原發(fā)性脾血管內(nèi)皮肉瘤1例

陳恩輝

(東臺(tái)市人民醫(yī)院病理科 江蘇 東臺(tái) 224200)

手術(shù)切除腫瘤病灶為常用治療方案，但除手術(shù)治療外，結(jié)合患者個(gè)體差異，開展針對性化護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)患者在術(shù)后遵醫(yī)用藥、飲食、適量運(yùn)動(dòng)及定期復(fù)查等，是保障手術(shù)療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵[5-6]。此外，作為惡性腫瘤，大部分患者因?qū)ψ陨砑膊〈嬖谶^度擔(dān)憂、恐懼等情緒，多存在焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，而這負(fù)面情緒可一定程度上影響患者術(shù)后的醫(yī)囑依從性，進(jìn)而降低患者的疾病控制效果[7]。對此，本文就我院收治的1例原發(fā)性脾血管內(nèi)皮肉瘤患者的發(fā)生原因與臨床護(hù)理措施，展開討論，以期為原發(fā)性脾血管內(nèi)皮肉瘤患者的臨床干預(yù)提供參考，報(bào)告見下。

1 病例介紹

患者，男，年齡78歲，已婚。患者因“突發(fā)左上腹痛一天余”入院；查體：體溫36.8℃ 脈搏70次/分 呼吸21次/分 血壓120/86mmHg。神志尚清，精神差，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心率70次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平坦，左上腹壓痛，無肌衛(wèi)、反跳痛，未及異常包塊，肝、脾肋下未及，Murphy's征陰性。全腹叩診無異常，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音左側(cè)。輔助檢查：全腹部CT(2020-06-07，本院)：脾臟增大伴密度不均，考慮為脾臟腫大伴出血，請結(jié)合臨床；前列腺增大伴鈣化灶；慢性膀胱炎；盆腔少量積液。

患者入院后積極完善相關(guān)檢查，急診在全麻下手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)積聚淡黃色膿性液體約100ml，脾臟增大，約15*15*10cm，表面凹凸不平，有膿苔附著，術(shù)中考慮“脾膿腫”，行“脾切除術(shù)”，手術(shù)順利，麻醉滿意，無不良反應(yīng)。術(shù)畢安返病房，予吸氧、監(jiān)護(hù)、禁食、胃腸減壓、抗炎、補(bǔ)液、制酸、抗凝、止血、化痰等對癥治療，患者恢復(fù)良好。2020-06-11復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞 9.17*10^9/L，中性細(xì)胞比率 0.780，淋巴細(xì)胞比率 0.075，血小板 359.0*10^9/L；予以低分子肝素鈣抗凝。復(fù)查頭胸腹CT：脾臟術(shù)后；前列腺增大伴鈣化灶；盆腔少量積液。慢支、肺氣腫。兩肺少許慢性炎癥、纖維灶。兩側(cè)胸腔積液伴兩肺下葉部分膨脹不全；兩側(cè)側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)缺血梗塞灶；老年腦?；颊攥F(xiàn)病情平穩(wěn)，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞 7.23*10^9/L，中性細(xì)胞比率 0.697，淋巴細(xì)胞比率 0.137，血紅蛋白 85.00g/L，血小板 650.0*10^9/L。查腫瘤指標(biāo)：癌胚抗原 3.03ng/mL，甲胎蛋白 2.80ng/ml，糖類抗原-125 48.03u/ml，糖類抗原19-9 1.18U/mL。于2020年6月18日出院，出院時(shí)，患者無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹，飲食睡眠良好，大小便正常。查體：神清，精神可，左胸壁輕壓痛，心肺聽診未及明顯異常。腹平軟，全腹無壓痛，腸鳴音正常。

患者術(shù)后送檢標(biāo)本，石蠟切片HE診斷為：考慮轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤。后送檢上級(jí)醫(yī)院做免疫組化進(jìn)一步明確診斷，其結(jié)果顯示：CD31(+)，CD34(+)，CD68(組織細(xì)胞+)，CD8(+)，SMA(間質(zhì)+)，S-100(-)，SOX10(-)，Ki67(+約30%)，F(xiàn)8(+)，D2-40(-)，ERG(+)，F(xiàn)LI-1(+)，CD117(少量+)，CK18(部分+)，確診為脾臟血管肉瘤，伴出血、壞死。

出院醫(yī)囑： 1、建議休息，加強(qiáng)營養(yǎng)；2、口服阿司匹林(100mg，qd)，雙嘧達(dá)莫(50mg，tid)，按時(shí)復(fù)查血常規(guī)，了解血小板水平；3、若有不適隨時(shí)來院就診。

2 原因分析

2.1 長期接觸某些化學(xué)物質(zhì) 腫瘤作為機(jī)體易感細(xì)胞，可在多種致癌因子的長期相互作用下，導(dǎo)致細(xì)胞多基因改變，進(jìn)而發(fā)生過度異常增生，而化學(xué)物質(zhì)是導(dǎo)致人體發(fā)生癌變的常見因素，如砷、氯乙烯、二氧化釷等毒化學(xué)物質(zhì)，這在臨床上已取得廣泛認(rèn)同。其中對于原發(fā)性脾血管內(nèi)皮肉瘤患者而言，作為血管內(nèi)皮腫瘤，是血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生惡變，由血管內(nèi)皮細(xì)胞或者向血管內(nèi)皮細(xì)胞方向分化的間葉細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤疾病。當(dāng)患者長期接觸上述可致癌的化學(xué)物質(zhì)時(shí)，則可引起細(xì)胞組織癌變，進(jìn)而引起腫瘤。

2.2 長期處于電離輻射環(huán)境 電離輻射是一種有足夠能量使電子離開原子所產(chǎn)生的輻射，此輻射來源于一些不穩(wěn)定的原子，這些放射性的原子(指放射性核素或放射性同位素)為了變得更穩(wěn)定，其原子核可釋放出次級(jí)和高能光量子(γ射線)，此為放射性衰變。在自然界中存在的天然核素鈾、氡、鐳與存在于人類活動(dòng)中和自然界活動(dòng)中的核反應(yīng)堆中的原子裂變等也均可釋放電離輻射。而當(dāng)前認(rèn)同受到一定輻射照射劑量后，可產(chǎn)生軀體效應(yīng)和遺傳效應(yīng)，其中軀體效應(yīng)是指出現(xiàn)在受照者本身的效應(yīng)，包括了全身性效應(yīng)與局部效應(yīng)，而遺傳效應(yīng)則多局限在受照者的下一代身體上，也為后代效應(yīng)。一般情況下，若電離輻射照射劑量較小，不會(huì)引起較大的軀體效應(yīng)與遺傳效應(yīng)(如一次短時(shí)間內(nèi)受到<100mSv的劑量照射)，機(jī)體既不會(huì)產(chǎn)生疾病，血液也不會(huì)發(fā)生明顯改變。但當(dāng)照射劑量在100-500mSv之間，機(jī)體雖不會(huì)產(chǎn)生疾病，但此時(shí)血液中的白細(xì)胞數(shù)量會(huì)較前有大幅降低。當(dāng)受到更高劑量照射時(shí)，則可能出現(xiàn)放射性疾病與局部細(xì)胞組織惡變，甚至導(dǎo)致患者直接死亡。對于原發(fā)性脾血管內(nèi)皮肉瘤患者而言，其脾臟血管豐富，一旦受到大劑量電離輻射照射或長期處于低劑量電離輻射環(huán)境，則可導(dǎo)致其血管內(nèi)皮細(xì)胞病變。

3 臨床治療與護(hù)理

3.1 脾切除術(shù) 原發(fā)性脾血管內(nèi)皮肉瘤患者早期無明顯特異性表現(xiàn)，導(dǎo)致大部分患者難以自查，直至脾臟產(chǎn)生腫大，壓迫鄰近器官組織，引起的疼痛或明顯不適等情況就診時(shí)多以錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。脾切除術(shù)為此階段患者的首選治療方案，通過手術(shù)切除脾臟病變病灶，取得縮小脾臟體積，緩解臨床癥狀的治療效果[8]。

3.2 圍術(shù)期護(hù)理 原發(fā)性脾血管內(nèi)皮肉瘤不局限與發(fā)病人群，任何年齡段與性別均可發(fā)病，且作為罕見的惡性腫瘤疾病，大部分患者對自身疾病的認(rèn)知和了解程度不高，再加上后期出現(xiàn)的強(qiáng)烈不適，患者多存在過度恐慌與焦慮等負(fù)面情緒。本例患者為78歲高齡的農(nóng)村男性，其本身年齡較大，身體機(jī)能退化，在術(shù)后較易產(chǎn)生感染、壓瘡、便秘等并發(fā)癥，再加上本例患者存在高血壓癥，進(jìn)一步影響患者預(yù)后恢復(fù)效果，不僅增加患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且加重患者負(fù)面情緒[9]。

3.2.1術(shù)前護(hù)理

原發(fā)性脾血管內(nèi)皮肉瘤作為臨床罕見惡性腫瘤疾病，大部分患者缺乏其相關(guān)知識(shí)，本例患者作為老年人，其受教育程度較低，且認(rèn)知理解能力減弱，在確診后多存在消極情緒，這對患者的臨床治療存在不良影響。對此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者確診后，邀請患者與家屬進(jìn)行面對面溝通，可利用視頻、海報(bào)、手冊或形象比喻等直觀、易理解的方式向患者與家屬詳細(xì)講解原發(fā)性脾血管內(nèi)皮肉瘤的常見誘因、癥狀、危害及當(dāng)前臨床的治療方案、流程及理想療效等，并結(jié)合患者個(gè)人情況，分析病因。其次，在此健康宣教期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心解答患者與家屬的提問，并根據(jù)其提問評估其心理狀態(tài)，對存在負(fù)面情緒的患者與家屬，進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，結(jié)合患者病情重點(diǎn)告知對癥治療可取得的積極療效，若有必要，可列舉成功治療案例，樹立患者與家屬的治療信心與爭取其積極配合。

3.2.2術(shù)中護(hù)理

手術(shù)當(dāng)日，巡回護(hù)士提前半小時(shí)進(jìn)入手術(shù)室，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫濕度，并對補(bǔ)液(血液、生理鹽水等)進(jìn)行回溫處理，其次，病房護(hù)士將保護(hù)敷料交予手術(shù)巡回護(hù)士手中，由巡回護(hù)士根據(jù)患者手術(shù)床皮膚或關(guān)節(jié)受壓情況對患者進(jìn)行保護(hù)敷料粘貼?；颊呗樽砬?，巡回護(hù)士以《手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表》對患者術(shù)中的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，對高風(fēng)險(xiǎn)患者給予重點(diǎn)關(guān)注，并向患者詳解講解術(shù)中壓瘡的誘因、危害及當(dāng)前防控干預(yù)措施可取得的積極效果，并以溫毛巾對患者全身進(jìn)行擦拭，保持皮膚潔凈、干燥，再對手術(shù)開創(chuàng)部位進(jìn)行消毒處理。麻醉后，將患者雙臂橫舉，結(jié)合患者體位，給予患者凸出關(guān)節(jié)(如手肘)海綿圈墊，并在手術(shù)過程中，觀察患者凸出關(guān)節(jié)的皮膚顏色變化及彈性變化。手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者面部及其他凸出關(guān)節(jié)部位的皮膚情況確定是否為患者除去保護(hù)敷料，若患者局部皮膚存在水腫，則可延期去除，由病房護(hù)士根據(jù)皮膚恢復(fù)情況決定去除時(shí)機(jī)。

3.2.3術(shù)后護(hù)理

本例患者高齡，且合并高血壓癥，術(shù)后臥床休養(yǎng)期間，較易產(chǎn)生下肢靜脈栓塞、壓瘡等并發(fā)癥。對此，護(hù)理人員應(yīng)遵循醫(yī)囑，給予患者抗血小板凝聚藥物與加強(qiáng)體位管理，如叮囑家屬幫助患者定期以小幅度更換體位(術(shù)后6h內(nèi)制動(dòng)，6h后小幅度側(cè)躺)，以此預(yù)防壓瘡，并指導(dǎo)家屬定期實(shí)施下肢按摩，避免下肢靜脈栓塞。此外，加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理也是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵?；颊吲P床期間，應(yīng)叮囑家屬定期使用溫毛巾擦拭腋下、股溝等易生汗部位皮膚，保持皮膚干爽。其次，護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)后加強(qiáng)患者的疼痛評估，結(jié)合評估結(jié)果，給予患者疼痛管理。最后，根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)患者開展早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，由簡單的床上翻身→坐起→抬腿等逐漸過渡為床邊站立→緩行→上下樓梯等，在患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)從旁保護(hù)和指導(dǎo)，在取得理想康復(fù)效果的同時(shí)，避免患者擅自增減訓(xùn)練強(qiáng)度。

4 小結(jié)

原發(fā)性脾血管內(nèi)皮肉瘤作為臨床罕見惡性腫瘤疾病，由于早期無明顯特異性表現(xiàn)，多在后續(xù)出現(xiàn)明顯疼痛時(shí)就診，而此階段患者已錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，只能通過手術(shù)切除病灶，但手術(shù)作為有創(chuàng)的侵入式操作，不可避免的可對患者產(chǎn)生機(jī)械性刺激，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，再加上大部分患者對于原發(fā)性脾血管內(nèi)皮肉瘤的了解程度不高，其負(fù)面情緒可一定程度上影響患者血運(yùn)，進(jìn)一步提高患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。故而，對于原發(fā)性脾血管內(nèi)皮肉瘤患者而言，不僅應(yīng)對患者實(shí)施對癥治療，還應(yīng)重視患者的圍術(shù)期護(hù)理服務(wù)，從身到心滿足患者的護(hù)理需求，促使患者以積極平和的心態(tài)面對自身疾病，并配合后續(xù)治療，延長生存時(shí)間，并預(yù)防復(fù)發(fā)，提高生存質(zhì)量。