術(shù)切口較多會加重患者術(shù)后疼痛程度，誘發(fā)較為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。近年來S-VATS下肺癌切除術(shù)已在臨床不斷開展，但即使是S-VATS，患者術(shù)后仍存在不同程度的疼痛癥狀，更為嚴(yán)重者會對患者呼吸功能造成影響，影響患者術(shù)后恢復(fù)[1]。故選取一種合適的麻醉方法以減輕患者疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)顯得尤為重要，INB具有阻斷中樞敏化及刺激傳導(dǎo)的作用，鎮(zhèn)痛效果良好[2-3]。鑒于此，本研究將探討INB對S-VATS下肺癌切除術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響，以優(yōu)化S-VATS下肺癌切除術(shù)的麻醉管理方案。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2020年12月我院心胸外科行S-VATS肺癌根治術(shù)的患者40例為研究對象，隨機(jī)分為對照組與觀察組各20例。觀察組男12例，女8例；年齡48～77歲，平均(58.69±3.14)歲；腺癌15例、鱗癌5例。對照組男14例，女6例；年齡48～78歲，平均(58.75±3.10)歲；腺癌17例、鱗癌3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②分期為Ⅰ-Ⅱ期；③KPS平分≥70分；④能夠耐受手術(shù)治療；⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級：Ⅰ-Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②胸腔內(nèi)廣泛粘連；③嚴(yán)重心肺功能障礙；④存在胸部手術(shù)史或嚴(yán)重外傷；⑤存在轉(zhuǎn)移病灶；⑥存在結(jié)核病或其他腫瘤疾病。

1.3方法

1.3.1S-VATS下肺癌切除術(shù)：患者術(shù)前禁食水6 h，術(shù)前靜脈滴注抗生素；依據(jù)腫瘤位置確定切口位置，將軟質(zhì)硅膠保護(hù)套置于切口，取切口于腋前線第4肋間約3 cm，用于上葉及中葉肺腫瘤的手術(shù)治療；取切口于腋前線第5肋間約3 cm，用于位于下葉肺腫瘤的手術(shù)治療；完成肺癌根治術(shù)與淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3.2對照組：術(shù)后采用胸管留置+PCIA，沿原切口在皮下組織與胸壁肌肉間向上潛行分離至上一肋間隙進(jìn)胸腔，放置胸管并經(jīng)原切口引出；芬太尼PCIA，共2 100 μg，濃度7 μg/ml，基礎(chǔ)量為21 μg/h，PCA劑量28 μg。

1.3.3觀察組：采用不放置胸管快速康復(fù)外科技術(shù)+PCIA+INB，手術(shù)結(jié)束前于胸腔鏡直視下在放置胸腔引流管的肋間和上下各一肋間行INB，每一肋間給予0.375%、5 ml羅哌卡因；PCIA方法與劑量同上。

1.4評價(jià)指標(biāo)：①鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評分法(VAS)量表于術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h時(shí)進(jìn)行評估，評分范圍0～10分，評分越高則鎮(zhèn)痛效果越差。②應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)后1 h、24 h時(shí)采集兩組靜脈血，采用放射免疫法測定Cor、β-EP，試劑盒購自美國INSTAR公司。

2 結(jié)果

2.1兩組鎮(zhèn)痛效果比較：觀察組術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h時(shí)VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果對比分)

2.2兩組應(yīng)激反應(yīng)情況：術(shù)后1 h、12 h、24 h時(shí)觀察組Cor、β-EP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12 h、24 h兩組Cor、β-EP水平低于術(shù)后1 h，術(shù)后24 h兩組Cor、β-EP水平低于術(shù)后12 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)對比

3 討論

S-VATS在很大程度上減輕多孔VATS及開胸手術(shù)對機(jī)體的損傷，能夠減輕患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。但S-VATS術(shù)中相關(guān)操作會對周圍肋骨產(chǎn)生過度杠桿作用，同時(shí)胸腔鏡套管位置位于肋間，會壓迫神經(jīng)，對神經(jīng)造成一定損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛癥狀。

既往胸腔鏡手術(shù)術(shù)后多采用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行持續(xù)的鎮(zhèn)痛處理，雖然能夠在一定程度上降低患者疼痛程度，但該方法對患者術(shù)后疼痛處理效果并不理想。INB作為抑制神經(jīng)疼痛的重要方法，臨床應(yīng)用操作簡便，且不會延長手術(shù)耗時(shí)及增加手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。INB能夠?qū)μ弁催M(jìn)行超前阻滯，通過應(yīng)用羅哌卡因等局麻藥對肋間神經(jīng)傳導(dǎo)進(jìn)行阻斷，以抑制神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)通路，促使疼痛介質(zhì)的釋放減少，改善疼痛刺激對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，降低Cor等分泌，促使中樞系統(tǒng)神經(jīng)元的損傷得以減輕[6]。羅哌卡因?qū)儆陂L效局部麻醉藥，能夠?qū)唛g神經(jīng)進(jìn)行阻滯，阻斷傳入脊神經(jīng)根疼痛感，下調(diào)疼痛感受，但該藥物具有劑量依賴性，故臨床實(shí)際使用中需要依據(jù)患者疼痛程度對給藥劑量進(jìn)行控制[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h時(shí)VAS評分低于對照組，術(shù)后1 h、12 h、24 h時(shí)觀察組Cor、β-EP水平低于對照組，術(shù)后12 h、24 h兩組Cor、β-EP水平低于術(shù)后1 h，術(shù)后24 h兩組Cor、β-EP水平低于術(shù)后12h，提示S-VATS下肺癌切除術(shù)中采用INB能夠減輕患者術(shù)后疼痛程度，減輕應(yīng)激反應(yīng)。但本次研究僅納入40例行S-VATS肺癌根治術(shù)治療的患者，樣本量較小，為進(jìn)一步明確INB在S-VATS下肺癌切除術(shù)中的安全性及有效性，仍需經(jīng)后續(xù)深入研究。

綜上所述，INB用于S-VATS下肺癌切除術(shù)中在改善患者應(yīng)激反應(yīng)、減輕疼痛方面效果更佳，臨床鎮(zhèn)痛效果較為理想。