92例胎兒鼻骨發(fā)育異常的產(chǎn)前診斷臨床分析

張艷萍，鐘世林，董晶，王賀，鄧玉清

胎兒超聲檢查是產(chǎn)前篩查中一個(gè)重要的組成部分，在孕期可以通過超聲檢查篩查出胎兒嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形，降低出生缺陷發(fā)生率。其中，胎兒鼻骨發(fā)育異常是產(chǎn)前診斷染色體異常的一個(gè)重要超聲軟指標(biāo)[1]。多項(xiàng)研究證實(shí)胎兒鼻骨發(fā)育異常是發(fā)現(xiàn)胎兒非整倍體異常特別是21-三體胎兒的重要指標(biāo)[2]。孕期檢查發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨發(fā)育異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行相關(guān)檢測，包括無創(chuàng)DNA檢測、染色體核型分析或染色體微陣列分析(chromosomal microarray analysis,CMA)檢測，對于避免缺陷兒的出生有重要意義。本研究回顧性分析北京大學(xué)深圳醫(yī)院近年來因孕期超聲檢查提示胎兒鼻骨發(fā)育異常進(jìn)一步行介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)的92例孕婦的臨床資料，分析鼻骨發(fā)育異常胎兒出現(xiàn)染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)，以及合并高危因素時(shí)對染色體異常的診斷價(jià)值，以指導(dǎo)后續(xù)的臨床工作。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2018年3月至2020年3月因產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨發(fā)育異常就診于北京大學(xué)深圳醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心，經(jīng)獲得產(chǎn)前診斷遺傳咨詢資格的醫(yī)生解釋后，決定進(jìn)一步行介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)的92例孕婦的資料進(jìn)行回顧性分析，孕婦年齡17～44歲，平均(29.99±4.68)歲，孕周17+3～35周，平均(24.1±3.2)周，均為單胎妊娠。

超聲診斷鼻骨缺失為胎兒面部正中矢狀面、橫切面和冠狀面均未顯示鼻骨聲像，鼻骨發(fā)育不良包括鼻骨短小、一側(cè)鼻骨缺失或鼻骨骨化差，鼻骨短小指鼻骨長度小于同孕周正常值的2.5百分位[3]。

1.2 方法

孕婦及家屬簽署介入性產(chǎn)前診斷同意書后，由我院產(chǎn)前診斷中心操作熟練的醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下采集胎兒樣本，孕17～26周行羊水穿刺術(shù)，孕26周以上行臍帶穿刺術(shù)。按照標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)方法對胎兒羊水細(xì)胞或臍血細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)及胎兒染色體G顯帶核型分析。染色體核型命名根據(jù)《人類遺傳學(xué)國際命名體制ISCN(2016)》。我院CMA檢測通過廣州金域有限公司送往廣州市婦女兒童醫(yī)療中心進(jìn)行檢測，采用Affymetrix CytoScan芯片檢測基因組中引起DNA拷貝數(shù)不平衡改變的微缺失與微重復(fù)，其臨床意義分為多態(tài)、致病性、不明確、可能致病、可能良性5種。

1.2.1 羊水的取材 消毒后無菌操作，在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)孕婦腹部穿刺抽取30 mL羊水，其中20 mL用于細(xì)胞培養(yǎng)，10 mL用于CMA檢測。

1.2.2 臍血的取材 消毒后無菌操作，在超聲引導(dǎo)下定位合適臍血管穿刺部位，經(jīng)孕婦腹部穿刺，抽取臍血約3 mL，其中2 mL用于細(xì)胞培養(yǎng)，1 mL用于CMA檢測。

1.3 隨訪

交代所有在我院行介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)的孕婦術(shù)后3天復(fù)診，術(shù)后1周及產(chǎn)后由產(chǎn)前診斷中心專職工作人員電話隨訪孕婦及新生兒情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及率表示，采用χ2檢驗(yàn)比較鼻骨異常不同情況染色體及CMA異常檢出率是否存在顯著性差異。采用χ2檢驗(yàn)比較鼻骨異常孕婦不同年齡區(qū)間染色體及CMA異常檢出率是否存在顯著性差異。采用χ2檢驗(yàn)了解無創(chuàng)DNA對鼻骨異常孕婦染色體及CMA異常檢出率情況，以及唐氏篩查聯(lián)合無創(chuàng)DNA檢測對鼻骨異常孕婦染色體及CMA異常檢出率情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

92例孕婦中，共有71例接受羊水穿刺，21例接受臍帶穿刺，92例孕婦無一例出現(xiàn)術(shù)后流產(chǎn)、宮內(nèi)感染、胎膜早破等并發(fā)癥。共檢出染色體核型異常11例，占11.96%(11/92)，其中21-三體10例(染色體核型47，XN，+21)，染色體不平衡易位1例(染色體核型46，XN，der(7)t(7;11)(p22;q21)pat)。CMA結(jié)果異常23例，占25%(23/92)，其中致病性CMA異常13例，包含染色體核型分析診斷的21-三體10例(染色體21q11.2-q22.3重復(fù)33.08Mb)，染色體不平衡易位1例(染色體11q21～q25重復(fù)41.01Mb)，增加檢出致病性微重復(fù)2例(分別為染色體17p12重復(fù)1.40Mb；染色體1q21.1-q21.2重復(fù)1.90Mb)，意義不明確片段10例。其中13例經(jīng)染色體核型分析及CMA檢測確診為21-三體及致病性微重復(fù)胎兒的孕婦選擇終止妊娠，其余79例孕婦繼續(xù)妊娠，定期產(chǎn)檢，通過孕婦預(yù)產(chǎn)期估計(jì)孕婦分娩后電話隨訪新生兒情況，有1例胎兒染色體核型結(jié)果正常，CMA結(jié)果為意義不明確片段(7q11.23～q21.11雜合性缺失5.07Mb)，新生兒出生后檢查發(fā)現(xiàn)尿道下裂、先天性心臟病，目前一般情況平穩(wěn)，其余新生兒出生后電話隨訪均正常?，F(xiàn)將鼻骨異常不同情況的染色體核型及CMA結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步分析。

2.1 孕婦不同年齡段出現(xiàn)鼻骨異常胎兒染色體及CMA結(jié)果比較

92例鼻骨發(fā)育異常胎兒，根據(jù)孕婦年齡將其分為<35歲組、≥35歲組，了解不同年齡孕婦合并鼻骨發(fā)育異常時(shí)胎兒染色體核型及CMA的情況?！?5歲組中35～40歲12例，染色體核型結(jié)果異常3例，CMA結(jié)果致病性異常3例；≥40歲3例，染色體核型結(jié)果異常2例，CMA結(jié)果異常2例?！?5歲組合并胎兒鼻骨發(fā)育異常染色體異常檢出率顯著高于<35歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.78，P=0.005)；≥35歲組合并胎兒鼻骨發(fā)育異常CMA致病性異常檢出率顯著高于<35歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.447，P=0.02)，且隨著年齡增加，胎兒出現(xiàn)染色體異常及CMA異常的概率增加。詳見表1。

表1 年齡與染色體核型及CMA結(jié)果的關(guān)系

2.2 鼻骨異常不同情況胎兒染色體及CMA結(jié)果比較

92例鼻骨發(fā)育異常胎兒，將其分為3組：鼻骨短小組、鼻骨缺如或顯示不清組、鼻骨缺如合并其他超聲異常組(結(jié)構(gòu)異常或軟指標(biāo)異常)，如胎兒NT增厚、腎盂分離、脈絡(luò)叢囊腫、左心室強(qiáng)光點(diǎn)、三尖瓣發(fā)育不良并返流、脊柱椎管內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)等。鼻骨缺如合并其他超聲異常組胎兒染色體異常檢出率及CMA致病性異常檢出率顯著高于鼻骨缺如或顯示不清組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.619，P=0.002；χ2=7.054，P=0.029)。鼻骨短小組與鼻骨缺如或顯示不清組(χ2=0.466，P=0.495；χ2=0.838，P=0.658)、鼻骨短小組與鼻骨缺如合并其他超聲異常組(χ2=2.865，P=0.091；χ2=2.872，P=0.238)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從數(shù)據(jù)上可以看出鼻骨短小組暫未發(fā)現(xiàn)染色體及CMA致病性異常情況。詳見表2。

表2 異常超聲指標(biāo)情況與染色體核型及CMA結(jié)果的關(guān)系

3 討論

鼻骨是從額鼻突演化而來，在胚胎發(fā)育至第4周時(shí)形成鼻骨原始結(jié)構(gòu)，于胚胎期第6周鼻骨發(fā)育，在第9～11周開始骨化[4]。正常的鼻骨為一對上窄下寬的長形骨，為弓背向上的拱形結(jié)構(gòu)。正常人群中由于生理性變異可能會導(dǎo)致超聲檢出鼻骨缺失情況，Prefumo等[5]對正常非洲、高加索、亞洲等不同人種胎兒在孕早期行鼻骨超聲測量，結(jié)果顯示亞洲人群中鼻骨缺失率為0.9%～5.0%，高加索人為2.2%～2.6%。

鼻骨的正常發(fā)育依賴于具有分化功能的間充質(zhì)細(xì)胞的基質(zhì)成分，該成分的變化可導(dǎo)致鼻骨發(fā)育異常。在唐氏綜合征中過氧化物歧酶的增加導(dǎo)致透明質(zhì)酸大量增加[6]，故鼻骨發(fā)育不良可以在唐氏綜合征、18-三體綜合征、尖頭并指綜合征中發(fā)生。郭莉等[7]通過對其醫(yī)院109例胎兒鼻骨發(fā)育異常的染色體核型和CMA結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有31例胎兒染色體異常，其中21-三體有18例，占58%，另有18-三體、13-三體等其他異常。本研究中92例胎兒檢出染色體核型異常11例，占11.96%(11/92)，與楊昕等[8]報(bào)道大致相符。在本研究中發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨異常合并其他超聲異常者，其胎兒染色體異常及CMA異常發(fā)生率增高，鼻骨短小胎兒未發(fā)現(xiàn)胎兒染色體核型異常及CMA致病性異常。但鼻骨短小情況相比其他超聲異常差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不排除因樣本量較少，且該組病例異常數(shù)為0，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)偏倚。辜秋陽等[9]的研究中也提示胎兒單純鼻骨缺失的染色體異常率為2.72%，當(dāng)合并其他超聲異常指標(biāo)時(shí)，胎兒染色體異常率明顯升高為58.75%，當(dāng)合并超聲異常數(shù)目超過3個(gè)以上時(shí)，胎兒染色體異常率將超過80%，提示我們在臨床咨詢工作中需更重視胎兒鼻骨異常合并其他超聲異常孕婦。本研究中發(fā)現(xiàn)高齡孕婦合并胎兒鼻骨發(fā)育異常時(shí)，胎兒染色體異常及CMA異常發(fā)生率增高，染色體異常率為33.3%(5/15)，CMA異常率為40%(6/15)，辜秋陽等[9]在其研究中也提示44例高齡孕婦合并超聲異常行介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)者，有30例提示胎兒染色體異常。提示我們在臨床咨詢工作中需更加重視高齡妊娠合并胎兒鼻骨發(fā)育異常者，特別是胎兒鼻骨異常合并其他超聲異常者。但在本研究中6例鼻骨短小病例未發(fā)現(xiàn)染色體核型異常及CMA致病性異常，該6例孕婦無高齡等因素，年齡26～32歲，但徐慧等[10]在其研究中將孕期超聲檢查提示鼻骨超聲測值<2.5 mm者定義為鼻骨發(fā)育不良，55例單純鼻骨發(fā)育不良胎兒檢出染色體核型異常5例，其中4例為46，XN，+21，一例為46，XN，del(4)(p15.3)，侯磊等[11]在其研究中將胎兒鼻骨短小定義為鼻骨發(fā)育不良組，其中5例鼻骨發(fā)育不良胎兒檢出2例染色體異常。本研究的結(jié)果不排除是否這些鼻骨短小孕婦未同時(shí)存在其他高危因素或樣本數(shù)量較少導(dǎo)致，但本研究也提示，如超聲提示僅鼻骨短小胎兒，孕婦未合并其他高危因素者，胎兒合并染色體異常及CMA異常概率較低，對于這部分孕婦是否可以建議先行無創(chuàng)DNA檢測，篩查后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)值再?zèng)Q定是否行介入性產(chǎn)前診斷，其可行性可在后續(xù)研究中納入更多的樣本來進(jìn)一步探討。

CMA技術(shù)能夠在全基因組水平檢測染色體不平衡的拷貝數(shù)變異(copy number variations,CNVs)，除了能夠檢出非整倍體異常，還能檢測低水平CNVs、染色體雜合性缺失等染色體異常，進(jìn)一步檢測染色體微缺失或微重復(fù)，較染色體核型分析具有更高的分辨率和敏感度[12]。李茹等[13]的研究也證明CMA檢測技術(shù)極大地提高了超聲檢測異常胎兒的染色體微缺失或微重復(fù)綜合征的檢出率。本研究中的病例均行胎兒染色體核型分析及CMA分析，其中共檢出染色體核型異常11例，占11.96%(11/92)，CMA結(jié)果異常23例，占25%(23/92)，其中致病性異常14.13%(13/92)，CMA檢測較染色體核型分析多檢出兩例致病性微重復(fù)(分別為染色體17p12重復(fù)1.40Mb；染色體1q21.1～q21.2重復(fù)1.90Mb)，該兩例病例的孕婦選擇終止妊娠。本研究中發(fā)現(xiàn)兩例意義不明確片段，為染色體7q11.23～q21.11雜合性缺失5.07Mb，可表現(xiàn)為Silver-Russell綜合征，該病主要由7號染色體及染色體11p15區(qū)域母源或父源性印記基因表達(dá)缺陷所致，主要癥狀為生長發(fā)育遲緩、特殊面容及身體不對稱，患兒一般智力正常，少數(shù)患兒可有運(yùn)動(dòng)認(rèn)知發(fā)育落后及學(xué)習(xí)障礙[14]。本研究中發(fā)現(xiàn)的兩例病例，一例新生兒生后隨訪患尿道下裂、先天性心臟病，目前一般情況好，另一例新生兒外觀正常，后續(xù)仍需進(jìn)一步追蹤兩例新生兒的情況。從本研究中可以得知CMA檢測較染色體核型分析有更高的分辨率和敏感度，可額外檢出染色體核型分析不能發(fā)現(xiàn)的染色體微缺失/微重復(fù)綜合征等，避免不必要的出生缺陷。郭莉等[7]在其研究中也提示胎兒鼻骨發(fā)育異常病例常規(guī)G顯帶未見異常者應(yīng)建議行CMA檢測。我們在臨床異常咨詢過程中，需向選擇介入性產(chǎn)前診斷的孕婦詳細(xì)說明檢測的重要性，建議同時(shí)行染色體核型分析及CMA檢測，盡量不遺漏可能出現(xiàn)的出生缺陷情況。

綜上所述，胎兒鼻骨發(fā)育異常除了與21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征等常見的染色體異常有關(guān)外，還可能與染色體不平衡易位、染色體微缺失/微重復(fù)綜合征等有關(guān)。孕期產(chǎn)前超聲檢查提示胎兒鼻骨發(fā)育異常時(shí)，需結(jié)合孕婦是否存在其他高危因素，根據(jù)具體情況，建議介入性產(chǎn)前診斷進(jìn)一步檢測，如能同時(shí)行染色體核型分析和CMA檢測，將大大提高染色體異常的檢出率，避免可能阻止的出生缺陷發(fā)生。對于鼻骨短小與胎兒染色體異常之間的關(guān)系，可在后續(xù)的工作中積累病例繼續(xù)研究，為這部分孕婦的產(chǎn)前咨詢提供更全面的參考意見。