子宮內(nèi)膜異位癥患者慢性盆腔疼痛程度與炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)性研究

何旺麗，汪志霞*，黎明，陳麗琴，蓋其婷，石中華

約60%～70%的子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)患者伴有不同程度的慢性盆腔痛癥狀[1]。EMs所致慢性盆腔痛的原因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚需闡明，臨床治療方法主要是針對異位內(nèi)膜進(jìn)行手術(shù)切除或藥物治療，但只能暫時緩解疼痛無法根治[2]。炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)與疼痛的產(chǎn)生有著密切聯(lián)系[3-4]，近年來，有大量研究表明，炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)也參與EMs的病理過程[5-7]，但對EMs患者慢性盆腔疼痛程度與炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)的研究較少。本研究通過比較不同程度慢性盆腔痛EMs患者血清中炎癥因子和應(yīng)激指標(biāo)與健康女性間的差異，分析EMs患者慢性盆腔疼痛程度與炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)的相關(guān)性，為EMs患者疼痛的治療方向提供線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2018年11月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院就診的EMs患者98例作為觀察組，根據(jù)患者疼痛評分分為輕度組34例、中度組36例和重度組28例，另選取40例健康體檢女性為對照組。輕度組平均年齡(32.37±5.07)歲；中度組平均年齡(34.17±5.50)歲；重度組平均年齡(32.35±6.33)歲；對照組平均年齡(33.65±4.05)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者被確診為EMs并伴有慢性盆腔疼痛癥狀。② 6個月內(nèi)無激素類、神經(jīng)中樞抑制藥物使用史；③ 患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患者存在精神性疾病，或溝通障礙；② 合并嚴(yán)重肝腎等臟器疾病。各組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 疼痛評分方法 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價EMs患者的盆腔疼痛程度。使用的VAS卡為直線形，兩端分別標(biāo)注“0”和“10”，其中無痛為0分，劇痛為10分?；颊吒鶕?jù)自己的疼痛程度在VAS卡上做出標(biāo)記。疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)：1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。

1.2.2 標(biāo)本采集方法 各組受試者均于固定時間(上午7～8時)在空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈采血5 mL，靜置，自然凝固30 min后在離心機(jī)上以3 000 r/min離心15 min，分離血清后置于-70℃冰箱內(nèi)保存待用。

1.2.3 觀察指標(biāo) ① 炎癥因子檢測指標(biāo)：腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素6(interleukin-6,IL-6)、白介素8(interleukin-8,IL-8)和單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein 1,MCP-1)；② 氧化應(yīng)激因子檢測指標(biāo)：丙二醛(malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)和谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)；③ 應(yīng)激激素檢測指標(biāo)：皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)和去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)。采用ELISA法檢測炎癥因子，比色法檢測氧化應(yīng)激因子，放射免疫分析法檢測應(yīng)激激素，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組炎癥因子水平比較

與對照組相比，EMs患者血清TNF-α、IL-6、IL-8和MCP-1含量隨疼痛程度增加上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨著EMs患者慢性盆腔疼痛程度增加，炎癥因子表達(dá)水平逐漸升高(P<0.05)。詳見下頁表1。

表1 各組炎癥因子水平比較

2.2 各組氧化應(yīng)激因子水平比較

與對照組相比，EMs患者氧化應(yīng)激指標(biāo)表達(dá)水平有統(tǒng)計學(xué)差異，隨著患者慢性盆腔疼痛程度增加，MDA的含量明顯上升，而SOD和GSH-Px的表達(dá)明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見下頁表2。

表2 各組氧化應(yīng)激因子水平比較

2.3 各組應(yīng)激激素水平比較

EMs各組患者血清Cor和NE含量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨著EMs患者慢性盆腔疼痛程度增加，應(yīng)激激素水平逐漸下降(P<0.05)。詳見下頁表3。

表3 各組應(yīng)激激素水平比較

2.4 患者慢性盆腔疼痛程度與炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)的相關(guān)性

觀察組患者盆腔疼痛程度與TNF-α、IL-6、IL-8、MCP-1和MDA表達(dá)水平均呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.721、0.654、0.897、0.805和0.855，均P<0.01)，與SOD、GSH-Px、Cor和NE表達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.679、-0.502、-0.416和-0.644，均P<0.01)。

3 討論

EMs是引起女性盆腔疼痛的主要原因之一[8]。慢性疼痛在醫(yī)學(xué)上是一個棘手的問題，雖然可以通過臨床治療來控制，但難以根治。慢性疼痛的形成往往是體內(nèi)多種生理機(jī)能異常共同作用下的結(jié)果，目前對于EMs引起盆腔痛的機(jī)制主要有免疫炎癥刺激、應(yīng)激水平升高、中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變、痛覺傳導(dǎo)神經(jīng)異常、血管生成增加等[9-13]。其中炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)是引起慢性疼痛的普遍假設(shè)機(jī)制，炎癥廣泛存在于許多疼痛的情況中[14-15]，而炎癥的減輕通常與疼痛的減輕有關(guān)[16]，此外應(yīng)激反應(yīng)可以通過加劇炎癥和神經(jīng)病變等病理反應(yīng)而導(dǎo)致疼痛。因此炎癥和應(yīng)激反應(yīng)都可能是造成慢性疼痛的基礎(chǔ)。

炎癥反應(yīng)是由于機(jī)體受到外部刺激出現(xiàn)損傷發(fā)生功能障礙所引發(fā)的一種防御性反應(yīng)，炎癥反應(yīng)被激活后，通過釋放出炎癥因子刺激組織神經(jīng)末梢，從而參與疼痛的形成[17]。炎癥因子能夠促進(jìn) EMs的發(fā)生發(fā)展，其在疼痛的產(chǎn)生中也發(fā)揮著重要作用。EMs組織中炎癥反應(yīng)活躍，多種炎癥因子在EMs患者中存在差異性表達(dá)[18]。TNF-α作為一種典型的炎癥因子主要由淋巴細(xì)胞和單核巨細(xì)胞產(chǎn)生，能夠使異位內(nèi)膜與腹膜粘連，促進(jìn)EMs的發(fā)生和發(fā)展，在整個炎癥反應(yīng)過程中具有重要的意義[19]。IL-6是調(diào)節(jié)機(jī)體損傷和炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞增殖和分化，發(fā)揮促炎細(xì)胞因子的作用[20]。IL-8作為常見的炎癥因子之一，主要在中性粒細(xì)胞上發(fā)揮趨化活性，可以促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)過程，并可能參與從急性炎癥到慢性炎癥的轉(zhuǎn)變[21]。MCP-1是巨噬細(xì)胞的募集因子，趨化和激活許多免疫細(xì)胞，導(dǎo)致局部免疫炎癥發(fā)生發(fā)展[22]。本研究中，EMs患者血清TNF-α、IL-6、IL-8和MCP-1含量異常升高，并且隨著患者盆腔疼痛程度的增加，TNF-α、IL-6等炎癥因子的水平顯著升高。提示這些因子在調(diào)節(jié)EMs的疼痛和炎癥中起著關(guān)鍵作用，炎癥因子水平的上調(diào)加劇了炎癥反應(yīng)，多種促炎細(xì)胞因子的積蓄加重了組織損傷，患者神經(jīng)末梢敏感性增加，痛覺中樞被異位內(nèi)膜的慢性炎癥環(huán)境持續(xù)刺激、反復(fù)作用，使得患者盆腔疼痛程度與炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)。

氧化應(yīng)激參與疼痛的產(chǎn)生，合理使用抗氧化劑可在一定程度上緩解患者的疼痛[23]。人體內(nèi)存在一套完整的抗氧化程序，負(fù)責(zé)限制或消除損傷因素，并進(jìn)行損傷修復(fù)。當(dāng)體內(nèi)的自由基產(chǎn)生過量不能被及時清除，導(dǎo)致組織內(nèi)氧化和抗氧化相互制約的平衡被打破時，氧化應(yīng)激就會被激活。MDA是自由基攻擊機(jī)體產(chǎn)生的終產(chǎn)物之一，對MDA的表達(dá)水平進(jìn)行測定可直觀反映出機(jī)體脂質(zhì)過氧化損傷程度；SOD可顯著改善氧化損傷，作為組織中重要的自由基清除劑及抗氧化酶，在維持氧化應(yīng)激平衡中扮演著重要角色[24]。GSH-Px參與氧化應(yīng)激反應(yīng)，能夠分解還原細(xì)胞產(chǎn)生的過氧化物，防止蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的氧化，本質(zhì)上屬于抗氧化酶，在細(xì)胞抵御各種應(yīng)激損傷中起著重要的作用[25]。因此，體內(nèi)氧化應(yīng)激的水平有時也可通過MDA含量、SOD和GSH-Px活性來反映，可以作為評價生物體內(nèi)氧化應(yīng)激程度的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，EMs患者血清中的MDA含量異常升高且與盆腔疼痛程度呈正相關(guān)，SOD和GSH-Px含量明顯下降且與盆腔疼痛程度呈負(fù)相關(guān)。提示EMs疼痛患者體內(nèi)存在氧自由基的代謝失衡，氧化應(yīng)激反應(yīng)被激活后，可以通過傷害性神經(jīng)元將信號傳遞到大腦感覺皮層而直接引起疼痛，或者通過與其相關(guān)的炎癥間接引起疼痛。人體內(nèi)過量的氧自由基會持續(xù)攻擊細(xì)胞膜并破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，脂質(zhì)過氧化物增多，還原能力受到限制，進(jìn)一步加劇氧化應(yīng)激，導(dǎo)致患者盆腔疼痛加劇。

應(yīng)激激素參與機(jī)體內(nèi)多個生理環(huán)節(jié)，并維持機(jī)體的穩(wěn)定狀態(tài)，主要在下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸中產(chǎn)生，在調(diào)節(jié)代謝功能和神經(jīng)系統(tǒng)方面發(fā)揮不可或缺的作用。當(dāng)機(jī)體受到內(nèi)外源刺激時，Cor、NE和腎上腺素等生理應(yīng)激指標(biāo)將上升，對機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性作用，其水平變化可敏感反映患者機(jī)體生理應(yīng)激狀態(tài)的嚴(yán)重程度。急性疼痛可以通過提高機(jī)體內(nèi)應(yīng)激激素的水平以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[26]。但對于慢性疼痛患者，在持續(xù)性疼痛的刺激下，會出現(xiàn)慢性應(yīng)激狀態(tài)，主要表現(xiàn)為HPA軸功能失調(diào)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變，導(dǎo)致應(yīng)激激素分泌異常、疼痛抑制系統(tǒng)功能被削弱[27]。Vincent等[28]對痛經(jīng)女性的疼痛程度與皮質(zhì)醇水平進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)疼痛程度與皮質(zhì)醇水平呈負(fù)相關(guān)，且痛經(jīng)時間越長，皮質(zhì)醇水平越低。在本研究中，EMs患者體內(nèi)的Cor和NE水平低于對照組，其激素水平與患者盆腔疼痛程度呈負(fù)相關(guān)。分析原因可能是慢性疼痛患者在生理應(yīng)激反應(yīng)的過度激活下，HPA軸功能受到抑制，導(dǎo)致應(yīng)激激素分泌減少，低水平的激素不能及時修復(fù)機(jī)體損傷，痛覺神經(jīng)敏化，繼而加重患者的盆腔疼痛程度。

綜上所述，EMs患者血清中炎癥因子和應(yīng)激指標(biāo)含量具有明顯變化，其變化程度與盆腔疼痛程度顯著相關(guān)，EMs患者存在炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)的過度激活。但本研究樣本數(shù)量較少、規(guī)模不大，且痛覺屬于個人主觀感受，每個人對疼痛的感知不同，因此仍需要大量的臨床樣本以及全面客觀的疼痛評價方法，進(jìn)一步對此進(jìn)行驗(yàn)證。