影響上尿路結(jié)石清除效果的相關(guān)因素分析

李 煒， 何林芮， 羅 雄， 賈其磊

(1.四川省巴中市中心醫(yī)院泌尿外科， 四川 巴中 636600 2.四川省成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科， 四川 成都 610300)

腎和輸尿管結(jié)石又稱上尿路結(jié)石，是泌尿外科常見的疾病，臨床主要表現(xiàn)為疼痛和血尿，且結(jié)石直徑較大的患者常因結(jié)石梗阻引發(fā)尿路感染，如若未及時清除，則可能引發(fā)膿毒癥、腎功能損害等并發(fā)癥[1]。目前，臨床多采用手術(shù)方式治療上尿路結(jié)石，常見的手術(shù)方式有傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)及微創(chuàng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURL)等，但PCNL術(shù)術(shù)中出血量大、術(shù)后易引起并發(fā)癥，對于患者適應(yīng)要求高；而FURL術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快逐漸受到推廣。有文獻(xiàn)報道[2]，目前對于上尿路結(jié)石，傳統(tǒng)手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)結(jié)石清除效果較好、安全性高、并發(fā)癥少，但隨著相關(guān)研究增多，學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分患者存在碎石失敗情況，基于此，本研究深入探討了影響上尿路結(jié)石患者結(jié)石清除效果的相關(guān)因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:我院2018年5月至2020年5月期間收治的217例上尿路結(jié)石患者，對于其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中，男121例，女96例；年齡為20～60，平均(36.38±12.12)歲。納入排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查，確診為上尿路結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱畸形、輸尿管狹窄、馬蹄腎、體位無法配合者、臨床資料不完整者。

1.2方法:經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具體如下：患者入手術(shù)室前，于合適體位下進(jìn)行復(fù)合麻醉，于患者患側(cè)插管，置入輸尿管導(dǎo)管，直至患者腎盂處，轉(zhuǎn)為俯臥位，并在上腹部墊入軟枕以保持腰背高度平衡。超聲引導(dǎo)下，將穿刺針穿入患者第11肋間或12肋緣下，拔出穿刺針管(若有尿液滲出，則用斑馬導(dǎo)絲置換)。將腎鏡插入至患者腎盂，進(jìn)行灌注泵沖洗，建立皮腎鏡通道，明確結(jié)石部位后使用超聲進(jìn)行碎石，再對碎石進(jìn)行負(fù)壓吸出，退鏡及鏡鞘，留置雙J管+腎造瘺管+導(dǎo)尿管。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)具體如下：常規(guī)插管全麻后，取合適體位，由輸尿管硬鏡輔助，找到輸尿管開后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲輸入輸尿管軟鏡鞘，隨后置入輸尿管軟鏡，明確探查結(jié)石位置及形態(tài)，連通鈥激光系統(tǒng)將結(jié)石擊碎去除，保留結(jié)石殘留后退鏡，留置雙J管+導(dǎo)尿管。術(shù)后分別對兩組患者進(jìn)行必要的護(hù)理，并密切觀察患者臨床反應(yīng)情況。術(shù)后可對原結(jié)石部位進(jìn)行按摩以便加快排石，另外，應(yīng)增加高熱量、高蛋白等飲食方面的營養(yǎng)補(bǔ)充。根據(jù)歐洲泌尿外科學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)[3]對尿路平片進(jìn)行判定，過濾尿液中的砂石，采用B超復(fù)查，無結(jié)石殘留則為成功清除結(jié)石，根據(jù)判定結(jié)果分為兩組，即成功組(n=165，清除成功)，失敗組(n=52，清除失敗)。統(tǒng)計兩組一般資料，包括年齡、性別、結(jié)石部位、結(jié)石位置、腎絞痛情況、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石長度、BMI、病程、電子計算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography，CT)、腎積水。其中BMI根據(jù)中國肥胖問題工作組(wGoC)建議[4]，以24kg/m2為超重界限，≥24kg/m2為超重，18.5-23.9kg/m2為適宜。

2 結(jié) 果

2.1影響結(jié)石清除效果的單因素分析:單因素分析，成功組和失敗組比較年齡、性別、結(jié)石部位、結(jié)石位置、腎絞痛情況均無統(tǒng)計差異性(P>0.05)，但比較結(jié)石數(shù)量、結(jié)石長度、BMI、病程、CT值、腎積水存在明顯統(tǒng)計差異性(P<0.05)。具體如表1所示。

表1 影響結(jié)石清除效果的單因素分析n(%)

2.2上尿路結(jié)石患者結(jié)石清除效果的影響因素二元Logistics回歸結(jié)果:以“結(jié)石清除效果”為因變量，并對結(jié)石數(shù)量、結(jié)石長度、病程、BMI、CT值、腎積水程度作為自變量進(jìn)行賦值，具體賦值如表2。經(jīng)過二元Logistic回歸分析可知：結(jié)石長度>2cm、CT值>750HU、腎積水中度狀態(tài)、多個結(jié)石、BMI≥24kg/m2是清除結(jié)石率的獨(dú)立影響因素，病程屬于可疑因素(P<0.05)，見表3。

表2 影響結(jié)石清除效果的單因素賦值

表3 結(jié)石清除效果影響因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

有研究表明，大部分上尿路結(jié)石患者由于結(jié)石梗阻而出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐等生理反應(yīng)，傳統(tǒng)PCNL術(shù)采取B超定位結(jié)石[5]，根除率較高，且對于直徑較大的結(jié)石根除效果也較好，但改術(shù)式需要在患者身上做切口，手術(shù)出血量大，術(shù)后易引起并發(fā)癥，且對適應(yīng)人群要求嚴(yán)格，安全性不高，這與高讓、馬海[6,7]等的觀點(diǎn)相同。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，臨床應(yīng)用輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光技術(shù)治療上尿路結(jié)石，采用輸尿管軟鏡，能夠達(dá)視野盲區(qū)，對結(jié)石準(zhǔn)確定位并進(jìn)行激光碎石。鈥激光可在作用的同時，有效進(jìn)行小血管止血。而軟鏡置入視野更為清晰，便于操作，可有效減少對器官的傷害、避免輸尿管黏膜損傷，從而降低泌尿系統(tǒng)感染率。

經(jīng)二元Logistic回歸分析，結(jié)石長度>2cm、CT值>750HU、腎積水中度狀態(tài)、多個結(jié)石、BMI≥24kg/m2是清除結(jié)石率的獨(dú)立影響因素，病程屬于可疑因素。作用機(jī)制如下：①病程：本次經(jīng)單因素分析，失敗組病程≥6個月幾率高于成功組，但經(jīng)二元回歸分析，其不作為影響手術(shù)成功的獨(dú)立因素，主要是因患病時間過長，可導(dǎo)致機(jī)體長時間處于過重或過輕的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，而炎癥反應(yīng)容易引起過度增生，增加炎癥性息肉，故認(rèn)為病程可作為影響因素，但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)病程不會增加出血風(fēng)險、影響手術(shù)進(jìn)程，對此關(guān)于病程是否作為影響手術(shù)成功獨(dú)立因子還有待探索；②結(jié)石負(fù)荷：分為結(jié)石長度和結(jié)石數(shù)量兩種，手術(shù)期間可因結(jié)石長度過大或數(shù)量過多，導(dǎo)致沖擊波能量受到影響，無法達(dá)到碎石所需能量，不易取出粉碎，再加上結(jié)石負(fù)荷過大，還可導(dǎo)致空間狹窄，在手術(shù)實施過程中，極易造成術(shù)后全身反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重影響預(yù)后，進(jìn)一步說明結(jié)石數(shù)量和結(jié)石大小能夠在一定程度上影響手術(shù)成功率；③腎積水狀態(tài)：術(shù)前腎患側(cè)積水患者在行手術(shù)治療時容易被積水遮擋視野，增加手術(shù)難度，尤其對于頑固性結(jié)石難以精準(zhǔn)定位；④BMI：單因素分析中，手術(shù)失敗組肥胖人群高于成功組，主要是因BMI偏高、脂肪層過厚，容易影響沖擊效果和聚焦效果；④CT值：CT值可把結(jié)石的硬度量化，為臨床提供一定指導(dǎo)，對結(jié)石密度能夠定量分析。若CT值>750HU會增加手術(shù)失敗風(fēng)險。為此醫(yī)師在手術(shù)期間，需格外注意患者CT值、腎積水程度、腎絞痛、結(jié)石長度、BMI等指標(biāo)，以免增加手術(shù)風(fēng)險。

綜上所述，影響結(jié)石清除效果的因素較多，而本次共探討了六項主要因素，包括CT值、腎積水程度、腎絞痛、結(jié)石長度、BMI，以上指標(biāo)屬于獨(dú)立影響因素，病程屬于可疑因素。因此需根據(jù)患者當(dāng)下實際情況，合理選擇微創(chuàng)手術(shù)，做好手術(shù)適應(yīng)癥篩查，從而有效提高一次性清除結(jié)石率，減少再次手術(shù)風(fēng)險。