甲狀腺自身抗體對甲狀腺功能正常女性體外受精-胚胎移植結局的影響

楊園，王治鴻，梁慧枝，康宜凡，段霞，楊盼

甲狀腺自身性免疫(thyroid autoimmunity，TAI)指單純甲狀腺自身抗體(antithyroid antibody，ATA)陽性，不伴有血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)升高和游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)降低。TAI是育齡期婦女甲狀腺功能減退最常見的原因，發(fā)病率為8%～14%，而不孕女性TAI患病率升高可達20%[1]。ATA可能對卵泡發(fā)生、精子發(fā)生、受精、胚胎質(zhì)量和妊娠產(chǎn)生負面影響，但機制尚不清楚。2017年美國甲狀腺協(xié)會頒布《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和管理指南》，指出考慮到左旋甲狀腺素(levothyroxine，LT4)對接受輔助生殖的TAI婦女可能會帶來潛在的獲益和微小的治療風險，可以給予低劑量LT4治療[2]。2019年我國發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(第二版)則指出現(xiàn)有研究證據(jù)不足，對TAI婦女予LT4干預的觀點持不推薦不反對態(tài)度[3]。同時有研究發(fā)現(xiàn)LT4治療可能會增加早產(chǎn)、子癇前期、妊娠期糖尿病風險，影響子代大腦發(fā)育[4-5]。就現(xiàn)有的研究結果來看，ATA對甲狀腺功能正常女性輔助生殖結局的影響及治療與否仍存爭議。因此，本文對本中心首次行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)婦女的臨床資料進行分析討論，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年1月在山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院生殖醫(yī)學中心首次行IVF-ET的婦女共630例。

納入標準：診斷為不孕癥，首次行IVF助孕；TSH、FT4、游離三碘甲狀原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)水平在正常范圍內(nèi)；年齡≤40歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～23.9 kg/m2；基礎卵泡刺激素(basal follicle-stimulating hormone，bFSH)≤10 mIU/mL；夫妻雙方術前常規(guī)化驗檢查未見明顯異常；控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)方案為激動劑長方案；授精方式為常規(guī)IVF；可行鮮胚移植，有明確妊娠結局數(shù)據(jù)。

排除標準：診斷為多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮畸形；既往復發(fā)性流產(chǎn)病史；既往有內(nèi)分泌性疾病、代謝性疾病、結締組織病、甲狀腺外免疫性疾病病史；男女任意一方染色體異常。

本中心甲狀腺功能參考范圍：TSH 0.27～4.2 uIU/mL，F(xiàn)T410～23 pmol/L，F(xiàn)T33.1～6.8 pmol/L，甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)0～34 IU/mL，甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TGAb)0～115 IU/mL。本文中ATA陽性指TPOAb和TGAb中的一項或兩項超過參考值范圍。

依據(jù)ATA及TSH水平進行分組：ATA陰性、TSH<2.5 uIU/mL組(A1組，271例)，ATA陰性、TSH≥2.5 uIU/mL組(A2組，233例)，ATA陽性、TSH<2.5 uIU/mL組(B1組，79例)，ATA陽性、TSH≥2.5 uIU/mL組(B2組，47例)。

1.2 研究方法

所有納入患者均采用激動劑長方案促排卵，對于月經(jīng)不規(guī)律、排卵障礙或無排卵者于月經(jīng)第4～5天開始口服避孕藥(炔雌醇環(huán)丙孕酮片，達英-35)2周后給予皮下注射促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonists，GnRH-a)1.88 mg；對于月經(jīng)規(guī)律者，B超檢測排卵后1周(黃體中期)給予皮下注射GnRH-a 1.88mg降調(diào)節(jié)。下次月經(jīng)來潮第2～4天(或無月經(jīng)來潮，降調(diào)節(jié)后半月)化驗血卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)水平。當達到垂體降調(diào)節(jié)要求后(FSH<5 mIU/mL，LH<5 mIU/mL，E2<50 pg/mL且子宮內(nèi)膜厚度<5.0 mm)，啟動促排卵。給予肌注重組卵泡刺激素或尿促性素，并根據(jù)陰道B超監(jiān)測卵泡情況及外周血激素檢測結果調(diào)整藥物用量。當有2個卵泡平均直徑≥18 mm或3個卵泡平均直徑≥17 mm 時停用促性腺激素(gonadotropin，Gn)，并化驗血LH、E2、孕酮(progesterone，P)水平，于當晚肌注絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)6 000～10 000 U，34～36 h后取卵。卵母細胞在培養(yǎng)液中培養(yǎng)4～6 h行常規(guī)IVF，在受精后16～20 h觀察受精情況，檢查是否存在原核(pronuclear，PN)，以原核的有無及數(shù)目分為0PN、1PN、2PN、多PN，而出現(xiàn)2PN且卵周隙內(nèi)有2個極體的受精被認為是正常受精，將正常受精胚胎移入卵裂期培養(yǎng)基培養(yǎng)，按Edwards[6]標準對卵裂期胚胎進行形態(tài)學評分：Ⅰ級胚胎，卵裂球大小均勻，無細胞死亡，碎片<10%；Ⅱ級胚胎，卵裂球大小比較均勻，碎片或死亡卵裂球在10%～<20%之間；Ⅲ級胚胎，碎片或死亡卵裂球在20%～50%之間；Ⅳ級胚胎，碎片或死亡卵裂球>50%。Ⅰ～Ⅲ級胚胎為可移植胚胎，Ⅰ～Ⅱ級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。取卵后第3天(D3)選擇1～2個胚胎移植，剩余的胚胎經(jīng)患者知情同意后，冷凍保存或繼續(xù)培養(yǎng)至D5/D6形成囊胚后冷凍保存。于取卵當日給予肌注黃體酮注射液(60 mg Qd)或陰道內(nèi)使用雪諾酮凝膠(90 mg Qd)或口服黃體酮膠囊(150 mg Bid)、地屈孕酮片(10 mg Bid)進行黃體支持，于移植后8～10周開始逐漸減量至停用。胚胎移植術后2周化驗血hCG≥10 mIU/mL為生化妊娠，移植后4周以上B超見宮腔內(nèi)孕囊及原始心管搏動為臨床妊娠。對每例患者的妊娠結局進行隨訪，所有入選患者均隨訪至未妊娠、流產(chǎn)或分娩。

1.3 觀察指標

一般資料：患者的年齡、BMI、bFSH、竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)、FT4、FT3、Gn總天數(shù)、Gn總量、hCG日E2、hCG日P、移植日內(nèi)膜厚度。

實驗室指標：獲卵數(shù)、正常受精率(即2PN胚胎數(shù)/受精卵總數(shù)×100%)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚率(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN胚胎數(shù)×100%)。

臨床指標：生化妊娠率(生化周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、流產(chǎn)率(流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)、活產(chǎn)率(活產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)、平均單胎分娩體重、平均雙胎分娩體重。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 各組患者一般資料比較

各組年齡、BMI、bFSH、AFC、FT4、FT3、Gn總天數(shù)、Gn總量、hCG日E2、hCG日P、移植日內(nèi)膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 各組患者一般資料比較

2.2 各組患者實驗室指標比較

各組獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、正常受精率、優(yōu)胚率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 各組患者實驗室指標比較例(%)]

2.3 各組患者臨床指標比較

B2組較其他三組生化妊娠率明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各組臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、平均單胎分娩體重及平均雙胎分娩體重比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 各組患者臨床指標比較例(%)]

2.4 生化妊娠的多因素分析

對年齡、BMI、bFSH、AFC、FT4、FT3、Gn總天數(shù)、Gn總量、hCG日E2、hCG日P、移植日內(nèi)膜厚度、TSH水平、TPOAb滴度、TGAb滴度先進行單因素Logistic回歸，再將P<0.1的因素納入最后的回歸方程(TPOAb滴度、TGAb滴度、hCG日E2、移植日內(nèi)膜厚度)。結果提示TPOAb滴度(OR1.003，P=0.034)、移植日內(nèi)膜厚度(OR0.796，P=0.014)是影響生化妊娠的獨立因素，而TGAb滴度(OR1.001，P=0.129)、hCG日E2(OR1.000，P=0.059)對生化妊娠無顯著影響,詳見下頁表4。

表4 生化妊娠的多因素分析

3 討論

甲狀腺是重要的內(nèi)分泌器官，參與機體內(nèi)各種物質(zhì)的新陳代謝，對生長發(fā)育、性腺成熟、生殖功能都有一定的作用。甲狀腺功能異常會導致月經(jīng)失調(diào)、不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)、子代神經(jīng)認知功能障礙等不良結局。血清TSH在自然妊娠早期短暫降低，孕早期末回升至孕前水平，并在妊娠晚期逐漸升高。對接受輔助生殖的女性，COH誘導E2迅速增加超過生理水平，達到與妊娠晚期相似的水平。高雌激素刺激肝臟甲狀腺激素結合球蛋白生成增加，隨著甲狀腺激素結合位點的增加，F(xiàn)T4減少，負反饋引起TSH產(chǎn)生增加。此外，扳機時使用的hCG與TSH具有結構同源性，有促甲狀腺作用，可直接刺激甲狀腺TSH受體，引起甲狀腺激素升高、TSH降低。有學者指出COH對甲狀腺功能正常、ATA陰性患者甲狀腺功能參數(shù)無明顯影響，而TAI患者甲狀腺儲備功能受損，更易受到COH的影響而發(fā)生甲狀腺功能不全，可表現(xiàn)為TSH值升高甚至超過參考值上限，這種變化持續(xù)約一月[7]。TSH短暫增高及ATA陽性是否會影響輔助生殖的結局，目前仍存在爭議。

路鴻艷等[8]研究發(fā)現(xiàn)TAI婦女IVF優(yōu)胚率、卵胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)優(yōu)胚數(shù)顯著下降，IVF受精率與血清TPOAb、TgAb水平呈負相關性。另一研究顯示在TAI婦女的卵泡液中可檢測到TPOAb，并與血清抗體水平相關，TAI婦女IVF后卵母細胞受精率和A級胚胎百分比顯著降低[9]。彭超男等[10]發(fā)現(xiàn)TSH<2.5 mU/L 的患者可獲得更高的正常受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率，但該研究病例數(shù)較少且未說明入選患者甲狀腺自身抗體的情況。這些研究可能表明ATA陽性、高TSH水平對卵母細胞受精和胚胎發(fā)育產(chǎn)生一定負面影響。但也有研究得到不同結論，2016年的一項Meta分析則顯示TAI對獲卵數(shù)、受精率無明顯影響，未提及對胚胎質(zhì)量的影響[11]。一項納入了1 185例甲狀腺功能正常、ATA陰性患者的研究發(fā)現(xiàn)，TSH>2.5 uIU/mL對獲卵數(shù)、2PN胚胎數(shù)無顯著影響[12]。本研究限定促排卵方案為長方案、授精方式為IVF，結果發(fā)現(xiàn)無論TSH在2.5 uIU/mL上或下、ATA陽性或陰性，各組的獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、正常受精率、優(yōu)胚率差異均無統(tǒng)計學意義。

2016年的Meta分析同時發(fā)現(xiàn)TAI患者IVF/ICSI后流產(chǎn)率高(OR1.44,P=0.02)、活產(chǎn)率低(OR0.73,P=0.04)，而著床率和臨床妊娠率無明顯差異，認為ATA的存在可能對妊娠過程產(chǎn)生不利影響，同時指出年齡和TSH水平在兩組之間沒有可比性[11]。而2020年最新的一項Meta分析則顯示TAI婦女接受IVF/ICSI治療后，其臨床妊娠率、生化妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、平均母體年齡及TSH水平與非TAI婦女相比差異無統(tǒng)計學意義[1]。近期一項前瞻性研究報告，接受人工授精和IVF治療后，流產(chǎn)婦女的TPOAb滴度顯著高于分娩者，而在接受ICSI治療的婦女中，TPOAb滴度與妊娠結局之間沒有明顯關聯(lián)[13]。這可能與ICSI技術克服卵泡液中ATA對透明帶的影響有關，也提示我們在進行研究時應考慮到IVF和ICSI兩種不同授精方式的影響。因此，本研究僅納入了授精方式為IVF的患者，發(fā)現(xiàn)當甲狀腺功能正常時，無論TSH水平在2.5 uIU/mL上或下、ATA陽性或陰性，IVF-ET后的臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、平均單胎分娩體重及平均雙胎分娩體重差異均無統(tǒng)計學意義。本研究還發(fā)現(xiàn)TSH≥2.5 uIU/mL、ATA陽性組的生化妊娠率較其他組明顯升高，可能與TPOAb滴度升高(OR1.003，P=0.034)、移植日內(nèi)膜厚度偏薄(OR0.796，P=0.014)有關，但臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學意義，也不除外該組樣本量較少引起的誤差。從本研究結果來看，尚不支持對TSH≥2.5 uIU/mL、ATA陽性患者在IVF前進行常規(guī)干預。

本文為回顧性研究，測定的甲狀腺功能為卵巢刺激前的水平，因妊娠患者轉(zhuǎn)診產(chǎn)科，隨訪時未對妊娠期甲狀腺功能變化及妊娠并發(fā)癥進行追蹤，存在一定的偏倚。尚需進行更多大規(guī)模、設計良好的前瞻性隨機對照試驗來進一步明確在行輔助生殖助孕前是否需將TAI患者的TSH水平降至2.5 uIU/mL以下，在研究設計時需考慮到不同促排卵藥物、不同授精方式、ATA類型及滴度的影響，除了對主要結果如妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率等進行研究，還需將次要結果如獲卵數(shù)、受精率、胚胎質(zhì)量、妊娠并發(fā)癥、新生兒分娩情況等納入研究。