解剖板內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折：植骨與非植骨的療效比較

賈天米 周業(yè)金 姚濤 陶勇

安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（合肥230001）

跟骨骨折是由高處墜落、車禍、重物砸傷等高能量損傷造成的跟骨連續(xù)性中斷，常伴距下關(guān)節(jié)面的損傷及塌陷［1］，若治療不當(dāng)易引起慢性疼痛，影響患肢功能甚至造成殘疾［2］。Sanders 分型法是目前確定跟骨骨折分型及治療方案的最常用方法，Sanders Ⅱ型跟骨骨折指的是CT 掃描下距骨下關(guān)節(jié)面最寬層面的兩部分骨折（移位≥2 mm）［3］。由于術(shù)中復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面之后遺留骨缺損，目前對(duì)于跟骨骨折術(shù)中是否需要植骨這一問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外臨床上仍然存有較多爭(zhēng)議。部分文獻(xiàn)報(bào)道了跟骨骨折術(shù)中植骨與否對(duì)療效及術(shù)后并發(fā)癥的影響，但鮮有對(duì)Sanders Ⅱ型這一常見(jiàn)類型的跟骨骨折術(shù)中植骨與非植骨療效的對(duì)比研究。本研究選擇我院2016年12月至2019年8月收治的65 例Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者作為樣本展開(kāi)研究，探討Sanders Ⅱ型跟骨骨折術(shù)中植骨與非植骨的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年12月至2019年8月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（合肥市第一人民醫(yī)院本部及濱湖醫(yī)院院區(qū)）收治的跟骨骨折患者65 例，根據(jù)術(shù)中是否向骨缺損內(nèi)填入人工骨分為植骨組（n=34）和非植骨組（n=31）。植骨組中男24 例，女10 例，年齡24～60 歲；墜落傷28 例，車禍傷4 例，重物砸傷2 例，左跟骨骨折15 例，右跟骨骨折19 例。非植骨組中男22 例，女9 例，年齡27～57 歲；墜落傷27 例，車禍傷3 例，重物砸傷1 例，左跟骨骨折13 例，右跟骨骨折18 例。兩組患者性別、年齡、傷側(cè)及致傷原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已獲得安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)。

表1 SandersⅡ型跟骨骨折患者65 例基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data of 65 patients with Sanders Ⅱcalcaneal fracture

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)經(jīng)X線及CT 證明的單側(cè)SandersⅡ型伴移位（＞2 mm）的關(guān)節(jié)內(nèi)閉合性跟骨骨折；（2）術(shù)后影像資料完整，不少于1年。（3）年齡不小于18 歲且骨骺線閉合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往患有較為嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或全身情況較差而不能耐受手術(shù)；（2）陳舊性跟骨骨折或受傷前足部功能已經(jīng)受限；（3）病理性跟骨骨折。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后予以患肢抬高，靜脈輸注甘露醇促進(jìn)患肢腫脹消退。完善患側(cè)跟骨側(cè)軸位X 線片、跟骨CT 等術(shù)前檢查，明確手術(shù)指征，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，治療或控制基礎(chǔ)疾病，待患肢基本消腫，皺皮試驗(yàn)陽(yáng)性后行切開(kāi)復(fù)位解剖板內(nèi)固定術(shù)。

1.3.2 手術(shù)方法所有患者均在全麻下手術(shù)，于患肢大腿上1/3 綁扎氣囊止血帶，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取患足外側(cè)“L”形切口，全層銳性分離皮膚及皮下組織，直達(dá)跟骨皮質(zhì)，仔細(xì)暴露并保護(hù)腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)，將克氏針鉆入外踝、距骨及骰骨處，折彎后牽開(kāi)皮瓣，顯露距下關(guān)節(jié)，仔細(xì)辨別并小心掀開(kāi)外側(cè)壁骨折片，撬撥復(fù)位并以克氏針臨時(shí)固定后關(guān)節(jié)面骨折塊，再將適當(dāng)斯氏針鉆入跟骨結(jié)節(jié)，縱向牽引并外翻，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度及軸線，糾正內(nèi)翻畸形后鉆入適當(dāng)克氏針臨時(shí)固定。透視見(jiàn)骨折復(fù)位滿意，Bohler 角及Gissane 角恢復(fù)，跟骨內(nèi)翻及短縮畸形得以糾正后，植骨組于跟骨中央骨缺損處植入同一廠家生產(chǎn)的人工骨［規(guī)格：2.5 cm3/盒，產(chǎn)品型號(hào)為長(zhǎng)方體NB-CF-2，長(zhǎng)（5.0±0.2）mm、寬（5.0±0.5）mm、高（5.0±0.5）mm，主要成分為Ⅰ型膠原蛋白和羥基磷酸鈣，北京益而康生物工程有限公司］植入量以填滿骨缺損為準(zhǔn)。非植骨組省略此植骨步驟。將掀開(kāi)的外側(cè)壁骨折片復(fù)位，取跟骨解剖板（跟骨鎖定板Ⅱ型，厚度：2.0 mm，材質(zhì)：鈦，適配：3.5 mm 鎖定釘，大博醫(yī)療科技股份有限公司）貼附于跟骨外側(cè)壁并擰入相應(yīng)螺釘固定。再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，解剖板在位，各相關(guān)參數(shù)恢復(fù)滿意后，以大量生理氯化鈉反復(fù)沖洗切口，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合皮下組織及皮膚，關(guān)閉切口。

1.3.3 術(shù)后處理囑患者抬高患足促進(jìn)腫脹消退，保持切口干燥、清潔，定期換藥并取切口滲出液標(biāo)本送檢驗(yàn)科，行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者體溫及切口愈合情況，術(shù)后2～3 d 拔除負(fù)壓引流管；術(shù)后3～4 d 開(kāi)始足趾活動(dòng)及踝泵練習(xí)，術(shù)后2 周左右在患者手術(shù)切口愈合良好的前提下拆線并繼續(xù)行功能練習(xí)（切口愈合欠佳或出現(xiàn)切口并發(fā)癥的患者延期拆線或進(jìn)行相應(yīng)處理）；8～12 周后復(fù)查跟骨側(cè)位及軸位片，當(dāng)患者臨床表現(xiàn)及X 線攝片提示骨折愈合，即開(kāi)始患肢下地負(fù)重；囑患者定期隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況以及術(shù)后1年隨訪時(shí)跟骨Bohler 角大小及跟骨高度，患足功能恢復(fù)情況采用Maryland 足部功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［1］，評(píng)分內(nèi)容涵蓋：患側(cè)足部疼痛程度、患足功能恢復(fù)情況、患足外觀及與健側(cè)足部對(duì)比情況等多項(xiàng)指標(biāo)?？偡譃?00分，其中評(píng)分在90～100分為優(yōu)、75～89 分為良、50～74 分為可、低于50 分為差。根據(jù)Maryland 足部功能評(píng)分等級(jí)情況分別記錄兩組顯效率，顯效率=［（Maryland 評(píng)分等級(jí)為優(yōu)病例數(shù)+ Maryland 評(píng)分等級(jí)為良病例數(shù)）/總病例數(shù)］×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.1.1 基本情況兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及術(shù)后負(fù)重時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后1年隨訪時(shí)跟骨Bohler 角及跟骨高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups ±s

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups ±s

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院天數(shù)（d）術(shù)后負(fù)重時(shí)間（個(gè)月）術(shù)后1年Bohler角術(shù)后1年跟骨高度（mm）植骨組68.8±8.7 54.1±8.9 23.3±2.2 3.1±0.3（27.7±2.7）°42.2±1.8非植骨組66.0±8.5 50.6±10.9 22,6±1.8 3.3±0.5（26.5±3.4）°41.9±1.6 t值1.309 1.408 1.344-1.299 1.528 0.830 P值0.195 0.164 0.184 0.200 0.132 0.409

2.1.2 患足功能恢復(fù)情況Maryland 評(píng)分等級(jí)及顯效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后1年Maryland 評(píng)分、等級(jí)及顯效率比較Tab.3 Comparison of Maryland scores，grades and apparent rates of the two groups at 1 year after surgery

2.1.3 預(yù)后隨訪情況術(shù)后1年Bohler 角及跟骨高度與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)前與術(shù)后1年Bohler 角及跟骨高度比較Tab.4 Comparison of Bohler angle and calcaneus height between the two groups before and 1 year after operation x±s

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較植骨組發(fā)生7例，非植骨組發(fā)生3 例切口延遲愈合，經(jīng)規(guī)律換藥，適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物患者切口均獲愈合；植骨組發(fā)生1 例，非植骨組發(fā)生1 例術(shù)后切口感染，經(jīng)長(zhǎng)期換藥并依據(jù)滲出液培養(yǎng)結(jié)果采用敏感抗菌藥物治療后均獲愈合；植骨組發(fā)生2 例，非植骨組發(fā)生1 例切口周圍皮膚壞死，經(jīng)局麻下行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)及術(shù)后定期換藥，規(guī)律應(yīng)用抗生素均獲痊愈；植骨組發(fā)生3 例術(shù)后排異反應(yīng)，定期換藥，合理應(yīng)用抗生素后治愈。兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較Tab.5 Comparison of postoperative complications between the two groups 例（%）

2.3 典型病例患者56 歲女性，高處墜落致左足跟疼痛3 h，左足部活動(dòng)受限，不能站立及行走，入院后行左足CT 平掃及重建提示該患者為SandersⅡ型跟骨骨折，伴有后距關(guān)節(jié)面塌陷，Bohler 角、Gissane 角改變以及跟骨高度丟失、寬度增寬，術(shù)前完善相關(guān)檢查，并行消腫、止痛等對(duì)癥治療，待患足消腫，皺皮試驗(yàn)陽(yáng)性后行左側(cè)跟骨外側(cè)“L”形切口入路切開(kāi)復(fù)位解剖板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中未予以植入人工骨，術(shù)后復(fù)查跟骨側(cè)軸位片可見(jiàn)骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定物在位，Bohler 角及跟骨高度恢復(fù)正常。術(shù)后1年患者隨訪時(shí)攝片見(jiàn)骨折愈合良好，關(guān)節(jié)面未見(jiàn)明顯塌陷，Bohler 角及跟骨高度均在正常范圍內(nèi)，Maryland 評(píng)分為91 分，等級(jí)為優(yōu)，提示患足功能恢復(fù)良好，手術(shù)效果滿意。

3 討論

跟骨骨折約占人體全部骨折的2%，在高處墜落等原因造成的骨折病例中尤其多見(jiàn)［4］。研究表明，3/4 以上的跟骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［5］，對(duì)于此類患者，采用保守治療通?；謴?fù)緩慢、不完全且術(shù)后并發(fā)癥多［6］。手術(shù)治療有助于實(shí)現(xiàn)骨折的解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，應(yīng)當(dāng)作為關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的首選治療方案［7］。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，后距關(guān)節(jié)面移位＞2 mm；Bohler 角＜10°；跟骨內(nèi)翻畸形程度明顯，后關(guān)節(jié)面高度明顯減少（＞10%）或軸位片顯示跟骨寬度顯著增寬（＞10%）以及粉碎性跟骨骨折的患者應(yīng)當(dāng)接受手術(shù)治療［8］以降低各類術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，獲得較好的足部功能［9］。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的跟骨骨折手術(shù)方式較多，其中以“L”形切口入路切開(kāi)復(fù)位解剖板內(nèi)固定術(shù)這一傳統(tǒng)術(shù)式居多，近年來(lái)也有部分文獻(xiàn)報(bào)道了跟骨改良橫弧形切口入路［10］等微創(chuàng)入路及撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)［11］、關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)［12］等新型術(shù)式。

圖1 女性，56 歲，高處墜落致左足跟疼痛3 h，Sanders 分型：Ⅱ型Fig.1 Female，56 years old，3 hours with left heel pain caused by falling from height，Sanders classification：type Ⅱ

對(duì)于術(shù)中復(fù)位關(guān)節(jié)面后遺留的骨缺損，是否應(yīng)該進(jìn)行術(shù)中植骨是本研究的焦點(diǎn)所在，也是臨床工作中討論的重點(diǎn)。DUYMUS 等［13］調(diào)查發(fā)現(xiàn)贊成和反對(duì)術(shù)中植骨的骨科醫(yī)生分別占20%和42%，另有38%的骨科醫(yī)生持中立態(tài)度。部分學(xué)者支持術(shù)中植骨，并認(rèn)為骨移植能夠有效支撐塌陷的關(guān)節(jié)面，并能增加跟骨的機(jī)械強(qiáng)度，預(yù)防繼發(fā)性跟骨塌陷及創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，有助于患者足部功能恢復(fù)［14］；填塞植骨能有效減少術(shù)中出血量，降低因遺留骨缺損而導(dǎo)致的術(shù)中、術(shù)后出血量增多以及由此而繼發(fā)術(shù)后感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［15］。然而，也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中向正常情況下就是骨質(zhì)疏松部位的跟骨中央三角區(qū)內(nèi)填入人工骨并不能起到力學(xué)支撐的作用。本研究中植骨組與非植骨組患者術(shù)后1年跟骨Bohler 角和跟骨高度兩組數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組數(shù)據(jù)分別與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果表明與跟骨形態(tài)相似的跟骨解剖板及螺釘對(duì)后距關(guān)節(jié)面起到主要支撐作用，能有效維持跟骨形態(tài)及復(fù)位狀態(tài)，使用骨移植物并不能起到力學(xué)支撐以及防止關(guān)節(jié)面再塌陷的作用，這一結(jié)果與PIZANIS 等［16］研究結(jié)果一致。另一方面，植骨提早患者術(shù)后下肢負(fù)重時(shí)間的作用并不顯著，本研究表明，植骨組術(shù)后負(fù)重時(shí)間為（3.1±0.3）個(gè)月，較非植骨組的（3.3 ± 0.5）個(gè)月無(wú)明顯縮短，兩組數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能是因?yàn)樨S富的血運(yùn)決定了跟骨再生能力較強(qiáng)，術(shù)后跟骨空腔亦可在短時(shí)間內(nèi)自然愈合，植入人工骨并不能顯著縮短跟骨愈合時(shí)間。且由于術(shù)中復(fù)位關(guān)節(jié)面遺留的骨缺損可在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，植骨對(duì)于患者遠(yuǎn)期的功能恢復(fù)起不到關(guān)鍵作用。本研究結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn)：兩組患者在術(shù)后1年隨訪時(shí)患足功能恢復(fù)情況相似，植骨組與非植骨組術(shù)后1年復(fù)查時(shí)Maryland 足部功能評(píng)分兩組數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），根據(jù)兩組患者M(jìn)aryland 足部功能評(píng)分等級(jí)得出的顯效率分別為88.24%和90.32%，兩組數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，植入人工骨非但不能有效地減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，反而因?yàn)槠淇赡墚a(chǎn)生的排異反應(yīng)，增加了切口延遲愈合、感染及切口周圍皮緣壞死等不良事件的發(fā)生率，本研究中植骨組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為38.23%，較非植骨組的16.13%更高。況且植入人工骨費(fèi)用高昂，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，植入的人工骨穩(wěn)定程度較低，一旦移位則存在壓迫肌腱或神經(jīng)，造成更為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥的可能性［17］。

本研究仍存有以下不足之處：由于病例收集時(shí)間較短，導(dǎo)致本研究樣本量偏小，隨訪時(shí)間不足，且本研究為回顧性研究，統(tǒng)計(jì)效力有限，因此，筆者擬深入研究，擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間至5～10年，以期觀察兩組患者的遠(yuǎn)期療效。雖有以上局限性，本研究仍可為植骨與非植骨結(jié)合解剖板內(nèi)固定術(shù)治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折提供一定的參考。此外，由于本研究中，植骨組均采用同一廠家生產(chǎn)的人工骨作為植骨材料，故無(wú)法評(píng)估植自體髂骨或同種異體骨等其他植骨方式的療效及術(shù)后并發(fā)癥的情況，擬在后續(xù)研究中加以完善。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，切開(kāi)復(fù)位解剖板內(nèi)固定術(shù)治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折術(shù)中不植骨能在獲得與植入人工骨近似的療效及足部功能恢復(fù)的同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且不易發(fā)生切口延遲愈合及術(shù)后感染等并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用和推廣。