連續(xù)性與間歇性血液凈化治療對膿毒癥休克所致急性腎損傷患者腎臟血流動(dòng)力學(xué)及糖代謝指標(biāo)的影響

趙 敏， 李吉明， 楊宇瑩， 高曉霞

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 新疆 烏魯木齊 830000)

膿毒癥是由感染所引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，可造成機(jī)體多器官功能障礙[1]。急性腎損傷(Acute kidney injury,AKI)是導(dǎo)致膿毒性休克患者死亡的重要、獨(dú)立危險(xiǎn)因素，老年膿毒癥患者的發(fā)生率為50.8%。患者易合并急性肺損傷、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓等并發(fā)癥，患者在接受治療后，僅一半患者可在出院前恢復(fù)正常腎功能。此類患者通常需要采用綜合性治療，其中血液透析方式分為連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy,CRRT)、間歇性血液透析(Intermittent hemodialysis,IHD)[2,3]。CRRT為連續(xù)性采用體外循環(huán)血液凈化，清除水和有害溶質(zhì)，對患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小[2]；IHD可有效預(yù)防低血壓、維持酸堿平衡，但毒素清除率不及CRRT[3]，兩種方式各具有優(yōu)缺點(diǎn)。膿毒癥休克所致AKI患者內(nèi)環(huán)境紊亂，糖代謝、酸堿平衡等均遭受破壞，因此本研究對72例膿毒癥休克所致AKI患者行CRRT治療，另75例行IHD，通過對比兩組患者的腎臟血流、糖代謝情況以評估治療效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2019年3月至2021年3月在本院接受治療的膿毒癥休克所致AKI患者147例，簡單隨機(jī)分組觀察組和對照組，各有患者72例、75例。兩組患者的一般資料見下，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)允許。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查，患者屬于膿毒癥休克所致急性腎損傷，48h內(nèi)出現(xiàn)腎功能急劇下降，SCr絕對值增加26.4μmoL/L以上或超過基礎(chǔ)值50%；②患者尿量減少為0.5 mL·kg-1·h-1；③患者家屬自愿參與此次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并有其他的腎臟疾??；②患者合并有惡性腫瘤；③患者合并有血液疾??；④患者存在休克、低血癥，或存在重度貧血；⑤患者存在腦血管意外。

1.3治療方法：兩組患者均行膿毒癥休克、AKI常規(guī)治療，包括體液復(fù)蘇、抗感染治療、心肺支持、營養(yǎng)支持等；同時(shí)，密切關(guān)注患者的生命體征，及時(shí)調(diào)整治療方案，并做好搶救措施。對照組：采用IHD治療。建立血管通路(右頸內(nèi)靜脈或右股靜脈防止雙腔導(dǎo)管)，采用山外山血液凈化設(shè)備(SWS-5000型)，聚砜膜透析，透析液中鈉濃度135～138mmoL/L、鉀濃度根據(jù)患者的血鉀情況調(diào)整。每4h一次，設(shè)置血流量為150～200mL/min、脫水量500～1000mL/h。觀察組：采用CRRT治療。血管通路建立方法同對照組，并做好后期維護(hù)、消毒、更換；連續(xù)性靜脈-靜脈型血管濾過采用瑞典金寶血液透析機(jī)(百特AK98)、Port置換液，設(shè)置置換量為200～4000mL/h、血流量為250～300mL/min，凈超濾量根據(jù)患者的機(jī)體承受能力調(diào)整；在患者接受CRRT治療期間，密切觀察其各項(xiàng)生理指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理不良事件。3次/周，4～5h/次。

1.4觀察指標(biāo)：①觀察記錄兩組患者預(yù)后恢復(fù)情況，包括ICU住院時(shí)間、尿量恢復(fù)時(shí)間、器官支持時(shí)間，并記錄對比。②于兩組患者治療前以治療后第1周，抽取患者晨起外周靜脈血4mL，后經(jīng)離心、抽取上層清液、冷置后采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血清指標(biāo)檢測，免疫擴(kuò)散法檢測反應(yīng)蛋白C(C-reactive protein，CRP)濃度，試劑盒采購自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司；肌酐酶法檢測血清肌酐(Serum creatinine，Scr)，試劑盒選購自浙江東方基因生物制品有限公司。③于治療前以及治療后1周，采用飛利浦超聲診斷儀對兩組患者進(jìn)行腎血流動(dòng)力學(xué)情況監(jiān)測。采用凸陣探頭，頻率為2～5MHZ，造影劑采用聲諾維。進(jìn)行超聲造影技術(shù)(Contrast- enhancedultrasound,CEUS)檢查，指導(dǎo)患者依次采用左、右側(cè)臥位，移動(dòng)探頭以顯示患者腎冠狀切面；靜脈注射造影劑混懸液(聲諾維、0.9%氯化鈉溶液)0.02 mL/kg，囑咐患者保持平靜呼吸，以確保掃查平面的穩(wěn)定；連續(xù)記錄3 min內(nèi)的造影劑動(dòng)態(tài)影像，15 min后采用同樣的方式進(jìn)行另一側(cè)腎臟檢查。采集數(shù)據(jù)，利用QLAB軟件進(jìn)行圖像處理分析，在皮質(zhì)區(qū)取5 mm×5 mm的感興趣區(qū)域(Region of interest,ROI),取樣3次，繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線(Time intensity curve,TIC)，后進(jìn)行曲線擬合并自動(dòng)生成參數(shù)峰值強(qiáng)度(Peak intensity，PI)、平均渡越時(shí)間(Meantransittime，MTT)、曲線下面積(Area under the curve,AUC)，結(jié)果取均值。④分別于治療前以及治療后第1周，檢測兩組患者的空腹血糖(Fasting Blood Glucose，F(xiàn)BG)、餐后2h血糖(2 hours postprandial blood glucose，2PBG)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者預(yù)后情況對比：觀察組患者的ICU住院、器官支持、尿量恢復(fù)時(shí)間均對于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組患者治療前后血清CRP、Scr濃度對比：治療前，兩組患者的Scr、CRP均無差異(P>0.05)；治療后第1周，兩組上述參數(shù)均下降(P<0.05)；且觀察組術(shù)后的上述參數(shù)較同時(shí)間的對照組低(P<0.05)，觀察組患者CRP、Scr濃度治療前后差值大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清CRP Scr濃度的比較

2.3兩組患者治療前后腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對比：兩組患者治療前的PI、AUC、MTT均無差異(P>0.05)；治療后1周，兩組患者的以上參數(shù)均升高(P<0.05)，觀察組患者PI、AUC、MTT治療前后差值大于照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對比

2.4兩組患者治療前后糖代謝水平對比：治療前，兩組患者的FGP、2FGP均無差異(P>0.05)；治療后第1周，兩組的FGP、2FGP均下降(P<0.05)；觀察組FGP、2FGP治療前后差值大于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后糖代謝水平對比

3 討 論

腎臟供血占機(jī)體心輸出量的20%，94%分布于腎皮質(zhì)，膿毒癥患者腎功能嚴(yán)重?fù)p傷，腎局部血流灌注會(huì)產(chǎn)生不同程度的病變，最終導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，因此尋找更為有效的膿毒癥休克所致AKI治療方法意義十分重大。

尿量是評估AKI患者腎損傷程度的指標(biāo)之一，本研究結(jié)果顯示觀察組患者尿量恢復(fù)時(shí)間短于對照組，說明該組患者的腎功能恢復(fù)更快，同時(shí)該組患者ICU住院時(shí)間以及器官支持時(shí)間均短于對照組，也可以說明CRRT對AKI的治療效果更佳[4]。分析原因，這可能是因?yàn)镃RRT具有較高的毒素清除率，對中分子類物質(zhì)的清除更加穩(wěn)定，從而更加有助于患者腎功能的恢復(fù)[5]；同時(shí)，治療過程中患者血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定。而IHD存在清除毒素存在低谷、高峰改變情況，患者血容量以及滲透壓波動(dòng)較大，因此觀察組患者的恢復(fù)更快。張麗琴等[6]的研究中也表示，CRRT、IHD雖然都對AKI患者有一定的治療效果，但前者更有利于AKI患者腎功能的恢復(fù)，本研究結(jié)果與其一致。

膿毒癥患者細(xì)胞釋放一氧化碳，致使患者全身血液阻力降低，激活交感-腎上素、腎素、血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，最終導(dǎo)致患者的腎臟灌注降低，因此腎血流灌注在AKI病理生理進(jìn)程具有重要意義。超聲造影具有較高的空間分辨率，對腎臟損傷程度進(jìn)行定量評估。CEUS反應(yīng)AKI患者腎臟血流灌注信息，TIC對圖像進(jìn)行分析得到定量參數(shù)[7,8]。CRRT、IHD均能清除患者體內(nèi)小分子物質(zhì)，及時(shí)清理機(jī)體內(nèi)的炎性因子，從而可減輕患者腎負(fù)擔(dān)，以促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，本研究結(jié)果也顯示治療后兩組患者的腎功能指標(biāo)均顯著改善。同時(shí)觀察組患者治療后1周的腎皮質(zhì)PI、AUC、MTT均高于對照組，且治療前后差值也大于后者，說明CRRT對腎血流動(dòng)力學(xué)的改善效果更好，清除機(jī)體中炎性分子、小分子物質(zhì)的效果更佳。

CRP直接參數(shù)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，膿毒癥休克所致AKI者的機(jī)體嚴(yán)重?fù)p傷，內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫表達(dá)顯著，CRP能夠及時(shí)清理壞死的組織細(xì)胞、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，因此急性時(shí)相蛋白-CRP與膿毒癥患者急性期損傷具有一定相關(guān)性。CRRT對患者血液代謝廢物的及時(shí)處理，可以減輕機(jī)體的負(fù)荷，降低炎癥反應(yīng)，觀察組患者治療后1周治療前后CRP、Scr濃度變化差異大于對照組可能與此有關(guān)。戴甜等[9]的研究中表示，CRRT治療患者的CRP濃度較IHD治療患者顯著降低，本研究觀點(diǎn)與其相同。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者治療后1周的FGP、2FGP較對照組顯著降低，這與CRRT的生物相容性更好，患者內(nèi)環(huán)境顯著改善有關(guān)。

綜上所述，膿毒癥休克所致AKI患者在基礎(chǔ)治療上采用CRRT，可顯著緩解機(jī)體炎癥、促進(jìn)腎功能、腎血流動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)，提高機(jī)體的糖代謝水平，患者預(yù)后更佳。