經(jīng)陰道超聲在不伴有不典型子宮內(nèi)膜增生隨訪中的價(jià)值探討

謝加瓊，鄧潔，李嬋玉，徐蕾

子宮內(nèi)膜增生(endometrial hyperplasia，EH)是一類常見(jiàn)的婦科疾病，主要由內(nèi)分泌紊亂引起，好發(fā)于圍絕經(jīng)期婦女。EH的分類國(guó)內(nèi)外有一定差異，國(guó)內(nèi)主要采用2014年WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤學(xué)分類，分為不伴有不典型增生(hyperplasia without atypia)和不典型增生(atypical hyperplasia，AH)/子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變(endometrioid intraepithelial neoplasia，EIN)[1]。EH是子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)的癌前病變，若不加以干預(yù)，有可能進(jìn)展為EC[2-3]，不同類型的增生最終發(fā)展為EC的風(fēng)險(xiǎn)不同，合理的治療與隨訪可以降低其發(fā)展為癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。其中，不伴有不典型增生臨床多考慮藥物治療為主，不建議僅觀察隨訪[4]。目前，關(guān)于EH的隨訪國(guó)內(nèi)外均建議組織學(xué)隨訪，3～6月一次，但不伴有不典型子宮內(nèi)膜增生發(fā)展成癌的風(fēng)險(xiǎn)極低，組織學(xué)檢查多為有創(chuàng)性，帶給患者巨大的經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)，故本研究旨在對(duì)照分析經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound，TVS)在不伴有不典型增生診治隨訪中的價(jià)值，期望為臨床管理策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年9月至2018年12月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診首次經(jīng)組織病理學(xué)診斷為不伴有不典型子宮內(nèi)膜增生患者66例，年齡23～63歲，平均年齡44.12歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 無(wú)乳腺癌、卵巢腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能異常等；② 首次檢查前1年內(nèi)無(wú)激素類藥物用藥史，無(wú)孕激素使用禁忌；③ 首次檢查及隨訪檢查組織病理學(xué)診斷明確，對(duì)應(yīng)時(shí)間內(nèi)TVS圖文報(bào)告完整；④ 臨床病例資料及隨訪資料完整。

1.2 研究方法

1.2.1 治療與隨訪方案 采用孕激素后半周期序貫治療或孕激素連續(xù)治療，治療過(guò)程中及治療結(jié)束后定期采用TVS隨訪，提前預(yù)約月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行TVS檢查，治療結(jié)束后6月內(nèi)至少進(jìn)行1次組織學(xué)檢查。

1.2.2 療效與分組 組織學(xué)檢查結(jié)果提示無(wú)子宮內(nèi)膜增生者評(píng)價(jià)為組織學(xué)緩解，以組織學(xué)緩解評(píng)價(jià)為治療有效。根據(jù)治療效果分為有效組和無(wú)效組，66例患者隨訪過(guò)程中45例治療有效，21例無(wú)效，其中18例仍為不伴有不典型增生，2例進(jìn)展為AH，1例進(jìn)展為EC。

1.2.3 觀察指標(biāo) 收集診治過(guò)程中TVS所見(jiàn)子宮內(nèi)膜厚度、回聲、宮腔線顯示、內(nèi)膜區(qū)血流信號(hào)等指標(biāo)，同時(shí)收集患者初次就診是否合并異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)及診治過(guò)程中AUB的變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 不伴有不典型增生的經(jīng)陰道超聲影像特點(diǎn)

66例患者中46例首次子宮內(nèi)膜組織標(biāo)本為診刮術(shù)獲取，20例經(jīng)診斷性宮腔鏡獲取。術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度平均測(cè)值1.30 cm，32例內(nèi)膜回聲顯示不均，39例子宮內(nèi)膜顯示模糊，17例彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)有血流信號(hào)。根據(jù)月經(jīng)史推算術(shù)前TVS檢查時(shí)子宮內(nèi)膜周期，分為增殖期、分泌期、月經(jīng)期3組患者，TVS指標(biāo)包括子宮內(nèi)膜厚度、回聲、宮腔線顯示情況、CDFI顯示，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)下頁(yè)表2。

表2 66例患者TVS檢查時(shí)所處不同子宮內(nèi)膜周期超聲指標(biāo)比較(例)

有效組與無(wú)效組術(shù)前TVS指標(biāo)分析，子宮內(nèi)膜厚度、回聲、宮腔線顯示情況、CDFI顯示比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)下頁(yè)表3。

表3 兩組術(shù)前TVS指標(biāo)比較(例)

2.3 經(jīng)陰道超聲影像指標(biāo)在診治過(guò)程中的變化

確診后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并督促患者用藥，子宮內(nèi)膜組織學(xué)隨診前預(yù)約月經(jīng)干凈后3～7天行TVS檢查。分析術(shù)前TVS及再次組織學(xué)檢查時(shí)TVS指標(biāo)，有效組子宮內(nèi)膜厚度測(cè)值明顯減低，子宮內(nèi)膜回聲均勻、宮腔線顯示清楚占比增高(P<0.05)，CDFI表現(xiàn)占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表4。

表4 有效組治療前后TVS指標(biāo)比較(例)

無(wú)效組經(jīng)治療后子宮內(nèi)膜厚度測(cè)值較前有下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.761，P>0.05)；Fisher確切概率法分析治療前后子宮內(nèi)膜回聲、宮腔線顯示、CDFI表現(xiàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表5。

表5 無(wú)效組治療前后TVS指標(biāo)比較(例)

兩組再次組織病理學(xué)檢查前TVS檢查指標(biāo)比較，有效組子宮內(nèi)膜厚度測(cè)值明顯低于無(wú)效組，子宮內(nèi)膜回聲均勻比例高于無(wú)效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組宮腔線顯示、CDFI表現(xiàn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表6。

表6 兩組患者治療后TVS指標(biāo)比較(例)

2.4 異常子宮出血與子宮內(nèi)膜增生

66例患者中51例因AUB就診，9例因TVS檢查提示子宮內(nèi)膜異常，6例因其他疾病檢查發(fā)現(xiàn)。兩組治療前AUB比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；有效組治療前后AUB比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，無(wú)效組治療前后AUB比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，有效組AUB比例較無(wú)效組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，詳見(jiàn)表7。

表7 66例患者治療前后 AUB變化(例)

3 討論

在西方國(guó)家，每年約有20萬(wàn)新發(fā)EH病例，據(jù)報(bào)道其國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為130/10萬(wàn)。不伴有不典型的增生進(jìn)展為EC的風(fēng)險(xiǎn)為1%～3%[4]，其最常見(jiàn)的癥狀為AUB，診斷主要依靠?jī)?nèi)膜組織學(xué)檢查，所需的組織學(xué)標(biāo)本主要通過(guò)分段診刮術(shù)獲得[5]，目前認(rèn)為宮腔鏡檢查更有助于診斷[6]，內(nèi)膜活檢與分段診刮術(shù)比較準(zhǔn)確性較低[7]。藥物治療仍然是不伴有不典型增生的一線治療，首選孕激素治療，治療后定期隨訪。國(guó)內(nèi)外對(duì)EH患者合適的隨訪時(shí)間及間隔尚無(wú)共識(shí)。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(RCOG)2016年發(fā)布的《子宮內(nèi)膜增生管理指南》推薦至少6個(gè)月一次內(nèi)膜活檢[4]。國(guó)內(nèi)的專家共識(shí)推薦治療過(guò)程中至少6個(gè)月復(fù)檢一次，在至少有連續(xù)兩次間隔6個(gè)月的組織學(xué)檢查結(jié)果為陰性后，可考慮終止隨訪[3]。

3.1 經(jīng)陰道超聲對(duì)子宮內(nèi)膜增生的診斷價(jià)值

超聲檢查是婦科篩查疾病最常見(jiàn)的手段，TVS在診斷子宮內(nèi)膜疾病中具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，EH可見(jiàn)子宮內(nèi)膜厚度增加，回聲增強(qiáng)且不均勻，可伴小囊腔，TVS對(duì)子宮內(nèi)膜疾病的診斷具有較高的價(jià)值[8]。近年研究提示，腔內(nèi)超聲在診斷子宮內(nèi)膜病變的準(zhǔn)確性高達(dá)96.36%[9]，可通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)定如微血管密度、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)等綜合評(píng)估進(jìn)而鑒別子宮內(nèi)膜病變，早期發(fā)現(xiàn)EC[10]；Su Q等[11]通過(guò)超聲造影對(duì)39例EC患者及42例EH患者的結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩組病變?cè)谧訉m內(nèi)膜厚度、達(dá)峰時(shí)間、洗脫半時(shí)間、清除半時(shí)間、峰值強(qiáng)度、增強(qiáng)強(qiáng)度、上升率等均有差異性，對(duì)于診斷病變有一定價(jià)值。因此腔內(nèi)超聲診斷EH有較好的臨床價(jià)值。

3.2 經(jīng)陰道超聲對(duì)子宮內(nèi)膜增生的隨訪價(jià)值

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于EH療效評(píng)價(jià)仍然以組織學(xué)診斷為標(biāo)準(zhǔn)，由于組織學(xué)檢查的有創(chuàng)性，對(duì)患者產(chǎn)生較大的心理壓力并降低患者的依從性，因此本研究基于準(zhǔn)確性的前提下,尋找對(duì)EC高危人群的有效篩查及診斷策略[12]，探究TVS在隨訪中的意義。本研究顯示，不伴有不典型增生的TVS各項(xiàng)指標(biāo)在治療前后可表現(xiàn)出不同，子宮內(nèi)膜厚度測(cè)值降低、回聲轉(zhuǎn)均勻、宮腔線顯示趨于清晰可能提示治療效果較好，病變治愈，且治療后內(nèi)膜厚度明顯變薄甚至為線狀內(nèi)膜；若治療前后內(nèi)膜厚度、回聲及宮腔線情況無(wú)明顯變化，提示治療效果欠佳、病變進(jìn)展可能。而當(dāng)血流信號(hào)明顯豐富后，提示進(jìn)展為EC可能[13]。

3.3 異常子宮出血與子宮內(nèi)膜增生關(guān)系

EH患者最常見(jiàn)癥狀為AUB。在AUB患者中，EH、子宮內(nèi)膜息肉為最常見(jiàn)病因[14]。本研究中，66例不伴有不典型增生患者有51例因AUB就診，經(jīng)治療后，AUB緩解率高，且有效組AUB緩解率高于無(wú)效組，提示AUB的持續(xù)存在可能提示治療效果欠佳，同時(shí)可通過(guò)AUB出血模式聯(lián)合TVS對(duì)患者進(jìn)行分流[15]，對(duì)于持續(xù)存在AUB者應(yīng)加強(qiáng)隨訪或更換治療方案。

綜上，超聲檢查是診斷子宮內(nèi)膜疾病的有效方法[16]。本研究認(rèn)為，針對(duì)EH的隨訪，臨床醫(yī)生可根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度、回聲、宮腔線顯示情況等指標(biāo)綜合考慮，及時(shí)獲取組織學(xué)檢查結(jié)果并予以嚴(yán)格的治療、檢測(cè)，隨訪過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)及AUB的變化，可評(píng)估治療效果，及早發(fā)現(xiàn)無(wú)效及病情進(jìn)展者，更改治療方案，防止EC的發(fā)生。由于本研究病例有限，仍需更大樣本研究。