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    3D打印人工椎體在脊柱轉(zhuǎn)移瘤整塊切除后脊柱穩(wěn)定性重建中的應(yīng)用

    2022-01-03 10:43:06王林高嵩濤劉繼軍羅建平張俊娟鐘楚楠張瑜哲??茲?rùn)
    實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2021年23期
    關(guān)鍵詞:鈦網(wǎng)椎體脊柱

    王林 高嵩濤 劉繼軍 羅建平 張俊娟 鐘楚楠 張瑜哲 ??茲?rùn)

    河南省人民醫(yī)院骨科(鄭州450003)

    脊柱轉(zhuǎn)移瘤是脊柱最常見(jiàn)的腫瘤,約有30%~70%的惡性腫瘤會(huì)出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移[1]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤可造成嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞,影響脊柱穩(wěn)定性和脊髓的神經(jīng)功能[2]。據(jù)研究[3]顯示,5% ~10%的脊柱轉(zhuǎn)移患者會(huì)出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)根的壓迫癥狀,嚴(yán)重者可導(dǎo)致截癱,大大影響患者的生存質(zhì)量。

    手術(shù)仍然是切除腫瘤組織、解除神經(jīng)壓迫最有效、最直接的方式。隨著外科技術(shù)的不斷提高,多數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移瘤病灶均能夠有效切除邊界,其有利于降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率并延長(zhǎng)患者的遠(yuǎn)期生存時(shí)間[4]。然而整塊切除創(chuàng)傷大,切除了脊柱的骨性結(jié)構(gòu)、小關(guān)節(jié)、韌帶、椎間盤(pán)等,脊柱徹底失穩(wěn),需要對(duì)脊柱連續(xù)性、穩(wěn)定性進(jìn)行重建。傳統(tǒng)的重建材料有自體髂骨塊、人造骨柱、鈦網(wǎng)等,但存在著融合率低、界面吸收、塌陷、移位等問(wèn)題[5]。

    隨著3D 打印技術(shù)的發(fā)展,3D 打印植入物在骨科的應(yīng)用范圍不斷拓展。3D 打印人工椎體具有與人體自身椎體相似的彈性模量、良好的組織相容性和機(jī)械強(qiáng)度、適合骨長(zhǎng)入的微孔結(jié)構(gòu),這些均使個(gè)體化人工椎體重建脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后骨質(zhì)缺損成為可能[6]。國(guó)內(nèi)外對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤整塊切除后使用鈦網(wǎng)和3D 打印人工椎體重建其穩(wěn)定性的對(duì)比研究鮮有報(bào)道,本研究回顧性分析我科2016年5月至2020年5月脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤整塊切除術(shù)后行3D 打印人工椎體材料和鈦網(wǎng)材料重建患者的資料,并對(duì)兩種重建材料術(shù)后療效、并發(fā)癥情況進(jìn)行對(duì)比,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),選取自2016年5月至2020年5月于我院行脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤整塊切除手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病理結(jié)果明確為脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤;(2)出現(xiàn)病理性骨折或有明確脊髓壓迫癥狀;(3)脊柱轉(zhuǎn)移病灶僅累及單個(gè)椎體;(4)于我院行椎體整塊切除手術(shù)治療,并接受3D 打印人工椎體或鈦網(wǎng)重建脊柱。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床評(píng)估患者預(yù)期壽命較短,小于6 個(gè)月[7];(2)合并其他臟器多發(fā)轉(zhuǎn)移患者;(3)脊柱轉(zhuǎn)移為復(fù)發(fā)病灶或累及多個(gè)椎體;(4)一般情況較差,合并嚴(yán)重糖尿病、腎病、心血管系統(tǒng)(如高血壓、心梗、心律失常)、免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病無(wú)法耐受手術(shù)。

    根據(jù)術(shù)中使用的重建材料分為兩組。使用3D打印人工椎體材料重建的為觀察組,共24 例患者,男14 例,女10 例,年齡45 ~72 歲,平均(55.2 ±5.3)歲;使用鈦網(wǎng)材料重建的為對(duì)照組,共24 例患者,男13 例,女11 例,年齡42 ~75 歲,平均(52.4 ±6.2)歲。手術(shù)前對(duì)所有患者均進(jìn)行了預(yù)后評(píng)估,包括Tomita 評(píng)分[8]和Tokuhashi 評(píng)分[9]。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

    表1 兩組患者一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general data between the two groups例

    1.2 植入材料 3D 打印人工椎體:由北京愛(ài)康宜誠(chéng)醫(yī)療器材有限公司提供,材料為多孔型鈦合金(金鈦-6 鋁-4 釩),孔隙率為80%左右,孔隙結(jié)構(gòu)為(800 ± 200)μm,楊氏模量為(2.5 ± 0.2)GPa,前凸角為0/4/8 度。規(guī)格:頸椎人工椎體直徑12/14 mm,高度12 ~90 mm(2 mm 遞增);胸腰椎人工椎體直徑12×18 mm~18×24 mm,高度25 ~120 mm(5/10 mm 遞增)。鈦網(wǎng):由北京理貝爾生物工程研究所有限公司提供,材料為鈦合金,圓柱形狀,直徑為12/14 mm,厚度1 mm,最大高度為100 mm。頸前路鈦板螺釘系統(tǒng):由北京理貝爾生物工程研究所有限公司提供,材料為鈦合金,鈦板長(zhǎng)度為22 ~88 mm,螺釘直徑為4/4.5 mm,長(zhǎng)度為12 ~18 mm。胸腰椎釘棒系統(tǒng):由上海銳植醫(yī)療器械有限公司提供,材料為鈦合金,螺釘長(zhǎng)度30 ~50 mm,直徑為3.5 ~7.5 mm。

    1.3 手術(shù)方法

    1.3.1 術(shù)前栓塞術(shù)前1 周內(nèi),患者在局麻下由介入科醫(yī)師行血管造影術(shù)以明確腫瘤供血情況,為減少術(shù)中出血,選擇性地給予血管栓塞。為避免栓塞物脫落入顱,一般頸椎腫瘤血管不栓塞。

    1.3.2 腫瘤椎體的切除以胸腰椎腫瘤為例,全身麻醉后采取俯臥位,以病椎為中心做后正中切口,長(zhǎng)度范圍包括病椎上下各兩個(gè)階段椎體,依次切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜,分離椎旁肌肉并向兩側(cè)牽開(kāi),分離軟組織時(shí)注意避免進(jìn)入腫瘤組織。于病椎上下兩個(gè)椎體分別置入椎弓根螺釘,切除腫瘤椎體時(shí)交替連接兩側(cè)連接桿,整塊切除腫瘤椎體,徹底減壓脊髓及神經(jīng)根,蒸餾水、化療藥物交替浸泡滅活術(shù)區(qū),處理殘留椎間盤(pán)組織,刮除上位椎體下終板軟骨和下位椎體上終板軟骨以準(zhǔn)備融合界面,注意保護(hù)脊髓、神經(jīng)根及椎體前方血管,嚴(yán)密止血。頸椎腫瘤采用平臥位,頸前路入路切除腫瘤組織。

    1.3.3 重建觀察組:測(cè)量缺損高度,試模安裝,選擇合適規(guī)格3D 打印人工椎體,制備異體骨顆粒填塞于中央植骨管道內(nèi),將人工椎體放置于缺損區(qū)并調(diào)整位置,適當(dāng)加壓相鄰椎體保證骨-人工椎體界面緊密貼合,透視確認(rèn)假體位置良好。胸腰椎腫瘤病例連接椎弓根螺釘連接桿及橫聯(lián),頸椎腫瘤病例安裝頸前路鈦板螺釘固定(圖1);對(duì)照組:取異體骨顆粒緊密填塞于修剪后的鈦網(wǎng)內(nèi),其余步驟同觀察組(圖2)。

    圖1 胸椎轉(zhuǎn)移瘤整塊切除并3D 打印人工椎體重建Fig.1 Thoracic metastases were resected en bloc and reconstructed with 3D printing artificial vertebral body

    圖2 胸椎轉(zhuǎn)移瘤整塊切除并鈦網(wǎng)重建Fig.2 Thoracic metastases were resected and reconstructed with titanium mesh

    1.4 術(shù)后處理腫瘤標(biāo)本送常規(guī)病理,明確原發(fā)腫瘤類(lèi)型。術(shù)后常規(guī)臥床,指導(dǎo)雙下肢功能鍛煉,給予預(yù)防感染、消腫、止痛等藥物應(yīng)用,術(shù)后1 周內(nèi)給予甲潑尼龍靜脈輸液以減輕脊髓、神經(jīng)根水腫。引流量24 h 少于20 mL 時(shí)拔除引流管。切口愈合并拆線2 周后開(kāi)始原發(fā)腫瘤的內(nèi)科治療。

    1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    1.5.1 一般指標(biāo)記錄患者手術(shù)時(shí)間(從皮膚切開(kāi)到皮膚縫合完畢)、出血量(紗布估計(jì)出血量+吸引器瓶?jī)?nèi)液體量-術(shù)區(qū)沖洗量)。

    1.5.2 疼痛評(píng)價(jià)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)系統(tǒng)于患者術(shù)前、術(shù)后1 周對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,并計(jì)算緩解度,緩解度=(術(shù)后1 周評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/術(shù)前評(píng)分×100%[10]。

    1.5.3 神經(jīng)功能評(píng)價(jià)采用JOA(Japanese Orthopaedic Association Scores)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者脊髓功能評(píng)分,并計(jì)算術(shù)后1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、末次隨訪時(shí)的改善率,改善率=(隨訪時(shí)評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%[11]。

    1.5.4 術(shù)后椎體融合情況6個(gè)月后行脊柱X線及

    CT 檢查,評(píng)估人工椎體或鈦網(wǎng)與相鄰椎體整合情況,具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)確定融合,影像學(xué)檢查觀察到骨重塑,人工椎體或鈦網(wǎng)與上下臨近終板骨界面處有骨小梁穿過(guò);(2)可能融合,人工椎體或鈦網(wǎng)完整,但與鄰近椎體未完全重塑和整合,無(wú)明顯放射透亮帶;(3)可能不融合,人工椎體或鈦網(wǎng)完整,但與鄰近椎體間有明顯放射透亮帶;(4)確定不融合,人工椎體或鈦網(wǎng)斷裂、移位或下陷[12]。

    1.5.5 沉降情況及穩(wěn)定性評(píng)價(jià)由融合節(jié)段的高度及曲度變化作為評(píng)價(jià)指標(biāo),通過(guò)脊柱X 線側(cè)位片測(cè)量術(shù)后1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、末次隨訪時(shí)融合節(jié)段椎體前緣高度(height of anterior bone,HAB)、椎體后緣高度(height of posterior bone,HPB)和cobb 角數(shù)值,并計(jì)算其與術(shù)后1 周(等同于術(shù)后即刻)的差值[13]。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0(IBM,美國(guó))統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較統(tǒng)計(jì)分析采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)間計(jì)量資料的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);兩組間計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)分析采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般指標(biāo)手術(shù)時(shí)間:觀察組(322±42)min,對(duì)照組(355 ± 30)min,觀察組手術(shù)用時(shí)少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.003);術(shù)中出血量:觀察組(2 229±231)mL,對(duì)照組(2 420±273)mL,觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。

    2.2 疼痛評(píng)價(jià)VAS 評(píng)分:觀察組由術(shù)前(7.4 ±1.4)分降至術(shù)后(2.2±0.8)分,對(duì)照組由術(shù)前(6.8±1.1)分降至術(shù)后(2.4 ± 1.0)分,兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯下降(P<0.001)。觀察組疼痛緩解度(70.4 ± 11.5)%,對(duì)照組疼痛緩解度(65.8 ±11.2)%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.164)。

    2.3 神經(jīng)功能評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前JOA、術(shù)后1 周JOA 評(píng)分及改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后3、6 個(gè)月、末次隨訪JOA 評(píng)分及改善率觀察組均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者JOA 評(píng)分及改善率Tab.2 JOA score and improvement rate of two groups x±s

    2.4 術(shù)后并發(fā)癥48例患者隨訪時(shí)間為10 ~45個(gè)月(平均20.4 個(gè)月),所有患者術(shù)中無(wú)脊髓或大血管損傷或排異反應(yīng)出現(xiàn)。觀察組與對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏各2 例,改變體位、延遲拔管后均順利愈合;觀察組1 例胸7 椎體轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后出現(xiàn)切口淺表感染,加強(qiáng)換藥、延長(zhǎng)敏感抗生素應(yīng)用后順利愈合,對(duì)照組1 例肺癌并胸4 椎體轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)中出現(xiàn)胸膜破裂,術(shù)后肺部感染,轉(zhuǎn)ICU 治療后感染得到有效控制。

    2.5 術(shù)后椎體融合情況兩組患者植入物與相鄰椎體融合情況見(jiàn)表3,兩組融合情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020)。

    表3 兩組患者植入物與相鄰椎體融合情況Tab.3 Fusion of implants and adjacent vertebral bodies in two groups 例(%)

    2.6 沉降情況及穩(wěn)定性評(píng)價(jià)術(shù)后3、6 個(gè)月及末次隨訪時(shí),觀察組HAB、HPB 及cobb 角度的減小值均小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

    表4 兩組患者沉降高度及曲度變化Tab.4 Changes of settlement height and curvature in two groups ±s

    表4 兩組患者沉降高度及曲度變化Tab.4 Changes of settlement height and curvature in two groups ±s

    注:減小值均為與術(shù)后1 周的差值

    術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月末次隨訪HAB減小值(mm)HPB減小值(mm)cobb角減小值HAB減小值(mm)HPB減小值(mm)cobb角減小值HAB減小值(mm)HPB減小值(mm)cobb角減小值觀察組1.10±0.29 1.00±0.23(0.5±0.4)°1.38±0.31 1.27±0.30(0.7±0.5)°1.57±0.42 1.51±0.46(0.9±0.6)°對(duì)照組2.11±0.45 2.00±0.34(1.4±0.2)°2.46±0.48 2.30±0.37(1.9±0.4)°2.64±0.49 2.49±0.44(2.2±0.6)°P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

    3 討論

    隨著惡性腫瘤臨床治療效果的提高,大約有70%的惡性腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移[14]。脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵在于周密的術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中徹底切除腫瘤以及重建脊柱的穩(wěn)定性[15]。手術(shù)切除脊柱轉(zhuǎn)移瘤后能否有效重建,其中一個(gè)重要因素就是重建材料的選擇。傳統(tǒng)的重建材料包括自體髂骨塊、異體骨或人造骨柱,以及各種金屬重建材料如鈦網(wǎng)、人工椎體等。自體髂骨取材方便、價(jià)格低、融合率高,但自體髂骨取材后可導(dǎo)致供區(qū)感染、血腫、疼痛和感覺(jué)障礙等并發(fā)癥[16]。異體骨或人造骨柱同樣存在排異、融合率低、彈性模量不匹配等缺點(diǎn)[17]。鈦合金由于其良好的生物相容性、高強(qiáng)度和耐腐蝕的特點(diǎn)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于椎體切除后的重建。然而,鈦網(wǎng)由于其與相鄰椎體接觸面積較小,彈性模量較高,其術(shù)后并發(fā)癥如鈦網(wǎng)沉降、移位以及不融合等并不罕見(jiàn)[18]。

    近年來(lái)隨著數(shù)字化技術(shù)在骨科的廣泛應(yīng)用,3D 打印為脊柱轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后重建帶來(lái)了新的選擇方案,其具有更好的個(gè)體化設(shè)計(jì),與相鄰椎體解剖形態(tài)匹配良好,生物穩(wěn)定性強(qiáng),但有關(guān)其與鈦網(wǎng)在脊柱轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后重建的對(duì)比研究較少。本研究對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤切除術(shù)后行3D 打印人工椎體材料和鈦網(wǎng)材料重建患者的臨床資料進(jìn)行了對(duì)比分析,發(fā)現(xiàn)3D 打印人工椎體組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均小于鈦網(wǎng)組(P= 0.003 和P= 0.012)。手術(shù)操作中需要經(jīng)歷撐開(kāi)相鄰椎體-測(cè)量高度-植入重建物-加壓的過(guò)程,因此手工截取相應(yīng)長(zhǎng)度鈦網(wǎng)存在因測(cè)量導(dǎo)致的誤差,而3D 打印人工椎體可以根據(jù)術(shù)前測(cè)量預(yù)先制備相應(yīng)高度的假體,與真實(shí)缺損高度誤差較??;且鈦網(wǎng)和3D 打印人工椎體生產(chǎn)工藝存在區(qū)別,鈦網(wǎng)需要反復(fù)修剪并測(cè)試與相鄰終板的契合度,3D 打印椎體上下緣的弧形或斜坡形設(shè)計(jì)能更好地與鄰近終板吻合,大大降低了安裝的難度和時(shí)間[19],同時(shí)減少了術(shù)中的出血量。

    為了評(píng)估3D 打印人工椎體和鈦網(wǎng)在脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后解剖和功能重建的差異,本研究對(duì)兩組術(shù)后椎體融合情況、沉降情況及穩(wěn)定性評(píng)價(jià)進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果顯示,術(shù)后6 個(gè)月,3D 打印人工椎體組總體融合率為87.5%,鈦網(wǎng)組總體融合率為62.5%,兩組融合情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.020)。術(shù)后3、6 個(gè)月及末次隨訪3D 打印人工椎體組塌陷速度均小于鈦網(wǎng)組,生理曲度恢復(fù)速度大于鈦網(wǎng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。YOSHIOKA 等[20]對(duì)47 例食管癌脊柱轉(zhuǎn)移患者行全椎體切除術(shù)并鈦網(wǎng)植骨重建,其研究發(fā)現(xiàn)30 例患者(63.8%)發(fā)生下陷,其中22例術(shù)后1個(gè)月CT即發(fā)現(xiàn)下陷。鈦網(wǎng)與終板因無(wú)法完全契合易導(dǎo)致應(yīng)力不均、局部點(diǎn)狀壓強(qiáng)過(guò)大,不僅容易高度丟失且延長(zhǎng)愈合時(shí)間。3D 打印人工椎體與相鄰終板吻合度高、接觸面積大,有利于分散承重力量,進(jìn)而降低塌陷率。且3D 打印人工椎體的海綿狀微孔結(jié)構(gòu)更接近于人體骨組織中的哈氏管,更易于骨長(zhǎng)入,有利于提高愈合率、降低愈合時(shí)間[21]。而術(shù)后脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)有賴(lài)于椎體高度的維持和曲度的恢復(fù),這也解釋了本研究中雖然術(shù)后1 周JOA 評(píng)分及緩解率兩組無(wú)明顯差異,但是術(shù)后3、6 個(gè)月及末次隨訪時(shí)3D 打印人工椎體組JOA 評(píng)分及改善率均高于鈦網(wǎng)組。

    本研究仍存在一定的不足:(1)隨訪時(shí)間較短,未對(duì)患者術(shù)后腫瘤控制率、生存時(shí)間和預(yù)后影響因素進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì);(2)隨訪病例較少且僅為單中心研究,之后需要擴(kuò)充樣本量并聯(lián)合多中心研究;(3)影像學(xué)檢查中因存在金屬偽影導(dǎo)致測(cè)量存在一定偏差,因此尚需要優(yōu)化影像技術(shù)及測(cè)量精度。

    綜上所述,3D 打印人工椎體作為脊柱轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后重建材料,能降低手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血,且不易出現(xiàn)假體下沉并發(fā)癥,能更好地維持脊柱高度和曲度,提高總體融合率,在脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療中有較好的臨床效果。

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