腹腔結(jié)核并發(fā)腸穿孔危險因素分析

梁麗 鄒莉萍 謝芳暉 陳晴 吳桂輝

腹腔結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌侵犯腹腔導(dǎo)致腹腔腹膜、網(wǎng)膜、腸道以及腹腔淋巴系統(tǒng)等各臟器發(fā)生慢性特異性病變。結(jié)核分枝桿菌可以累及從口腔到直腸所有的消化道，通過攝入受污染的呼吸道分泌物、血行播散或從受感染的器官或淋巴結(jié)播散而引發(fā)腹腔結(jié)核病變，結(jié)核分枝桿菌侵入腸上皮繼而進(jìn)入黏膜下層，產(chǎn)生炎癥、潰瘍、出血，最終導(dǎo)致腸道穿孔[1]。腸穿孔是腹腔結(jié)核較為少見的外科急腹癥，需要緊急手術(shù)處理，腸穿孔可導(dǎo)致腹腔感染，繼而引發(fā)感染性休克、膿毒血癥，進(jìn)而發(fā)展為多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命[2]。腹腔結(jié)核患者并發(fā)腸穿孔病亡率可高達(dá)30%[3]。明確腹腔結(jié)核患者發(fā)生腸穿孔的危險因素，對于降低腹腔結(jié)核患者腸穿孔的發(fā)生率具有積極意義。本研究以76例腹腔結(jié)核患者作為研究的對象，分析腹腔結(jié)核并發(fā)腸穿孔患者的治療轉(zhuǎn)歸及危險因素。

資料和方法

一、一般資料

2013年1月至2020年12月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心共收治43例腹腔結(jié)核并發(fā)腸穿孔患者，其中6例患者在外院已行手術(shù)治療，患者腸穿孔時實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果缺失，予以排除。37例資料完整的腹腔結(jié)核并發(fā)腸穿孔患者(腸穿孔組)納入本研究，其中初治患者34例，復(fù)治患者3例；初治利福平耐藥患者1例。采用隨機(jī)數(shù)字表法從同期住院未并發(fā)腸穿孔的589例腹腔結(jié)核患者中選取39例作為對照組，其中初治患者37例，復(fù)治患者2例，無耐藥患者。76例研究對象中，男53例，女23例；年齡范圍為11～78歲，并發(fā)肺結(jié)核患者69例，單純腹腔結(jié)核患者7例。腸穿孔組，男24例，女13例，9例為少數(shù)民族(藏族、彝族)，28例為漢族；年齡范圍為11～65歲，中位年齡(四分位數(shù)))為32(23，45)歲。對照組，男29例，女10例，6例為少數(shù)民族(藏族、彝族)，33例為漢族；年齡范圍為17～78歲，中位年齡為27(21，44)歲。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、初復(fù)治差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.腹腔結(jié)核:術(shù)前診斷依據(jù)參考文獻(xiàn)[4-5]，主要包括腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎。術(shù)后診斷主要根據(jù)病理結(jié)果。

2.腸穿孔:診斷依據(jù)參考文獻(xiàn)[6]，患者有急性腹痛病史和腹膜炎體征，X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，CT掃描顯示腹腔游離氣體或腸穿孔的部位，或手術(shù)探查證實(shí)腸穿孔。

三、治療方法

1.內(nèi)科治療：(1)抗結(jié)核治療：對于初治結(jié)核病患者，選用一線藥品(異煙肼、利福平/利福噴丁/利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)治療，對于結(jié)核病灶廣泛并發(fā)重癥結(jié)核病患者，在一線抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上加用左氧氟沙星/莫西沙星、阿米卡星/鏈霉素加強(qiáng)抗結(jié)核治療；對于有肝硬化、艾滋病等基礎(chǔ)疾病的患者給予個體化的抗結(jié)核治療。(2)抗感染治療：對于并發(fā)感染的患者給予抗感染治療。(3)綜合治療：在抗結(jié)核、抗感染的基礎(chǔ)上予以營養(yǎng)支持等治療，對于腸梗阻患者予以禁食、持續(xù)胃腸減壓、靜脈輸液、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。

2.外科治療：根據(jù)病變在腸管的位置、累及的范圍及腹腔內(nèi)感染情況選擇手術(shù)方式。對于腸道僅有1處穿孔，且穿孔處腸道無增厚、狹窄等病變的患者行腸道修補(bǔ)術(shù)；對于腸道有多處穿孔，且伴有明顯增厚或狹窄改變的腸道行病變部位腸道切除術(shù)；對于病變范圍廣泛或腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重、評估術(shù)后再發(fā)腸梗阻或腸穿孔風(fēng)險明顯增加的患者，Ⅰ期手術(shù)可考慮采用腸造瘺術(shù)，在術(shù)后抗結(jié)核藥物治療4～6個月后行Ⅱ期造瘺回納術(shù)；對于病變范圍局限或腹腔感染輕者，可采用腹腔引流術(shù)；對于腸道與腹腔臟器、腹膜粘連的患者，予以腸粘連松解術(shù)。

四、觀察指標(biāo)

收集納入患者的性別、年齡、結(jié)核病病史、基礎(chǔ)疾病及治療情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療轉(zhuǎn)歸等臨床資料。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用“構(gòu)成比(%)或百分率(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用多因素logistic回歸分析明確腹腔結(jié)核患者并發(fā)腸穿孔的危險因素。

結(jié) 果

一、治療轉(zhuǎn)歸

腸穿孔組，2例患者發(fā)現(xiàn)腸穿孔時已出現(xiàn)感染性休克未行手術(shù)治療，35例患者行手術(shù)治療。29例患者因腸道穿孔伴有腸道病變進(jìn)行腸部分切除術(shù)，其中27例因腹腔病變范圍廣泛、感染嚴(yán)重進(jìn)行Ⅰ期腸切除+造瘺術(shù)，2例腹腔病變范圍局限或腹腔感染輕行腹腔引流。6例患者行腸道修補(bǔ)術(shù)，其中3例患者進(jìn)行單純小腸修補(bǔ)術(shù)，另3例患者腸管僅有穿孔，但腹腔病變范圍廣泛且感染嚴(yán)重行Ⅰ期腸修補(bǔ)術(shù)+造瘺術(shù)。30例患者腹腔內(nèi)臟器廣泛粘連，進(jìn)行粘連松解術(shù)，余5例患者腹腔內(nèi)臟器未見明顯粘連。

腸穿孔組，37例患者中有12例(32.4%)患者發(fā)生感染性休克和5例(13.5%)患者發(fā)生膿毒血癥。29例患者經(jīng)內(nèi)外科綜合治療后病情好轉(zhuǎn)，順利出院，8例患者死亡。2例未進(jìn)行手術(shù)治療的患者均在腸穿孔后12 h內(nèi)死亡；3例患者在術(shù)后1周內(nèi)因感染性休克死亡；另3例患者在術(shù)后4～7個月因膿毒血癥、感染性休克死亡。1例為艾滋病晚期患者因營養(yǎng)不良、全血細(xì)胞減少并發(fā)膿毒血癥于術(shù)后4個月死亡；1例患者因重癥肺炎、呼吸衰竭并發(fā)感染性休克于術(shù)后4個月死亡；1例患者為乙肝病毒攜帶者服用抗結(jié)核藥品及激素，在加用恩替卡韋后出現(xiàn)慢加急性肝衰竭并發(fā)感染性休克、多器官功能衰竭于術(shù)后7個月死亡。該組患者病亡率為21.6%。

對照組患者入院后予以積極抗結(jié)核、保肝等治療，治療順利，患者均病情好轉(zhuǎn)出院。

二、腹腔結(jié)核并發(fā)腸穿孔單因素分析

腸穿孔組結(jié)核病病史>3個月、并發(fā)艾滋病、并發(fā)貧血、低蛋白血癥(白蛋白<35 g/L)、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<150個/μl、腸梗阻、以腹部癥狀為首發(fā)癥狀的構(gòu)成比(45.9%、29.7%、64.9%、86.5%、51.4%、45.9%、73.0%)明顯高于對照組(20.5%、5.1%、35.1%、43.6%、7.7%、20.5%、46.2%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 腹腔結(jié)核并發(fā)腸穿孔單因素分析

續(xù)表1

三、腹腔結(jié)核并發(fā)腸穿孔影響因素的多因素logistic 回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目納入非條件多因素logistic回歸分析，腸穿孔賦值“1”,非腸穿孔賦值“0”，各因素賦值見表2。結(jié)果顯示：腹部癥狀為首發(fā)癥狀、并發(fā)腸梗阻、低蛋白血癥、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<150個/μl是腹腔結(jié)核患者并發(fā)腸穿孔的危險因素，結(jié)核病病史≤3個月是腹腔結(jié)核患者并發(fā)腸穿孔的保護(hù)因素(表3)。

表2 非條件多因素logistic回歸分析變量賦值表

表3 腹腔結(jié)核患者并發(fā)腸穿孔影響因素的非條件多因素logistic回歸分析

討 論

2019年全球報告新發(fā)登記的結(jié)核病患者為710萬例，其中肺外結(jié)核占16%[7]。腹腔作為結(jié)核分枝桿菌最常累及的第6位肺外臟器[1]，腹腔結(jié)核發(fā)病率約占肺外結(jié)核的10%[8]。腹部結(jié)核病通常分為4種形式：腸道管腔、腹膜、淋巴結(jié)和腹腔內(nèi)實(shí)體器官[9]。最常見的部位是腸道(回腸區(qū)域)和腹膜[10]。據(jù)估算1%～15%腸結(jié)核患者發(fā)生腸穿孔[3]。本研究腸穿孔組納入了37例患者，8例患者死亡，病亡率為21.6%，與國外報道的腹腔結(jié)核并發(fā)腸穿孔病亡率(30%)相近，腹腔結(jié)核并發(fā)腸穿孔患者的高病亡率應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度關(guān)注。本研究對腹腔結(jié)核患者并發(fā)腸穿孔的危險因素進(jìn)行了分析，希望通過明確腹腔結(jié)核并發(fā)腸穿孔的危險因素和控制相關(guān)的危險因素以達(dá)到降低腹腔結(jié)核患者腸穿孔發(fā)生率及病亡率，改善患者預(yù)后。

腹部結(jié)核常伴發(fā)于肺結(jié)核，本研究中有69例患者并發(fā)肺結(jié)核，占90.7%。肺結(jié)核最常見的癥狀為咳嗽、氣促、咯血的呼吸道癥狀以及發(fā)熱、消瘦、乏力等全身癥狀。本研究中有45例患者以腹痛、腹脹、腹瀉等腹部癥狀為首發(fā)癥狀，其中腹痛為最常見癥狀。31例患者以呼吸道癥狀和(或)全身癥狀等非腹部癥狀為首發(fā)癥狀。本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)，腹部癥狀為首發(fā)癥狀是腹腔結(jié)核并發(fā)腸穿孔的危險因素，考慮可能的原因主要有：結(jié)核分枝桿菌感染腹腔后，腹膜可滲出大量纖維蛋白在腹腔內(nèi)沉積，逐漸形成壁層腹膜、腸管、腸系膜和大網(wǎng)膜之間的廣泛粘連，腸管及其系膜相互粘連形成迂曲腸袢粘連在一起的團(tuán)塊[11]，腹腔廣泛粘連使得腸道蠕動受阻。本研究中腸穿孔組35例手術(shù)患者中有30例術(shù)中可見腹腔廣泛的粘連，行粘連松解術(shù)，腹腔廣泛粘連在腹腔結(jié)核并發(fā)腸穿孔患者中較為常見。結(jié)核分枝桿菌可致腸道管腔狹窄，使得腸內(nèi)容物的排出受阻。患者腸道蠕動不暢和腸內(nèi)容物無法排出時可出現(xiàn)腹痛、腹脹等腹部癥狀。與以非腹部癥狀為首發(fā)癥狀的腹腔結(jié)核患者比較，以腹部癥狀為首發(fā)癥狀的腹腔結(jié)核患者腹腔粘連程度和腸道管腔病變程度較重，從而導(dǎo)致腹部癥狀較早出現(xiàn)。對于以腹部癥狀為首發(fā)的腹腔結(jié)核，應(yīng)密切關(guān)注患者腹部癥狀和體征的變化，完善腸鏡、腹部影像學(xué)、大便檢查等，以了解腸道及腹腔情況，及早抗結(jié)核治療，減輕腹膜炎性滲出、腹腔粘連和腸道管腔的病變。

腸梗阻是腹腔結(jié)核患者并發(fā)腸穿孔的危險因素。當(dāng)腹腔結(jié)核患者出現(xiàn)腸蠕動不暢和腸內(nèi)容物無法排出且持續(xù)無緩解時，可進(jìn)一步發(fā)展為腸梗阻。腸梗阻會破壞腸腔內(nèi)氣液體和體內(nèi)氣液體交換平衡，造成腸腔脹氣、積液，導(dǎo)致腸道擴(kuò)張及腸壁變薄。腸腔內(nèi)容物通過障礙，腸腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致腸壁靜脈回流障礙，腸壁充血水腫，腸壁通透性增加，可引起腸壁壞死和穿孔[12]。本研究顯示，腸梗阻是腹腔結(jié)核患者并發(fā)腸穿孔的危險因素，對于一般不完全性腸梗阻多用禁食、靜脈營養(yǎng)支持等保守治療措施，根據(jù)患者情況也可采用手術(shù)治療，而完全性腸梗阻大部分采用手術(shù)治療方式[13]。因此，對于腹腔結(jié)核并發(fā)腸梗阻患者應(yīng)盡快解除梗阻，恢復(fù)腸道順暢，避免或減少腸穿孔的發(fā)生。

腸梗阻患者因頻繁的嘔吐和潴留在近側(cè)腸管的大量消化液不能被重吸收，導(dǎo)致水和電解質(zhì)代謝紊亂與酸堿平衡失調(diào)。腸梗阻因腸壁水腫和通透性增加導(dǎo)致腸腔內(nèi)細(xì)菌和大量毒素滲透入腹腔引起腹膜炎和中毒。消化液的大量丟失導(dǎo)致有效血容量不足，使得患者極易發(fā)生休克。腸管擴(kuò)張使腹壓增高，使得下腔靜脈回流受阻，加之有效血容量減少，心排血量可明顯降低，并可導(dǎo)致腎灌注量不足，引起循環(huán)和腎功能障礙，甚至多器官功能障礙和死亡[14]。本研究中腸穿孔組有12例(32.4%)患者發(fā)生感染性休克、5例(13.5%)患者發(fā)生膿毒血癥。其中8例患者因感染性休克或膿毒血癥死亡，2例患者因感染性休克于腸穿孔后12 h死亡，3例患者在術(shù)后1周內(nèi)因感染性休克而死亡；另3例患者在術(shù)后4～7個月因感染性休克或膿毒血癥死亡。對于腹腔結(jié)核并發(fā)腸梗阻患者來說，盡快解除梗阻的同時應(yīng)積極控制感染，避免感染進(jìn)一步加重發(fā)展為感染性休克和膿毒血癥。外科手術(shù)是治療腹腔結(jié)核致腸穿孔的關(guān)鍵和有效方法[15]?；颊呓?jīng)過手術(shù)的創(chuàng)傷后其免疫力和營養(yǎng)水平進(jìn)一步下降，在術(shù)后應(yīng)更加重視控制感染和加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。在本研究中，全身重癥感染是腹腔結(jié)核并發(fā)腸穿孔患者的重要死因，積極控制感染是改善患者預(yù)后的重要途徑。

腹腔結(jié)核患者并發(fā)腸道病變可導(dǎo)致腸道吸收營養(yǎng)物質(zhì)減少，在并發(fā)腸梗阻的情況下，患者不能正常進(jìn)食，依靠半流質(zhì)、全流質(zhì)或胃腸外營養(yǎng)，全身營養(yǎng)狀況每況愈下?；顒有越Y(jié)核病可使患者靜息代謝率增加約14%，增加的營養(yǎng)消耗量加重了營養(yǎng)不良[16]。結(jié)核病患者機(jī)體長期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，導(dǎo)致患者組織修復(fù)功能不良，病灶遷延不愈或擴(kuò)散[16]。營養(yǎng)不良不僅是結(jié)核病發(fā)病的高危因素，也是結(jié)核病病情加重或進(jìn)展的因素之一[17]。本研究顯示，低蛋白血癥是腹腔結(jié)核患者并發(fā)腸穿孔的危險因素。應(yīng)對腹腔結(jié)核患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定，根據(jù)其營養(yǎng)狀態(tài)提供合理的營養(yǎng)咨詢，制定營養(yǎng)治療處方，并貫穿整個療程[18]，保證腹腔結(jié)核患者膳食能量、蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)攝入，避免腹腔結(jié)核患者因營養(yǎng)不良而發(fā)生腸道穿孔。

CD4+T淋巴細(xì)胞通過分泌γ-干擾素刺激負(fù)載結(jié)核分枝桿菌的巨噬細(xì)胞活化構(gòu)成了抗結(jié)核免疫應(yīng)答的中心環(huán)節(jié)[19]。研究表明，結(jié)核病患者的外周血T淋巴細(xì)胞亞群存在異常改變的現(xiàn)象[20]。本研究顯示，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<150個/μl是腹腔結(jié)核患者并發(fā)腸穿孔的危險因素。CD4+T淋巴細(xì)胞百分比或絕對計數(shù)明顯下降，表明CD4+T淋巴細(xì)胞功能缺失，削弱了機(jī)體抗結(jié)核分枝桿菌的保護(hù)性防御機(jī)制，是結(jié)核病患者免疫狀態(tài)惡化的一種表現(xiàn)形式[21]。因此，對于CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<150個/μl的腹腔結(jié)核患者應(yīng)提高警惕，及早抗結(jié)核治療，并警惕發(fā)生并發(fā)癥。腸穿孔組有11例患者并發(fā)艾滋病，占比高達(dá)29.7%，臨床醫(yī)師應(yīng)給予該類患者更多的關(guān)注。對于并發(fā)艾滋病的腹腔結(jié)核患者，免疫力低下可造成組織纖維化減緩，進(jìn)而愈合減慢，因此，腸穿孔的發(fā)生較為常見[22]。Tahmasebi等[23]報道和回顧了多例艾滋病并發(fā)結(jié)核病患者發(fā)生腸穿孔的病例。本研究多因素分析顯示，并發(fā)艾滋病非腹腔結(jié)核患者并發(fā)腸穿孔的危險因素，可能與本研究納入患者數(shù)量少有關(guān)，可進(jìn)一步開展多中心、大樣本、前瞻性的隊列研究進(jìn)一步驗(yàn)證。巨細(xì)胞病毒感染是引起艾滋病患者腸穿孔的主要病因[23]，腹腔結(jié)核并發(fā)艾滋病患者發(fā)生腸穿孔應(yīng)注意與巨細(xì)胞病毒感染所導(dǎo)致的腸穿孔相鑒別并給予相應(yīng)治療。

結(jié)核病病史≤3個月是腹腔結(jié)核患者并發(fā)腸穿孔的保護(hù)性因素。結(jié)核病病史>3個月的患者在出現(xiàn)臨床癥狀或臨床癥狀不明顯時未及時就診，拖延到臨床癥狀明顯時或機(jī)體無法耐受時才就診，就診時腹腔和腸道病變已較為嚴(yán)重，較易發(fā)生腸穿孔。腸穿孔組有17例(45.9%)患者就診時結(jié)核病病史>3個月，可見該部分患者的健康意識較為淡漠，缺乏早診早治的觀念。鑒于該種情況，應(yīng)對公眾加強(qiáng)健康教育，增強(qiáng)早診早治的觀念。對于腹腔結(jié)核患者來說，早發(fā)現(xiàn)、早治療是減少并發(fā)癥發(fā)生的重要措施。

綜上所述，腹腔結(jié)核并發(fā)腸梗阻、低蛋白血癥、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<150個/μl、以腹部癥狀為首發(fā)癥狀是腹腔結(jié)核患者發(fā)生腸穿孔的獨(dú)立危險因素，而結(jié)核病病史≤3個月是腹腔結(jié)核患者發(fā)生腸穿孔的保護(hù)因素。所以，臨床上對于結(jié)核病病史>3個月，尤其是并發(fā)腸梗阻、白蛋白<35 g/L、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<150個/μl、以腹部癥狀為首發(fā)癥狀的腹腔結(jié)核患者，需高度警惕發(fā)生腸穿孔可能，早期識別并采取相應(yīng)干預(yù)措施可改善患者預(yù)后。但本研究屬于回顧性研究，樣本量有限，并且缺乏腹腔結(jié)核消化道內(nèi)鏡、腹部影像學(xué)資料方面的研究，故結(jié)論尚需多中心、大樣本、前瞻性的隊列研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突