三級?？漆t(yī)院臨床醫(yī)師崗位等級指標(biāo)體系的研究

●余立娟

在我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（新醫(yī)改）背景下，衛(wèi)生人員崗位等級設(shè)置是衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度和收入分配制度改革的前提和重要基礎(chǔ)[1]。2007年，人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部參照《關(guān)于科學(xué)研究事業(yè)單位崗位設(shè)置管理的指導(dǎo)意見》（國人部發(fā)〔2007〕24號），印發(fā)了《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)單位崗位等級設(shè)置管理的指導(dǎo)意見》（國人部發(fā)〔2007〕35號），將專業(yè)技術(shù)崗位分為13個等級。對于高等學(xué)校、科研機(jī)構(gòu)的工作比較容易量化，13級崗位等級工作已深入推進(jìn)，對激勵教學(xué)科研人員的積極性發(fā)揮了較大作用。然而，由于衛(wèi)生技術(shù)人員工作量化難度大，其創(chuàng)造的價值不能僅以經(jīng)濟(jì)收入、論文、科研成果來衡量，更要側(cè)重服務(wù)能力和社會效益。因此，如何建立評價指標(biāo)體系，根據(jù)崗位等級指標(biāo)體系進(jìn)行評價是公立醫(yī)院實(shí)施崗位等級制度面臨的迫切問題。

一、研究意義

第一，將為公立醫(yī)院人事制度改革提供可操作性辦法，對于提高醫(yī)生工作積極性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以及保持醫(yī)院的核心競爭力和長遠(yuǎn)發(fā)展具有重要的戰(zhàn)略意義[2]。同時，對于人力資源管理中公立醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員崗位等級設(shè)置實(shí)際問題的解決提供新的方法和思路。第二，研究對于進(jìn)一步闡明衛(wèi)生技術(shù)人員崗位等級標(biāo)準(zhǔn)制定、等級評價提供了新的思路，豐富了人力資源相關(guān)理論，具有積極的學(xué)術(shù)意義。

二、現(xiàn)有評價指標(biāo)體系存在的弊端

現(xiàn)有評價指標(biāo)研究存在如下問題：一是在實(shí)踐與應(yīng)用中，多強(qiáng)調(diào)崗位分析，崗位評價的指標(biāo)體系及評價因素的定義所見文獻(xiàn)較少；二是缺少對醫(yī)生基本素質(zhì)的評價，如醫(yī)生本身的知識技能、職業(yè)素質(zhì)等方面是否能夠達(dá)到要求；三是對人員評價、考核存在著簡單量化傾向，過分重視科研成果的數(shù)量而忽視質(zhì)量，致使學(xué)術(shù)界充斥著功利主義和浮躁之風(fēng)[3]；四是評價內(nèi)容較為單一，對醫(yī)師評價的研究多集中在對某一個側(cè)面，如：知識技能考核、病案質(zhì)量評價等，醫(yī)師個體綜合量化評價方法的研究尚沒有成熟的經(jīng)驗(yàn)和做法；五是沒有全面、系統(tǒng)地評價醫(yī)療人才，過分注重于績效評價[4]；六是自身評價指標(biāo)設(shè)計(jì)具有主觀性，評價方法仍以同行評議和文獻(xiàn)計(jì)量為主，缺乏對其它評價方法的研究。

三、指標(biāo)體系構(gòu)建的原則

全面性原則。全面性原則是指評價指標(biāo)體系盡可能地實(shí)現(xiàn)完整、全面的覆蓋崗位等級評價所需要的指標(biāo)。進(jìn)行指標(biāo)設(shè)計(jì)時，以360度評價理論為指導(dǎo)，崗位等級評價應(yīng)該從自己、上司、直接部屬、同仁同事、患者的角度進(jìn)行全面評價。

可操作性原則。在確定評價指標(biāo)體系時，需要選擇那些數(shù)據(jù)容易取得，或不需要很高成本就能得到的數(shù)據(jù)可行性就越好；如果指標(biāo)數(shù)據(jù)難以取得，或獲取可靠數(shù)據(jù)比較困難，或者獲取的數(shù)據(jù)難以保證質(zhì)量，或需要大量的人財物才能取得的，指標(biāo)的可行性就越低。避免形成層次復(fù)雜的指標(biāo)樹或龐大的指標(biāo)群。

相對獨(dú)立性原則。以冰山模型和洋蔥模型理論為指導(dǎo)，選擇的崗位等級指標(biāo)盡量是相互獨(dú)立的。如果在內(nèi)涵上有交叉就會難以比較，并影響該指標(biāo)的權(quán)重，從而影響評價結(jié)果的準(zhǔn)確性。

差異性原則。在評價指標(biāo)設(shè)計(jì)中，必須能把臨床醫(yī)生中的不同崗位等級區(qū)別開來。作為較高等級的醫(yī)生，應(yīng)是一位基本素質(zhì)優(yōu)良、專業(yè)技術(shù)全面、能夠獨(dú)立完成臨床診治任務(wù)的；作為最高崗位等級的臨床醫(yī)生，在同級中應(yīng)是出色的，是行業(yè)中的開拓者和領(lǐng)軍人。

導(dǎo)向性原則。崗位等級評價指標(biāo)體系應(yīng)該能夠體現(xiàn)合理的評價理念和導(dǎo)向，要對臨床醫(yī)師具有明確的引導(dǎo)性和嚴(yán)格的約束力。臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性和積累性非常重要，他們的成長過程中，知識和經(jīng)驗(yàn)的積累具有量變到質(zhì)變的過程，因此，如何積累、如何成長，評價體系的價值導(dǎo)向起著決定性作用。在評價指標(biāo)設(shè)計(jì)中不僅應(yīng)該重視醫(yī)生目前工作情況，使其發(fā)現(xiàn)目前自身的優(yōu)勢和不足，而且能夠?qū)ζ浣窈蟮呐Ψ较蛴幸龑?dǎo)性和激勵性，促進(jìn)其全面發(fā)展[5]。

四、研究內(nèi)容

構(gòu)建臨床醫(yī)生崗位等級評定指標(biāo)體系。結(jié)合醫(yī)院管理者對臨床醫(yī)師評價的需求，以實(shí)用性和可操作性為原則，應(yīng)用問卷和深入訪談方法，并且采用統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)對指標(biāo)進(jìn)行篩選，設(shè)計(jì)評價指標(biāo)體系，包括代表基準(zhǔn)性素質(zhì)的基本指標(biāo)、代表鑒別性素質(zhì)的鑒別性指標(biāo)，通過相關(guān)分析和聚類分析對子指標(biāo)進(jìn)行合并，刪除影響程度小的指標(biāo)，以提高評價的可操作性。在確定指標(biāo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合問卷調(diào)查，初步確定權(quán)重系數(shù)。

臨床醫(yī)生崗位等級比例研究。崗位等級之間存在結(jié)構(gòu)比例，才能獎勤罰懶，具有正向和負(fù)向激勵措施，從而充分發(fā)揮崗位等級工作在整體性人才資源開發(fā)中的獨(dú)特作用，進(jìn)一步調(diào)動專業(yè)技術(shù)人員為經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會進(jìn)步工作的積極性和創(chuàng)造性。

臨床醫(yī)生崗位指標(biāo)體系的應(yīng)用研究。主要是對臨床醫(yī)生崗位等級評定指標(biāo)應(yīng)用中的原則、重點(diǎn)部分的說明以及注意事項(xiàng)等。

五、指標(biāo)體系的構(gòu)建

（一）技術(shù)路線（見圖1）

（二）研究方法

1.文獻(xiàn)研究。本研究以臨床醫(yī)生、職稱、評價等關(guān)鍵例檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文科技期刊等中文數(shù)據(jù)庫，并用Public hospital、public welfare、evaluation and measurement等 為檢索詞，檢索Pubmed、Medline等數(shù)據(jù)庫，收集國內(nèi)外有關(guān)公立醫(yī)院臨床醫(yī)生評價的有關(guān)文獻(xiàn)，為本文的研究及調(diào)查表設(shè)計(jì)提供參考依據(jù)和研究基礎(chǔ)。

2.頭腦風(fēng)暴法。根據(jù)文獻(xiàn)研究收集的指標(biāo)情況，召集課題組成員，讓成員相互交流意見，無拘無束地暢談自己的想法，敞開思想發(fā)表自己的意見，或者對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)疑，在頭腦中進(jìn)行智力碰撞，使崗位等級指標(biāo)不斷集中和深化，從而提煉出符合實(shí)際的調(diào)查方案。

圖1 技術(shù)路線

3.問卷調(diào)查。在查閱有關(guān)崗位設(shè)置及人才評價指標(biāo)方面的文獻(xiàn)和政策法規(guī)條例的基礎(chǔ)上，結(jié)合三級綜合醫(yī)院工作特點(diǎn)，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，以三級公立醫(yī)院深圳市康寧醫(yī)院為例，隨機(jī)抽取精神病?？漆t(yī)院部分臨床醫(yī)生，然后對其進(jìn)行崗位等級指標(biāo)體系的問卷調(diào)查。采用EPidata3.0建立數(shù)據(jù)庫，由雙人雙份錄入后進(jìn)行數(shù)據(jù)一致性和邏輯性核查，并隨機(jī)抽取10%的問卷進(jìn)行錄入復(fù)查，嚴(yán)格控制數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量，以保證數(shù)據(jù)庫的準(zhǔn)確性。并采用探索性分析方法描述各指標(biāo)，判斷是否存在異常數(shù)據(jù)。如果存在異常數(shù)據(jù)，則打電話給被調(diào)查者，核對數(shù)據(jù)，對其進(jìn)行糾正。

4.深入訪談。邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家和康寧醫(yī)院的行政領(lǐng)導(dǎo)以及資深醫(yī)務(wù)工作者，召開專題研討會，對部分各子指標(biāo)的重要性和可操作性等問題進(jìn)行訪談咨詢。

5.統(tǒng)計(jì)分析。對所得結(jié)果采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用描述性分析、峰度系數(shù)、偏度系數(shù)、相關(guān)分析、聚類分析篩選指標(biāo)。其中描述性分析一般包括均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等。

（三）指標(biāo)的確定

經(jīng)問卷設(shè)計(jì)，并開展調(diào)查，對每一個指標(biāo)從重要性、可操作性、重要性比可操作性（此指標(biāo)為重要性和可操作性的權(quán)重指標(biāo)）三個方面來評價，同時對所有的一級、二級、三級指標(biāo)均采用：指標(biāo)的綜合評價=重要性×重要性權(quán)重+可操作性×可操作性權(quán)重來處理。

1.一、二級指標(biāo)中的確定。

圖2 崗位等級一級指標(biāo)和二級指標(biāo)

2.三級指標(biāo)的確定。

表1 三級指標(biāo)一覽表

六、崗位等級的結(jié)構(gòu)比例

（一）正高崗位等級比例

正高中的一級崗位代表著相應(yīng)專業(yè)的國內(nèi)最高水平，一般應(yīng)該為科學(xué)院院士或者工程院院士。對于“正高一級崗位相當(dāng)于中科院院士或者工程院院士”的觀點(diǎn)，有24.4%是比較同意或者很同意，46.7%是有些不同意，只有28.9%是不同意或很不同意。造成此結(jié)果的原因是臨床醫(yī)生的利益訴求影響著其判斷情況。而在訪談中，所有的人均認(rèn)同這個觀點(diǎn)。因此，可以認(rèn)為具有中科院院士或者工程院院士的主任醫(yī)師即可以為一級主任醫(yī)師。

對于“正高二級崗位相當(dāng)于長江學(xué)者”的觀點(diǎn)，有17.8%是比較同意或者很同意，28.9%是有些不同意，而53.3%是不同意或很不同意。經(jīng)過訪談，得知很多醫(yī)生不知道何為長江學(xué)者，這個稱號是教育部，不適合醫(yī)療系統(tǒng)，因此，將其改為：“衛(wèi)生部突出貢獻(xiàn)中青年專家”，再次經(jīng)過訪談，所有的訪談對象均認(rèn)同，即具有衛(wèi)生部突出貢獻(xiàn)中青年專家稱號的基本上可以確定為二級主任醫(yī)師。

對于高級職稱的三級和四級崗位等級，經(jīng)過問卷調(diào)查，認(rèn)為正高三級崗位占三級和四級之和的比例均數(shù)為37.9%，正高四級崗位的比例均數(shù)為62.1%，因此，可以確定：正高三級崗位與四級崗位的比例為2∶3。

（二）副高崗位等級比例

對于副高職稱的五級、六級和七級崗位等級，經(jīng)過問卷調(diào)查，認(rèn)為五級崗位占副高崗位等級中的比例均數(shù)為23.4%，六級崗位的比例均數(shù)為35.7%，六級崗位的比例均數(shù)為40.9%。因此，取整可以確定：副高五級、六級和七級崗位等級比例為2∶4∶4。

（三）中級崗位等級比例

對于中級職稱的八級、九級和十級崗位等級，經(jīng)過問卷調(diào)查，認(rèn)為八級崗位占副高崗位等級中的比例均數(shù)為24.5%，九級崗位的比例均數(shù)為34.8%，十級崗位的比例均數(shù)為40.7%。因此，取整可以確定：副高八級、九級和十級崗位等級比例為2∶4∶4。

（四）初級崗位等級比例

現(xiàn)在臨床醫(yī)生的學(xué)歷普遍較高，因此，初級崗位等級比例可以不做要求，只要達(dá)到一定的崗位工作年資，有過相應(yīng)的培訓(xùn)、進(jìn)修經(jīng)歷和本科生帶教經(jīng)歷，即可晉級初級相應(yīng)的崗位等級。

七、崗位等級指標(biāo)體系的應(yīng)用

（一）崗位等級指標(biāo)體系的功能

通過對醫(yī)生的崗位等級得分情況進(jìn)行分析，為醫(yī)院的各項(xiàng)管理工作提供依據(jù)，為提高醫(yī)生工作效率和醫(yī)療質(zhì)量提供保證，同時也能為醫(yī)生自身調(diào)整和提高提供導(dǎo)向。同時也可以根據(jù)需要對每個一級指標(biāo)或二級指標(biāo)的得分進(jìn)行單方面的評價，如單獨(dú)對醫(yī)療工作、科研工作和教學(xué)進(jìn)行單方面的評價。

崗位等級評定還可以協(xié)助臨床工作的安排。有些醫(yī)生臨床工作突出，有些科研能力出色，可以根據(jù)其特長對其工作安排進(jìn)行調(diào)整，如可以給科研能力強(qiáng)的醫(yī)生減少一些醫(yī)療工作的時間，使其對某些課題進(jìn)行攻關(guān)，有利于其更好地發(fā)揮自身的特長;對一些工作量不高，工作效率低的醫(yī)生，則可以根據(jù)實(shí)際工作情況適當(dāng)給其增加新的工作安排。

（二）指標(biāo)體系應(yīng)用原則

1.指標(biāo)分層使用。對于崗位較高等級，其指標(biāo)體系中，科研成果（包括課題、論文、新技術(shù)開展、獲獎）的要求應(yīng)該更高，因此，此部分指標(biāo)主要在副高及正高職稱中使用，對于初級及中級主要是鼓勵參與，而不做硬性要求。

在崗位等級評審過程中，首先，使用一級基準(zhǔn)性指標(biāo)，采取一票否決的辦法，篩選出一批符合評審資格的臨床醫(yī)生；然后，利用一級指標(biāo)中的工作效率和成本效益指標(biāo)，再次篩選符合晉級資格的臨床醫(yī)生；最后，利用發(fā)展能力的二級指標(biāo)和部分三級指標(biāo)，采用打分后排序辦法，確定高崗位等級的臨床醫(yī)生。

2.利用信息化技術(shù)保證評審的公平性。對于成本效益各子指標(biāo)的評分，可以利用醫(yī)院的HIS系統(tǒng)自動獲得同專業(yè)同職稱的所有臨床醫(yī)生的門診患者的人均費(fèi)用，住院患者的人均費(fèi)用，住院患者的自付比例，平均住院日等數(shù)據(jù)，然后，將每個參評的臨床與其比較，大于平均數(shù)值一定百分比的臨床醫(yī)生，可以采取一票否決的辦法，取消其晉級資格。這樣通過信息化技術(shù)可以有效保證評審的公平性。

3.控制崗位等級的比例。醫(yī)學(xué)高層次專業(yè)技術(shù)人才作為我國專業(yè)人才中的重要部分，從局部意義上來說，其貢獻(xiàn)大小直接影響到其就職機(jī)構(gòu)的競爭力；從廣義上看，其集成力量可以影響到對學(xué)科的發(fā)展[6]。對于高級崗位應(yīng)該是鳳毛麟角的少部分人，因此，其所占比例應(yīng)該較少。在實(shí)際崗位等級評審中，若滿足晉級條件的臨床醫(yī)生超過了比例，應(yīng)該在設(shè)定的比例中，采取從高到低的評分順序篩選臨床醫(yī)生。

4.建立崗位等級動態(tài)考核機(jī)制。崗位等級并非一評定終生，應(yīng)該采取動態(tài)考核機(jī)制，只有動態(tài)考核，采取能者上、庸者下的競爭機(jī)制，才能使醫(yī)院人才力量永葆活力。經(jīng)過實(shí)踐和訪談，考核的時間不能太長，太長無法起到激勵作用，也不能太短，太短很多科研課題或者論文無法完成，通過實(shí)踐及訪談，一般認(rèn)為崗位等級每三年進(jìn)行一次考核。

5.完善評定模式。在崗位等級評價中，必須完善評定模式，打分標(biāo)準(zhǔn)一致、計(jì)算方法一致，體現(xiàn)了公平性；量化數(shù)據(jù)應(yīng)該來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）、科研系統(tǒng)，這樣才能體現(xiàn)客觀性。將考核過程、結(jié)果公示，才能體現(xiàn)評審的透明性。

衛(wèi)生人才評價是當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的一個難點(diǎn)。當(dāng)前，醫(yī)療系統(tǒng)中主要是專業(yè)技術(shù)職稱這一人才評價標(biāo)準(zhǔn)，但是專業(yè)技術(shù)職稱僅僅是一個門檻，不能真實(shí)地反映臨床醫(yī)生水平的高低。構(gòu)建一套基于公益性導(dǎo)向臨床醫(yī)生崗位等級評價指標(biāo)體系，將促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性，改善醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量水平，提高患者滿意度，并且為政府部門指導(dǎo)和管理衛(wèi)生技術(shù)人員，以及其他公益性技術(shù)人員的崗位等級工作提供理論支持和政策建議，使優(yōu)秀人才脫穎而出。