348例胎兒頸項(xiàng)透明層增厚病例分析

張艷萍，鄧玉清，鐘世林，薛利萍，鄭思陽

頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency，NT)是指妊娠早期(11～13+6周)在超聲波下見到的胎兒頸項(xiàng)部皮膚后方皮下組織中空隙部位的液性暗區(qū)，胎兒NT值是孕早期行超聲檢查的一個(gè)重要指標(biāo)，1990年Szabo和Celln[1]首次提出NT異常與21三體綜合征有關(guān)，1992年Nicolaides等[2]提出并開始逐步規(guī)范NT值測量的臨床操作。近年來，越來越多的研究報(bào)道，NT增厚不僅與胎兒染色體異常有關(guān)，還與胎兒嚴(yán)重心臟畸形、宮內(nèi)感染、地中海貧血及某些遺傳性疾病密切相關(guān)[3-4]，因此，對于超聲篩查胎兒NT增厚的病例應(yīng)行進(jìn)一步檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，避免出生缺陷。本研究回顧性分析我院孕期產(chǎn)前超聲提示胎兒NT增厚并行介入性產(chǎn)前診斷的孕婦，對其染色體核型和染色體微陣列分析(chromosomal microarray analysis，CMA)檢測結(jié)果進(jìn)行分析，從而更好地指導(dǎo)胎兒NT結(jié)果在臨床咨詢中的應(yīng)用。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年3月至2020年3月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院孕期定期產(chǎn)檢，孕11～13+6周行超聲檢查結(jié)果提示NT值≥2.5 mm，行介入性產(chǎn)前診斷的348例孕婦的資料，其中行絨毛活檢術(shù)17例，羊水穿刺術(shù)331例，孕婦年齡18～44歲，平均(30.12±4.86)歲，孕周13～25+6周，平均(18.46±2.13)周。

1.2 方法

1.2.1 胎兒超聲 超聲檢查由我院獲得醫(yī)學(xué)影像產(chǎn)前診斷資格證書的醫(yī)生檢查，外院檢查異常者，如就診孕周在胎兒NT超聲檢查孕周內(nèi)，均在我院再次行胎兒NT超聲確認(rèn)NT值情況。測量方法：檢查孕周為11～13+6周，胎兒頭臀徑為45～84 mm時(shí)，應(yīng)取得胎兒正中矢狀縫切面圖，在胎兒自然姿勢時(shí)測量皮膚內(nèi)緣至脊柱外軟組織外緣間的最寬距離，NT測量3次，取其最大值。我院診斷NT≥2.5 mm為NT增厚。

1.2.2 介入性產(chǎn)前診斷 孕婦及家屬簽署介入性產(chǎn)前診斷同意書后，由我院產(chǎn)前診斷中心操作熟練的醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下采集胎兒樣本，孕11～13+6周行絨毛活檢術(shù)，孕17～26周行羊水穿刺術(shù)。

1.2.3 染色體核型檢測方法 按照標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)方法對胎兒絨毛細(xì)胞或羊水細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)及胎兒染色體G顯帶核型分析。染色體核型命名根據(jù)《人類遺傳學(xué)國際命名體制ISCN(2016)》。

1.2.4 染色體微陣列分析檢測 按照Affymetrix CytoScan芯片檢測的標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行基因組DNA的提取、擴(kuò)增、純化、片段化、標(biāo)記、雜交、洗滌及掃描，再對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)基因組中引起DNA拷貝數(shù)不平衡改變的微缺失與微重復(fù)情況，其臨床意義分為多態(tài)、致病性、不明確、可能致病、可能良性5種。

1.3 隨訪

交代所有在我院行介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)的孕婦術(shù)后3天復(fù)診，術(shù)后1周及產(chǎn)后有產(chǎn)前診斷中心專職工作人員電話咨詢孕婦胎兒及新生兒情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及率表示，通過χ2檢驗(yàn)比較NT增厚不同厚度情況與染色體核型和CMA的異常檢出率是否存在顯著性差異；通過χ2檢驗(yàn)比較NT增厚是否合并超聲異常與染色體核型和CMA的異常檢出率是否存在顯著性差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 348例頸項(xiàng)透明層增厚胎兒產(chǎn)前診斷結(jié)果情況

348例孕婦中，共有17例接受絨毛活檢術(shù)，331例接受羊水穿刺術(shù)，其中7例雙胎妊娠。17例行絨毛活檢術(shù)孕婦同時(shí)行引產(chǎn)術(shù)，331例行羊水穿刺孕婦無一例出現(xiàn)術(shù)后流產(chǎn)、宮內(nèi)感染、胎膜破裂等并發(fā)癥。共檢出染色體核型異常60例，占17.24%(60/348)，其中致病性異常57例，占16.38%(57/348)。CMA結(jié)果異常121例，其中CMA致病性異常56例，占16.09%(56/348)，意義不明確65例。將348例孕婦按照胎兒NT值增厚情況將其分為2.5 mm≤NT<3.0 mm、3.0 mm≤NT<3.5 mm、3.5 mm≤NT<4.0 mm、4.0 mm≤NT<4.5 mm、4.5 mm≤NT<5.0 mm、≥5.0 mm共6組，分別詳細(xì)說明。

(1)超聲提示2.5 mm≤NT<3.0 mm有132例，其中染色體核型異常12例，致病性異常11例，其中8例21-三體(含1例21-三體嵌合體，核型47,XN,+21[6]/46,XN[94])、1例18-三體、1例XYY、1例45,X[61]/47,XXX[39]、1例46,X,t(Y:15)(q12:p11)；CMA異常37例，其中CMA致病性異常10例，意義不明確27例，其中有1例CMA 7q11.23-q21.11雜合性缺失5.31Mb，經(jīng)父母雙方驗(yàn)證為新發(fā)病變，有3例經(jīng)父母雙方驗(yàn)證為遺傳。有1例染色體核型結(jié)果為45,X[61]/47,XXX[39]，CMA結(jié)果未見異常，該例孕婦選擇引產(chǎn)。1例染色體核型結(jié)果正常，CMA提示 Xp22.31缺失1.70Mb，為致病性，孕婦選擇繼續(xù)妊娠，出生時(shí)隨訪一般情況良好。除染色體異常外，有2例重型地中海貧血(--SEA/--SEA)。4例染色體核型結(jié)果及CMA結(jié)果均正常孕婦在中孕期超聲發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常(1例先天性心臟病、1例先天性心臟病合并腭裂；1例小下頜并腭裂、1例雙側(cè)多囊腎)。

(2)超聲提示3.0 mm≤NT<3.5 mm有102例，含3例雙胎妊娠，其中染色體核型異常11例，致病性異常10例，其中7例21-三體、3例18-三體、1例雙胎妊娠，其NT增厚胎兒染色體核型結(jié)果46,XN,inv(2)(p22p12),t(2∶7)(q21∶q22)[8]/46,XN[92];CMA異常34例，其中CMA致病性異常11例，意義不明確23例，除染色體核型致病性異常的10例病例，CMA另檢出1例致病性異常，1q42.3-q44重復(fù)12.96Mb/5p15.33-p15.1缺失16.14Mb致病性，該例孕婦引產(chǎn)終止妊娠。有1例意義不明確片段經(jīng)父母雙方驗(yàn)證為遺傳。染色體核型結(jié)果及CMA結(jié)果均正常者，1例新生兒隨訪出現(xiàn)尿道下裂、多指畸形；1例新生兒在1歲3個(gè)月時(shí)因兒童顱腦損傷死亡。

(3)超聲提示3.5 mm≤NT<4.0 mm有43例，其中染色體核型異常10例，致病性異常10例，其中8例21-三體、1例XXY，1例46,XN,add(9)(q34)；CMA異常16例，其中CMA致病性異常9例，意義不明確7例。該例染色體核型結(jié)果為46,XN,add(9)(q34)的病例，CMA 結(jié)果提示意義不明確(1q41-q42.11重復(fù)819kb；9q34.3缺失832kb；12p13.33-p13.31重復(fù)6.56Mb；14q21.2-q21.3重復(fù)1.52Mb)，孕婦選擇繼續(xù)妊娠，新生兒出生隨訪出現(xiàn)耳廓畸形、腸道發(fā)育異常、多指畸形等，后續(xù)再隨訪拒接電話。1例染色體核型結(jié)果及CMA結(jié)果均正常孕婦在中孕期超聲發(fā)現(xiàn)胎兒心臟發(fā)育異常，引產(chǎn)終止妊娠。

(4)超聲提示4.0 mm≤NT<4.5 mm有33例，含1例雙胎妊娠，其中染色體核型異常9例，致病性異常9例，其中3例21-三體、1例18-三體、1例13-三體、3例45,X、1例雙胎妊娠，其NT增厚胎兒染色體核型結(jié)果46,XN,dup(8)(q11.23q13.3)，行選擇性減胎術(shù)。CMA異常13例，其中CMA致病性異常9例，意義不明確4例，有1例意義不明確片段經(jīng)父母雙方驗(yàn)證為遺傳。

(5)超聲提示4.5 mm≤NT<5.0 mm有19例，含2例雙胎妊娠，其中染色體核型異常6例，致病性異常5例，其中3例21-三體、1例45,X、1例46,XN,add(15)(q12)、1例46,XN,t(8∶9)(q13∶?)；CMA異常8例，其中CMA致病性異常5例，意義不明確3例。其中2例為絨毛活檢術(shù)后同時(shí)引產(chǎn)，這兩例病例1例超聲提示胎兒多發(fā)畸形(胎兒NT增厚并全身皮膚水腫；胎兒四肢長骨異常聲像；顏面部異常；腭裂；下頜回縮可能)，染色體核型結(jié)果正常，CMA提示意義不明確片段(15p25.3重復(fù)352kb；17p11.2重復(fù)388kb不明確)；1例超聲提示胎兒NT增厚并全身皮膚水腫，染色體核型結(jié)果及CMA結(jié)果未提示異常。

(6)超聲提示≥5.0 mm有19例，含1例雙胎妊娠，其中染色體核型異常12例，致病性異常12例，其中4例21-三體、5例18-三體、1例13-三體、2例45,X；CMA異常13例，其中CMA致病性異常12例，意義不明確1例。其中，NT≥6.0 mm有5例，染色體核型及CMA致病性異常3例；包括6.0～6.9 mm 2例，1例45,X，1例21-三體；7.0～7.9 mm 1例，染色體核型及CMA正常，該例胎兒生后隨訪出生情況正常；NT≥9.0 mm 2例，1例13-三體。

2.2 頸項(xiàng)透明層增厚數(shù)值與胎兒染色體核型及染色體微陣列分析結(jié)果的關(guān)系

將348例孕婦按照胎兒NT值增厚情況將其分為6組，比較各組間胎兒染色體異常情況及CMA異常情況(詳見下頁表1)。由表1中可見，隨著胎兒NT值的增厚，胎兒染色體異常率及CMA致病性異常率均增加，各組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.355，P<0.001；χ2=45.661，P<0.001)。NT≥5.0 mm時(shí)胎兒染色體異常率及CMA致病性異常率明顯增高(χ2=29.695，P<0.001；χ2=32.836，P<0.001)。2.5 mm≤NT<3 mm與≥3 mm以上相比較，其染色體異常及CMA致病性異常率與NT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.901，P=0.002；χ2=11.423，P=0.001)。

表1 NT值增厚數(shù)值與胎兒染色體異常率及CMA致病性異常率的關(guān)系

2.3 單純頸項(xiàng)透明層增厚與頸項(xiàng)透明層增厚合并其他超聲異常與胎兒染色體核型及染色體微陣列分析結(jié)果的關(guān)系

將348例孕婦按照胎兒NT值增厚是否合并其他超聲異常情況將其分為兩組，單純NT增厚組與NT增厚合并其他超聲異常組，比較各組間胎兒染色體異常情況及CMA異常情況(詳見下頁表2)。NT合并超聲異常以胎兒頸部水囊瘤/全身皮膚水腫最多，有16例，其中6例同時(shí)合并其他異常，如臍膨出、單臍動(dòng)脈、四肢長骨異常聲像、二、三尖瓣少量反流等；其余病例異常包括鼻骨顯示不清、心血管發(fā)育異常、全前腦、腦積水、脈絡(luò)叢囊腫、腎臟回聲增強(qiáng)、鰓裂囊腫等。由表2中可見，胎兒NT增厚合并其他超聲異常組，其染色體異常及CMA致病性異常率高于單純NT增厚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.066，P<0.001；χ2=46.876，P<0.001)。

表2 NT增厚是否合并超聲異常與胎兒染色體異常及CMA異常的關(guān)系

3 討論

正常胚胎在發(fā)育過程中，胎兒淋巴系統(tǒng)在孕14周前尚未完全發(fā)育完善，頸部淋巴囊與頸靜脈竇尚未相連通，淋巴液不能及時(shí)回流到頸靜脈，少量淋巴液積聚在頸部，從而出現(xiàn)了暫時(shí)性的頸部皮下積液，表現(xiàn)為頸后部皮下的低回聲帶，就是NT[5]，NT是所有胎兒都會(huì)出現(xiàn)的一種超聲征象。目前公認(rèn)的NT增厚為超過第99百分位數(shù)，即3.5 mm，但目前研究認(rèn)為的NT增厚標(biāo)準(zhǔn)不一，大多數(shù)認(rèn)為NT≥3.0 mm為增厚，2.5 mm≤NT<3.0 mm為臨界增厚[3-4,6]。我院產(chǎn)前診斷中心以NT≥2.5 mm定義為增厚，并建議進(jìn)一步介入性產(chǎn)前診斷排除胎兒染色體異常等情況。

在本研究中，348例孕婦染色體核型異常60例，占17.24%(60/348)，其中致病性異常57例，占16.38%(57/348)，其中21-三體33例，占57.89%(33/57)，18-三體11例，占19.30%(11/57)，Turner綜合征6例，占10.53%(6/57)；CMA結(jié)果致病性異常56例，占16.09%(56/348)，按照胎兒NT值增厚情況將其分為2.5 mm≤NT<3.0 mm、3.0 mm≤NT<3.5 mm、3.5 mm≤NT<4.0 mm、4.0 mm≤NT<4.5 mm、4.5 mm≤NT<5.0 mm、≥5.0 mm 6組分析，其染色體致病性異常發(fā)生率分別為8.33%、9.80%、23.26%、27.27%、26.32%、63.16%；CMA致病性異常發(fā)生率分別為7.58%、10.78%、20.93%、27.27%、26.32%、63.16%；可見，隨著NT值增厚，其染色體異常及CMA異常發(fā)生率均呈增高趨勢，NT≥5.0 mm時(shí)胎兒染色體異常率明顯增高，但超過5.0 mm后，其染色體異常與NT值厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麥明琴等[6]在其研究中，NT增厚胎兒致病性染色體異常的發(fā)生率為16.6%，其中以21-三體、18-三體、13-三體及X單體等數(shù)目異常為主，且隨著NT值的增加，其染色體異常風(fēng)險(xiǎn)增加，我們的研究與其大致相符。胎兒NT增厚除與染色體病相關(guān)外，還與染色體微缺失/微重復(fù)綜合征有關(guān)。Grand等[7]對17項(xiàng)研究的1 696例妊娠進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)CMA可見NT增厚胎兒染色體核型正常胎兒的致病性CNVs檢出率提高5%。楊丹等[4]在其研究中通過CMA檢測也發(fā)現(xiàn)了14例微缺失/微重復(fù)綜合征。在本研究中，CMA額外檢出兩例致病性異常，低于文獻(xiàn)報(bào)道，其中一例Xp22.31缺失1.70Mb；一例1q42.3-q44重復(fù)12.96Mb/5p15.33-p15.1缺失16.14Mb。另有一例染色體核型結(jié)果為45,X[61]/47,XXX[39]，CMA結(jié)果未見異常，兩者結(jié)果不符合考慮可能總體上X染色體數(shù)目是正常的，CMA檢測有一定的局限性，不能檢出異常。在本研究中，有30例胎兒NT增厚合并超聲異常，其中2.5 mm≤NT<3.0 mm組6例、3.0 mm≤NT<3.5 mm 3例、4.0 mm≤NT<4.5 mm 8例、4.5 mm≤NT<5.0 mm 4例、≥5.0 mm 9例，NT≥4 mm以上有21例合并其他超聲異常，占70%(21/30)，單純NT增厚染色體核型異常為13.21%(42/318)，CMA致病性異常為11.95%(38/318)，胎兒NT增厚合并其他超聲異常時(shí)，胎兒染色體核型異常及CMA致病性異常達(dá)60%(18/30)，胎兒染色體異常風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，這與鄭文婷等[8]的報(bào)道大致相符，其研究中提示胎兒NT增厚合并其他超聲異常的胎兒染色體異常檢出率為60.4%。

NT增厚最開始用于胎兒染色體異常的篩查，但近年來研究提示NT增厚與胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)育異常也有著密切的關(guān)系，尤其是心臟畸形[9]，NT<3.5 mm時(shí)，胎兒的先天性心臟發(fā)育異常為1.5%左右，NT在3.5～4.4 mm、4.5～5.4 mm和>8.5 mm時(shí)，胎兒先心病的發(fā)生率會(huì)提高到3.4%、15.0%、64.0%。在我們隨訪過程中，除孕早期發(fā)現(xiàn)4例心臟發(fā)育異常絨毛活檢同時(shí)引產(chǎn)病例外，后期僅隨訪到3例胎兒出現(xiàn)心臟發(fā)育異常胎兒，該數(shù)量較少不排除因較多染色體核型異常或其他因素的胎兒已行引產(chǎn)而影響結(jié)果，可在后續(xù)的工作中進(jìn)一步研究。對于NT增厚染色體核型正常的胎兒，在孕16～18周進(jìn)行超聲結(jié)果篩查已經(jīng)可以發(fā)現(xiàn)大部分胎兒結(jié)構(gòu)畸形[10]，但是，部分神經(jīng)系統(tǒng)畸形、進(jìn)展性畸形、肺部畸形可能出現(xiàn)較晚，所以必要時(shí)仍需配合孕中期21～24周的結(jié)構(gòu)篩查，我們可將NT增厚胎兒超聲結(jié)構(gòu)篩查提前到16～18周，能及早檢查出部分嚴(yán)重胎兒畸形病例。研究中還檢出2例重型地中海貧血胎兒，周祎等[3]在其對135例NT增厚病例的研究中也發(fā)現(xiàn)7例重型地中海貧血，提示NT增厚可能與胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)育異常或重型α地中海貧血有關(guān)。

目前一些研究認(rèn)為的NT增厚標(biāo)準(zhǔn)不一，大多數(shù)認(rèn)為NT≥3.0 mm為增厚，2.5 mm≤NT<3.0 mm為臨界增厚[3-4，6]。周祎等[3]在其研究中建議對于NT≥3.0 mm胎兒可直接行產(chǎn)前診斷；對于NT臨界增厚(2.5mm≤NT<3.0mm)，建議妊娠早期染色體非整倍體聯(lián)合篩查后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)值決定是否行介入性產(chǎn)前診斷。胎兒染色體非整倍體無創(chuàng)基因檢測是通過獲取孕婦外周血中胎兒游離DNA片段，應(yīng)用高通量測序技術(shù)，結(jié)合生物信息分析，檢測胎兒染色體異常的一種產(chǎn)前檢測方法，該檢測具有所需樣本量少、高通量、敏感度高、特異度高和無創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。在本研究中，NT臨界增厚異常結(jié)果為8例21-三體(含1例21-三體嵌合體，核型47,XN,+21[6]/46,XN[94])、1例18-三體、1例XYY、1例45,X[61]/47,XXX[39]、1例46,X,t(Y∶15)(q12∶p11)、1例CMA提示 Xp22.31致病性缺失1.70Mb。在這13例病例中，有4例21-三體行無創(chuàng)基因檢測提示T21高風(fēng)險(xiǎn)；染色體核型結(jié)果47,XN,+21[6]/46,XN[94]病例，唐氏篩查及無創(chuàng)DNA檢查均提示低風(fēng)險(xiǎn)，超聲提示NT增厚2.7 mm，引產(chǎn)終止妊娠；染色體核型結(jié)果45,X[61]/47,XXX[39]病例，無創(chuàng)基因檢查提示低風(fēng)險(xiǎn)，超聲提示NT增厚2.8 mm，引產(chǎn)終止妊娠；CMA結(jié)果提示染色體Xp22.31微缺失1.70Mb病例，唐氏篩查及無創(chuàng)基因檢查均提示低風(fēng)險(xiǎn)，超聲提示NT增厚2.9 mm，中孕期晚孕期超聲篩查均未發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，Xp22.31微缺失臨床表現(xiàn)為X連鎖魚鱗病，臨床表型主要包括魚鱗病、對稱性皮膚損害(病變主要發(fā)生在四肢、頭皮、頸部和軀干，呈褐色)、男性隱睪癥(睪丸癌風(fēng)險(xiǎn)增加)、角膜混濁等；其余病例未行篩查，直接選擇介入性產(chǎn)前診斷。麥明琴等[6]在其研究中，2.5 mm≤NT<3 mm胎兒發(fā)現(xiàn)1例22q11.21出現(xiàn)2.5Mb缺失，與DiGeorge綜合征相關(guān)。本研究中3例產(chǎn)前篩查提示低風(fēng)險(xiǎn)病例，仍出現(xiàn)較嚴(yán)重致病性染色體或CMA異常?？梢娫?.5 mm≤NT<3 mm胎兒還是可能出現(xiàn)微缺失/微重復(fù)綜合征，胎兒非整倍體異常及性染色體數(shù)目異常可通過無創(chuàng)基因檢測做篩查，必要時(shí)再行產(chǎn)前診斷，但是無創(chuàng)基因檢測對于胎兒微缺失微重復(fù)綜合征檢測有一定的局限性[13]，可能造成漏診。一旦發(fā)生出生缺陷，將對社會(huì)和家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。胎兒染色體非整倍體無創(chuàng)基因檢測是否可作為NT臨界增厚的篩查方法還需要在后續(xù)的研究中積累更多的病例深入探討。

綜上所述，胎兒NT厚度不僅可提示胎兒染色體異常，還可能與胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)育異常、地中海貧血等相關(guān)，且隨著NT值增高其染色體核型及CMA異常發(fā)生率呈增高趨勢。在臨床工作中，針對NT增厚病例應(yīng)進(jìn)一步建議介入性產(chǎn)前診斷排除胎兒染色體異常風(fēng)險(xiǎn)。并在孕中期21～24周行超聲結(jié)構(gòu)篩查了解胎兒結(jié)構(gòu)情況，必要時(shí)可將超聲結(jié)構(gòu)篩查提前至孕16～18周。