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    夫婦雙方不同乙型肝炎病毒感染模式對(duì)宮腔內(nèi)人工授精妊娠結(jié)局及新生兒情況的影響

    2022-01-03 10:43:10孫向茹蔡炳張麗麗劉海鵬羅杰鵬劉奇志
    實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2021年23期
    關(guān)鍵詞:男方女方卵泡

    孫向茹 蔡炳 張麗麗 劉海鵬 羅杰鵬 劉奇志

    1廣州市番禺區(qū)婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)科(廣州511400);2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(廣州510080)

    乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染是威脅人類(lèi)健康的全球公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]。我國(guó)是HBV 高流行區(qū),感染率約為10%[2]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)HBV 不僅存在于肝臟,在人類(lèi)的精子、卵子及胚胎中也檢測(cè)到了HBV-DNA 的存在[3-4]。因此,HBV 感染對(duì)人類(lèi)生殖健康的影響引起了專(zhuān)家學(xué)者的重視。

    目前一些研究探討了行體外授精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射-胚胎移植(in vitro fenilization/intracytoplasmic sperm injection-embryos transfer,IVF/ICSI-ET)助孕治療中HBV 感染對(duì)胚胎發(fā)育及妊娠結(jié)局的影響,但是結(jié)論不一[5-8]。除了研究人群的差異外,治療方案多樣化及過(guò)程中人為干預(yù)因素較多也是主要原因,這種干預(yù)可能使得由患者本身因素導(dǎo)致的妊娠結(jié)局差異在一定程度上被平衡。

    宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination,IUI)是沒(méi)有明顯不孕因素或不孕因素較輕患者的主要助孕手段。與IVF/ICSI-ET 相比,IUI 助孕過(guò)程中人為干預(yù)相對(duì)較少,最為接近自然妊娠。目前未見(jiàn)IUI 人群中HBV 感染流行病學(xué)方面的系統(tǒng)報(bào)道,夫妻雙方HBV 感染不同模式對(duì)IUI 妊娠結(jié)局及出生子代情況的影響也還少見(jiàn)報(bào)道,且筆者猜測(cè)HBV 感染在IUI 助孕中的影響可能與IVF/ICSI-ET 是有差別的。所以本研究選取了接受IUI治療的不孕人群,一方面了解廣州地區(qū)不孕不育人群中HBV 感染情況;另一方面探討夫婦雙方不同HBV 感染模式對(duì)IUI 妊娠結(jié)局及出生子代情況的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料收集2016年1月至2020年6月在本院生殖中心行IUI 治療的患者資料。排除標(biāo)準(zhǔn):雙方染色體異常;其他急、慢性傳染性疾?。ㄈ鏗CV、HIV 及梅毒陽(yáng)性);肝功能異常。根據(jù)夫婦雙方血清乙肝表面抗原(HBsAg)是否陽(yáng)性分為4 組:A 組:僅男方HBsAg 陽(yáng)性;B 組:僅女方HBsAg 陽(yáng)性;C 組:雙方HBsAg 均陽(yáng)性;D 組(對(duì)照組):雙方HBsAg 均陰性。比較4 組間臨床妊娠結(jié)局及新生兒出生情況的差異。

    1.2 方法

    1.2.1 乙肝五項(xiàng)的檢測(cè)使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)乙肝病毒五項(xiàng)(HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb 和HBcAb),試劑盒選擇美國(guó)羅氏公司,按說(shuō)明書(shū)操作。

    1.2.2 精液檢測(cè)禁欲3 ~7 d,手淫法取精。密度梯度離心法提取0.3 ~0.5 mL 精子懸液備用。處理后前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)<10 × 106條不納入本研究。

    1.2.3 IUI 方案月經(jīng)周期規(guī)律及有排卵的患者于月經(jīng)周期第8 ~10 天開(kāi)始進(jìn)行卵泡監(jiān)測(cè),當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)14 mm 時(shí)開(kāi)始監(jiān)測(cè)尿促黃體生成素(LH),若出現(xiàn)尿LH 峰,24~48 h 內(nèi)行IUI,否則當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)18 mm 時(shí),注射絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,HCG)10 000 IU,行IUI。月經(jīng)不規(guī)律、排卵障礙及卵泡發(fā)育異常的患者給予促排卵治療,根據(jù)患者情況給與合適的方案:(1)克羅米酚(clomiphene citrate,CC)+HCG;(2)人絕經(jīng)期促性腺激素(human menopausal gonadotropin,HMG)/促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,F(xiàn)SH)+HCG;(3)CC+HMG/FSH+HCG;(4)來(lái)曲唑(letrozole,LE)+HCG;(5)LE+HMG/FSH+HCG。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)18 mm 時(shí),注射HCG 10 000 IU,24~36 h 后行IUI。術(shù)后給予黃體支持。

    1.2.4 妊娠結(jié)局隨訪術(shù)后14 d測(cè)定血或尿HCG。術(shù)后4 周B 超見(jiàn)孕囊及胎心者為臨床妊娠。有孕囊無(wú)胎心搏動(dòng)為早期自然流產(chǎn)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于正態(tài)分布且方差齊的連續(xù)變量用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,用單因素方差分析或t檢驗(yàn),對(duì)無(wú)正態(tài)分布的連續(xù)變量以M(P25,P75)表示,采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)進(jìn)行分析。分類(lèi)變量以數(shù)量和百分比表示,采用χ2或Fisher′s 精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析。通過(guò)logistic 回歸分析來(lái)評(píng)估HBV 感染對(duì)妊娠結(jié)局的影響。P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況1 116 對(duì)夫婦共2 328 個(gè)IUI 周期,其中男方年齡31(29,35)歲,女方年齡30(27,33)歲?;颊咧饕獊?lái)自中國(guó)南方地區(qū)。

    2.2 HBV感染的流行病學(xué)狀況男方HBsAg 陽(yáng)性率顯著高于女方(19.0%vs.11.5%,P<0.010),女方HBsAb 陽(yáng)性率顯著高于男方(68.1%vs.60.4%,P<0.010)。雙方HBsAg 均陽(yáng)性為2.33%(27/1116),至少一方HBsAg 陽(yáng)性27.95%(312/1 116),IUI 人群HBsAg 陽(yáng)性率15.19%(339/2 232)。見(jiàn)表1。

    表1 IUI 人群中HBV 感染的流行病學(xué)情況Tab.1 The epidemiology of HBV infection in IUI patients 例(%)

    2.3 不同HBV感染模式對(duì)IUI妊娠結(jié)局的影響單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)女方年齡、女方BMI 及竇卵泡數(shù)影響妊娠結(jié)局,見(jiàn)表2。多因素logistic 回歸分析調(diào)整了以上因素對(duì)妊娠結(jié)局的影響后,4 組間妊娠結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3、4。

    表2 不同HBV 感染模式組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)比較Tab.2 Analysis of the basic and clinical characteristics of infertile patients with respect to HBsAg seronegative groups x±s

    表3 不同HBV 感染模式組與對(duì)照組妊娠結(jié)局比較Tab.3 Pregnancy outcomes with respect to HBsAg seronegative groups 例(%)

    2.4 不同HBV感染模式對(duì)出生子代情況的影響男方感染組剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組(67.3%vs.46.7%,P= 0.010),出生嬰兒的男女性別比高于對(duì)照組[(39∶14)vs.(107∶89),P= 0.013)]。女方感染組剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(59.3%vs.46.7%,P=0.223)。其余指標(biāo)3組間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。雙方感染組僅有4 例嬰兒出生,未與對(duì)照組做比較分析。所有出生子代均無(wú)畸形且均無(wú)HBV 感染。

    表5 不同HBV 感染模式組與對(duì)照組新生兒結(jié)局比較Tab.5 Neonatal outcomes with respect to HBsAg seronegative groups 例(%)

    3 討論

    不孕癥與心血管病和腫瘤成為當(dāng)今影響人類(lèi)生活和健康的三大主要疾病。我國(guó)不孕癥的患病率約為6%~15%。HBV 感染對(duì)生殖健康的影響受到關(guān)注。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn),男方HBsAg 陽(yáng)性率為19.0%,與周立花等[9]報(bào)道的海南地區(qū)不孕人群中男性HBV 感染率18.7%相當(dāng)。女方HBsAg 陽(yáng)性率為11.5%,高于我國(guó)普通育齡期婦女HBsAg 陽(yáng)性率2.4%~7.8%[10]。2006年中國(guó)疾病控制中心(CDC)調(diào)查顯示,我國(guó)1 ~59 歲人群HBsAg 陽(yáng)性率為7.18%。本研究中IUI 人群HBsAg 陽(yáng)性率為15.19%。由于研究對(duì)象在年齡、地區(qū)、性別等方面資料的缺乏,目前還不能確定不孕不育人群中HBV 感染率高于普通人群。HBV 感染是否會(huì)引起不孕還需要大樣本的調(diào)查研究。

    本研究還發(fā)現(xiàn)男性HBsAg 陽(yáng)性率顯著高于女性,女性HBsAb 陽(yáng)性率高于男性。武新梅等[11]在浙江溫州行IVF/ICSI-ET 治療的不孕人群中以及周麗鴻等[12]在安徽省皖江地區(qū)自然人群中也發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似的結(jié)果。具體機(jī)制仍不清楚,學(xué)者推測(cè)可能與男性和女性在生活、工作方式以及生理結(jié)構(gòu)上存在的差異有關(guān)[11,13]。

    有研究認(rèn)為與正常男性相比,HBV 感染者精液質(zhì)量差,精子DNA 碎片化指數(shù)高[14-15],本研究沒(méi)有分析HBV 感染對(duì)精液質(zhì)量的影響,但是基礎(chǔ)參數(shù)分析中男性HBV 感染組宮腔注射精子數(shù)與對(duì)照組相比沒(méi)有顯著減少,甚至還略有升高,男方不孕因素的比例也沒(méi)有增加,說(shuō)明HBV 感染可能不會(huì)對(duì)患者的精液質(zhì)量產(chǎn)生明顯的影響。但是,女方感染組的竇卵泡數(shù)低于對(duì)照組,雙方HBV 感染組中女方不孕年限比對(duì)照組長(zhǎng),HCG日和IUI日子宮內(nèi)膜的厚度比對(duì)照組薄,表明HBV 感染可能會(huì)對(duì)女性的生育力有一定的影響。

    有研究認(rèn)為男性HBV 感染會(huì)導(dǎo)致IVF 受精率降低,ICSI 中種植率和妊娠率降低,可能增加IVFET 的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。女方HBV 感染會(huì)影響IVF 的受精率、卵裂率和優(yōu)質(zhì)胚胎率,降低IVF-ET 的臨床妊娠率[18]。但是也有研究認(rèn)為,與未感染組相比,HBV 感染組的胚胎發(fā)育情況及臨床妊娠結(jié)局無(wú)差異[8,19-20]??梢?jiàn)目前關(guān)于HBV感染對(duì)IVF/ICSIET 妊娠結(jié)局的影響仍是存在爭(zhēng)議的。本研究選取了接受IUI 進(jìn)行治療的不孕人群,多因素logistic回歸分析調(diào)整了女方年齡、女方BMI 及竇卵泡數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響后,男方、女方及雙方HBV 感染組的臨床妊娠率、生化妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率及多胎率與對(duì)照組相比無(wú)顯著差異。此外,HBV 感染對(duì)新生兒結(jié)局的影響中,發(fā)現(xiàn)男方HBV 感染組的剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組,新生兒的性別比高于對(duì)照組。而女方及雙方HBV 感染組與對(duì)照組無(wú)差異。本研究首次在IUI 助孕出生的子代中發(fā)現(xiàn)夫婦雙方不同HBV 感染模式在新生兒情況方面的差異。本研究中所有患者的精液均采用相同的處理方法,使用的試劑及手術(shù)方法也無(wú)差異。與一些研究表明HBV 感染可能會(huì)對(duì)新生兒的預(yù)后產(chǎn)生影響一樣,還不能清楚地闡明其機(jī)制[21-22]。本研究的嬰兒數(shù)量有限,今后還需要大樣本的研究來(lái)驗(yàn)證本研究結(jié)果。

    表4 HBV 感染狀態(tài)對(duì)臨床妊娠率影響的logistic 回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis on the contribution of the HBV infection to clinical pregnancy

    HBV 的主要傳播方式是血液、體液和垂直傳播。IUI 手術(shù)屬于有創(chuàng)操作,插管過(guò)程會(huì)導(dǎo)致女性少量出血,IUI 助孕是否會(huì)增加HBV 的傳播率也是本研究的關(guān)注點(diǎn)。母嬰垂直傳播作為HBV 感染的重要傳播途徑得到了全面研究,主動(dòng)加被動(dòng)聯(lián)合免疫以及母乳喂養(yǎng)的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)使得母嬰傳播的阻斷率達(dá)90%以上[23-25]。但是父嬰傳播是被忽視的。有研究發(fā)現(xiàn)父親HBsAg 陽(yáng)性而母親陰性的新生兒HBsAg 陽(yáng)性率為0,但是臍血HBV-DNA 陽(yáng)性率為27%,表明男性HBV 感染的子代中有較高的HBV 感染率[26]。還有研究發(fā)現(xiàn)男方HBsAg 陽(yáng)性而女方陰性的IVF 胚胎中能部分檢測(cè)到HBV mRNA,提示整合了HBV-DNA 的精子可能通過(guò)生殖過(guò)程傳遞給下一代,HBV 父嬰傳播需要引起重視[27]。本研究中男方、女方、雙方HBV 感染的夫婦IUI 助孕后出生的嬰兒分別為53 例、29 例和4 例,均未發(fā)生HBV 感染。由于本研究樣本量有限,且缺乏出生嬰兒HBV-DNA 陽(yáng)性率情況的資料,因此也不能排除IUI 過(guò)程傳播HBV 的可能性。未來(lái)會(huì)繼續(xù)關(guān)注IUI 助孕出生子代的安全性。

    綜上所述,IUI 助孕中夫婦雙方或一方HBV 感染可能不會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響,但是男性HBV 感染可能增加子代的剖宮產(chǎn)率,并且可能對(duì)出生嬰兒的性別產(chǎn)生一定的影響。本研究為回顧性研究,其結(jié)論有待于大樣本多中心的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。

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