改良型皮膚牽張器在創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用

張建磊，孟永智，吳景玲，潘奇，劉季華，栗寶鵬，趙睿，鮮航

（1.中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 骨科，陜西 西安 710032；2.臨夏州婦幼保健醫(yī)院，甘肅 臨夏 731100；3.中國人民解放軍第96604部隊醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030；4.韓城市婦幼保健院，陜西 韓城 715400）

近年隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步以及新技術(shù)的開展，皮膚牽張技術(shù)開始逐漸應(yīng)用在創(chuàng)面修復(fù)術(shù)中，張德洪等[1]曾報道用皮膚牽張器修復(fù)股前外側(cè)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面，取得了比較好的臨床效果，但尚無精準(zhǔn)醫(yī)療的理念（圖1）。我科針對皮膚牽張器進(jìn)行改良，根據(jù)創(chuàng)面大小調(diào)整牽張器，同時刻度化牽張速度，結(jié)合臨床收治的不同缺損面積及不同缺損區(qū)域的患者，2018年1月-2020年12月，牽張治療皮膚缺損16例，經(jīng)隨訪創(chuàng)面全部愈合。精準(zhǔn)牽張可增進(jìn)與患者的溝通，消除患者焦慮等負(fù)面情緒，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

圖1 皮膚牽張器精準(zhǔn)創(chuàng)面修復(fù)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男10例，女6例；年齡21～74歲。下肢14例，手部1例，頭部1例。其中外傷致創(chuàng)面缺損14例，創(chuàng)面牽張縮小后植皮1例，狗咬傷創(chuàng)面曠置1例。缺損創(chuàng)面面積：3.0 cm×3.0 cm～10.0 cm×15.0 cm。

1.2 醫(yī)療器械

改良型皮膚牽張器，牽拉桿帶有精準(zhǔn)刻度，精確至毫米，該項發(fā)明已申請國家新型實用專利（專利號：202120490847.8），根據(jù)創(chuàng)面大小調(diào)整皮膚牽張器，同時增加牽張桿的刻度，應(yīng)用中可依照創(chuàng)面范圍來調(diào)整牽張器，同時刻度化牽張的進(jìn)度（圖2）。

圖2 改良型皮膚牽張器結(jié)構(gòu)示意圖

1.3 治療方法

患者推入手術(shù)室，選擇合適麻醉方式，按照不同術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，首先對創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)和修剪（圖3），根據(jù)創(chuàng)面大小調(diào)整皮膚牽張器，伴有骨折者行外固定支架固定或二期行骨折內(nèi)固定[2]，同期修復(fù)肌腱、神經(jīng)、韌帶等組織。于創(chuàng)面邊緣1.5～2.0 cm處平行刺入直徑為1.5～2.5 mm的克氏針，皮內(nèi)皮外交叉穿出（圖4），間隔2.0 cm，克氏針端側(cè)穿出皮膚后用硅膠管（帽）保護(hù)，避免醫(yī)源性損傷，將改良型皮膚牽張器放置于克氏針兩端，測量創(chuàng)面的大小，調(diào)整牽張器的角度和距離后進(jìn)行固定。術(shù)中進(jìn)行創(chuàng)面牽張以保證創(chuàng)緣皮膚處于相對緊張的狀態(tài)，不能太松亦不能太緊，術(shù)中牽張過程注意觀察皮緣的皮色、皮溫、血運(yùn)情況，必要時可使用眼科剪剪去少量皮緣部分組織觀察滲血情況。根據(jù)創(chuàng)面需要牽張的距離粗略估算每日需要牽張的速度，以此來減少皮膚邊緣壞死率。較小的創(chuàng)面可直接拉攏縫合或減張縫合，較大的創(chuàng)面需要后期的皮膚持續(xù)牽張，直至創(chuàng)面兩側(cè)皮膚邊緣相近，去除牽拉裝置，進(jìn)行縫合。暴露創(chuàng)面可選擇負(fù)壓封閉膜或人工皮膜覆蓋，無條件者可選擇凡士林油紗覆蓋創(chuàng)面，盡量保持創(chuàng)面一定的濕度。清點(diǎn)器械無誤后，無菌敷料包扎。

圖3 創(chuàng)面清創(chuàng)

圖4 術(shù)中克氏針固定

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予消腫、止痛、促表皮生長因子等支持對癥治療。術(shù)后2～3 d即可開始調(diào)整皮膚牽張，每日2～4次，每日牽張0.5～1.0 cm，一般術(shù)后4～10 d皮膚合攏。同時需要與護(hù)理團(tuán)隊交代病情以及觀察牽張皮膚的血運(yùn)，護(hù)架烤燈照射創(chuàng)面保持適宜的溫度，每日清潔換藥觀察皮緣，調(diào)整皮膚牽張器的牽張力度及速度。創(chuàng)面閉合后無特殊不適可擇期出院，定期隨診。

2 結(jié)果

本組16例全部獲得隨訪（其中1例狗咬傷藏族患者電話隨訪），隨訪時間1～6個月，平均4個月?；颊邉?chuàng)面全部閉合，其中創(chuàng)面縮小后采用植皮修復(fù)1例，結(jié)合早期指導(dǎo)患者進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，患肢功能恢復(fù)正常。

典型病例：患者1男，47歲，外傷后致左小腿開放性骨折，一期給予骨折外固定支架固定及清創(chuàng)VSD膜覆蓋，二期拆除VSD膜后創(chuàng)面新鮮無感染給予皮膚牽張器固定，術(shù)后10 d創(chuàng)面合攏后縫合（圖 5-7）。

圖5 皮膚缺損情況

圖6 牽張

圖7 創(chuàng)面愈合

患者2女，71歲，藏族，全身多處狗咬傷，頭部創(chuàng)面6.0 cm×5.0 cm，不能一期縫合，注射狂犬病疫苗及TXT后，術(shù)中給予頭部清創(chuàng)+術(shù)中牽張，牽張后創(chuàng)面縮小至4.0 cm×3.0 cm，后期電話隨訪創(chuàng)面閉合（圖 8，9）。

圖8 創(chuàng)面情況

圖9 術(shù)中牽張

患者3男，57歲，外傷致左手背側(cè)創(chuàng)面約3.0 cm×3.0 cm，污染較重，肌腱外露，術(shù)中清創(chuàng)后給予皮膚牽張，術(shù)后第4天創(chuàng)面合攏后間斷縫合。指導(dǎo)手部功能訓(xùn)練后擇期出院（圖 10，11）。

圖10 創(chuàng)面情況

圖11 牽張后閉合創(chuàng)面

3 討論

目前，國內(nèi)外治療皮膚軟組織缺損的主要方式有皮瓣修復(fù)、皮片移植、皮膚擴(kuò)張等技術(shù)。以上幾種修復(fù)方法雖然能夠完成創(chuàng)面修復(fù)，但也存在一定缺點(diǎn)和不足：皮瓣移植或轉(zhuǎn)移手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)條件要求苛刻，對供區(qū)破壞較大，手術(shù)失敗率較高；皮膚擴(kuò)張技術(shù)需要多次手術(shù)，治療周期長，并發(fā)癥多；皮片移植所攜帶的皮膚器官不完整，術(shù)后易出現(xiàn)皮片彈性差、皮膚感覺喪失等[3]。而皮膚牽張技術(shù)操作簡單快捷，安全系數(shù)高，不需要植皮和皮瓣，不僅創(chuàng)面愈合美觀，且患者恢復(fù)快。近幾年逐漸得到廣大顯微外科醫(yī)生的關(guān)注。第一，這項新技術(shù)可根據(jù)皮膚的血運(yùn)情況調(diào)節(jié)皮膚的牽張力，比較安全，不易把周邊破損的皮膚拉傷；第二，牽拉過來的皮膚耐磨損、有感覺，且對供皮區(qū)損傷小[4]；第三，相較于之前的皮瓣、植皮，該技術(shù)恢復(fù)快，根據(jù)需要牽張的距離一般在4～10 d即可把周邊的皮膚拉過來閉合創(chuàng)面，且不會對其他部位造成損傷?！肮び破涫?，必先利其器”，皮膚牽張技術(shù)的實施需要恰當(dāng)、合適的牽張器，自Barrers等[5-6]于1976年報道利用固位橋裝置將傷口閉合的方法以來，各種牽張器的改進(jìn)屢有報道，Cohen研制了名為 Miami Star的張力調(diào)節(jié)器用來安全地閉合較大的傷口。王森林等[3]利用鋼針、鋼絲行簡易的皮膚伸展術(shù)，修復(fù)42例皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，但由于牽張速度過快，最終導(dǎo)致皮膚壞死、切口瘢痕增生、裂開、鋼絲刺破、壓迫創(chuàng)面等并發(fā)癥。皮膚牽張需要一定的時間、牽張力及牽張時間[7]，不能操之過急，亦不能暴露創(chuàng)面過長時間，從而引起皮膚感染，導(dǎo)致牽張失敗。

皮膚牽張器分為兩大類：皮外牽張器和皮內(nèi)牽張器[8-9]。但目前報道的牽張器有其缺點(diǎn)：設(shè)計簡單，使用不便，易出現(xiàn)“扯皮”失敗。皮膚牽張術(shù)作為一種閉合創(chuàng)面的修復(fù)技術(shù)，已經(jīng)發(fā)展40余年[10]，在臨床應(yīng)用比較廣泛，原理就是利用人體皮膚具有延展的特性，通過牽張器的牽拉使創(chuàng)面閉合。但市場上的皮膚牽張器沒有制備標(biāo)準(zhǔn)，也沒有國家規(guī)定的專用器械，大多數(shù)都是自制的牽張器。在臨床應(yīng)用過程中很多都是憑借主治醫(yī)生的主觀判斷來界定皮膚牽張的程度，沒有客觀衡量的指標(biāo)，為此我們設(shè)計研發(fā)了此種改良的皮膚牽張器。

3.1 皮膚牽張器的適應(yīng)證

近年來，皮膚牽張器在臨床上的應(yīng)用比較廣泛，其適應(yīng)證：⑴張力較大的創(chuàng)面；⑵需要進(jìn)行皮瓣修復(fù)或植皮閉合的創(chuàng)面；⑶患者基礎(chǔ)疾病或自身條件限制如：糖尿病足不能進(jìn)行一期縫合的創(chuàng)面[8]；⑷特殊情況：動物咬傷所致的較大創(chuàng)面，感染未控制需要曠置的創(chuàng)面；⑸瘢痕治療[11]。

3.2 皮膚牽張器的禁忌證

⑴軟組織挫傷嚴(yán)重，局部血運(yùn)差者；⑵局部組織處于急性炎癥期，腫脹明顯，組織較脆弱者；⑶皮膚條件差，如皮膚萎縮等；⑷活動性出血傷口，未徹底止血者；⑸處于放療照射部位又無法終止放療[10]。

3.3 皮膚牽張器改良的目的

改良型皮膚牽張器就是為了提高臨床牽張創(chuàng)面修復(fù)的有效性和安全性，通過對皮膚牽張器的改造以及精準(zhǔn)刻度化，將皮膚牽張器的操作客觀化，旨在將皮膚牽張技術(shù)規(guī)范化，進(jìn)一步提升皮膚牽張器臨床應(yīng)用的普遍性，減少皮膚牽張的失敗率。術(shù)前、術(shù)中根據(jù)患者創(chuàng)面的大小設(shè)計牽張方案，計算出每日需要牽張的距離，通過每日多次小刻度地調(diào)整牽張架來達(dá)到治療方案預(yù)期的牽張效果，減少人為主觀因素導(dǎo)致的牽張失敗，更好地為臨床工作服務(wù)。

3.4 改良型皮膚牽張器的優(yōu)點(diǎn)

⑴針對皮膚牽張器的改良，通過牽張標(biāo)尺刻度化的特殊設(shè)計，可減少皮膚牽張過程中人為因素的主觀影響；⑵通過精細(xì)化每日牽張的刻度（精確至毫米），來控制皮膚牽張的速度及距離，降低由于牽張過快導(dǎo)致皮膚壞死，牽張過慢導(dǎo)致創(chuàng)面感染的發(fā)生率，同時能夠?qū)⒚咳諣繌埖某潭燃皵?shù)值告知患者，緩解患者焦慮情緒，提升臨床治療的有效性，減少并發(fā)癥；⑶器械材料可選擇鈦合金、鈦針等人體組織相容性高的材料，并且可重復(fù)消毒滅菌使用，減少治療費(fèi)用；⑷可根據(jù)創(chuàng)面的大小調(diào)整皮膚牽張器；⑸可結(jié)合負(fù)壓封閉引流術(shù)在臨床中應(yīng)用。

3.5 治療體會及創(chuàng)新應(yīng)用

改良型皮膚牽張器可根據(jù)創(chuàng)面大小調(diào)整牽張范圍，臨床應(yīng)用中能夠縮小創(chuàng)面，降低患者治療成本，減少了皮瓣修復(fù)后對供區(qū)的破壞，結(jié)合臨床應(yīng)用的情況總結(jié)幾點(diǎn)體會：⑴手背部皮膚由于較松弛，皮膚及皮下筋膜組織彈性較好，也可使用皮膚牽張器閉合創(chuàng)面；⑵動物咬傷的較大創(chuàng)面不能一期閉合，可采用皮膚牽張的技術(shù)。由于典型病例2的患者語言不通，交流障礙，出院后未曾復(fù)查，后期請懂藏語的朋友電話隨訪頭部創(chuàng)面已經(jīng)愈合，但未采集到創(chuàng)面合攏的圖片；⑶如術(shù)后出現(xiàn)皮緣失活壞死、血運(yùn)障礙或者張力性水皰等情況，可臨時拆除牽張器，待上述情況好轉(zhuǎn)后床旁穿針繼續(xù)牽引。之前有學(xué)者曾表述在足跟及頭皮帽狀腱膜不易牽拉[12-13]，但在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，頭部外傷或特殊情況，如狗咬傷等，不具備一期縫合條件或創(chuàng)面較大時亦可以選擇皮膚牽張的方法來縮小甚至閉合創(chuàng)面，在臨床工作中不同情況要區(qū)別對待。在牽張的過程要注意，如果出現(xiàn)皮膚腫脹明顯、皮緣壞死等情況，需要第一時間終止?fàn)繌?，待血運(yùn)問題改善后再繼續(xù)操作，同時創(chuàng)面縮小后亦可結(jié)合皮瓣或者植皮處理閉合創(chuàng)面。

綜上，改良型皮膚牽張器結(jié)合皮牽術(shù)能夠在創(chuàng)面修復(fù)中起到積極的作用，精細(xì)化每日的牽張速度，避免過度牽張導(dǎo)致皮緣壞死，臨床醫(yī)生在牽張皮膚時更加客觀，并融入了精準(zhǔn)醫(yī)療的理念，是一種比較可靠的創(chuàng)面修復(fù)手段。