從“態(tài)靶因果”理論辨治糖尿病臨證思路

閆 淼，陳 銳 *

（長春中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，長春 130117）

糖尿病是常見的內(nèi)分泌疾病，其病機復雜，本虛標實，發(fā)病初期癥狀不明顯，易被患者忽視，但若不及時治療或控制可危及生命。隨著現(xiàn)代社會大背景的改變，飲食結(jié)構(gòu)逐漸豐富、精神壓力不斷增加等因素導致全球糖尿病人數(shù)不斷增長[1]，如何無不良反應治療糖尿病現(xiàn)有癥狀，控制其發(fā)展是治療糖尿病的核心問題。本文從辨治角度探討糖尿病的發(fā)生發(fā)展，為中醫(yī)藥治療糖尿病提供臨床診治思路。

“態(tài)靶因果”是由仝小林院士[2-4]提出的臨床辨治方略，將中醫(yī)宏觀的整體觀念與西方的微觀科學結(jié)合起來，在傳統(tǒng)醫(yī)學里將解剖學、生理學、病理學和現(xiàn)代藥理學等現(xiàn)代醫(yī)學融入其中，使中西醫(yī)從理論到臨床實踐可以不斷地互相借鑒，吸取對方優(yōu)勢。以病為緯，全方略掌控疾病，以態(tài)為經(jīng)，判斷疾病所處階段，定位“病”與“態(tài)”交匯點后精準靶向選方，多靶點用藥，且辨病求源，兼顧防變。陳銳認為此方略在糖尿病治療中大有可為。在辨治糖尿病時，首先通過四診合參，并參考現(xiàn)代醫(yī)學檢驗結(jié)果全面診斷疾??；其次辨明疾病所處階段，歸納核心病機；最終精準方藥量效，多靶點治療。在辨治全程貫穿中醫(yī)辨證論治和治未病思想。

1 宏觀定“態(tài)”，定位疾病階段

宏觀定態(tài)，即定位疾病的階段?！皯B(tài)”為疾病的狀態(tài)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣幤疥柮?，精神乃治，陰陽離決，精神乃絕?！比魴C體處于陰陽失衡狀態(tài)則易產(chǎn)生病態(tài)。目前對于糖尿病中醫(yī)分型論治尚無統(tǒng)一標準，但該病有其自身的病因和發(fā)展規(guī)律，因此要掌握病程走向，不同階段病機及癥狀特點，精準定位“病”與“態(tài)”交匯點，這是臨床辨治糖尿病的關鍵。

陳銳依據(jù)“郁”“熱”“虛”“損”4 個分期[5-6]來定位糖尿病現(xiàn)處階段。“郁”為糖尿病早期階段，此階段以食郁為主，因貪逸少勞、喜食肥甘厚味的日常生活習慣導致食壅中焦，脾失健運，郁而內(nèi)生?；颊唧w內(nèi)郁而日久，病程則會從“郁”轉(zhuǎn)為“熱”的階段。若郁熱階段未受控制，熱氣傷陰，陰損及陽，傷及臟腑元氣，則逐漸發(fā)展為“虛”的階段，并產(chǎn)生痰、熱、瘀、毒等病理產(chǎn)物，形成虛實夾雜的病性，最終導致機體陰陽兩虛，以腎陽虛為主。糖尿病患者隨著病情進展，病理產(chǎn)物不斷堆積，久病入絡，久之患者身體絡脈逐漸出現(xiàn)絡滯、絡瘀、絡閉的癥狀，血糖難控因素隨之增多，并形成相應的嚴重并發(fā)癥，此為“損”的階段，屬于糖尿病后期階段，常見腎臟損傷、肝臟損傷、眼底病變等大血管病變。

2 微觀定“靶”，定向精準辨治

“靶”在《辭海》里解釋為“射擊的目標”。在此學術思想中，對某種疾病有效的處方和某種癥狀有效的方藥稱為“靶方”“靶藥”。治療時首先確認靶方，找到疾病治療方向，達到治療疾病的目的；再根據(jù)主要癥狀，運用靶藥精準治療，快速改善癥狀，緩解患者痛苦。陳銳根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，結(jié)合多年臨床實踐，針對糖尿病癥狀總結(jié)出降糖、降脂、改善糖尿病并發(fā)癥等多種靶方和靶藥，并根據(jù)癥狀輕重程度調(diào)整方藥藥量。

陳銳自擬消渴方為治療糖尿病初期、中期的靶方，處方由黃連、清半夏、茯苓、大腹皮、知母、赤芍、天花粉組成，治療痰濕郁阻于中焦的2 型糖尿病效果頗佳。此方取“半夏瀉心湯”之義，辛開苦降，調(diào)節(jié)脾胃，清郁化痰。黃連[7-8]為本方君藥，取清熱燥濕之功效，為降糖靶藥。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃連最重要的活性成分為小檗堿，具有顯著的抗炎、降糖作用，并可以多途徑發(fā)揮調(diào)節(jié)血糖、血脂的作用。黃連15 g 為治療糖尿病的起始量，30～45 g 以增加降糖效果，若降糖效果不理想，或者糖尿病腎病階段血糖較高，可以增加黃連用量至45～60 g[9]，抑或加上三桑，即桑葉、桑枝、桑白皮，對于糖尿病危急重癥需急速降糖者黃連最大可以使用到120 g，并用生姜反佐，黃連、生姜的比例一般為3:1，生姜有溫中止嘔化痰的作用，可緩解黃連的苦寒，寒溫并用，使黃連苦寒但不傷人體正氣[10]。清半夏、大腹皮、茯苓三藥合用為臣藥，燥濕化痰，利水滲濕兼行氣，能明顯改善痰濕阻滯引發(fā)的肥胖、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等癥狀。茯苓利水滲濕效力較強，常用15～30 g，若體內(nèi)痰濕明顯，可酌情加至45～120 g；半夏在現(xiàn)代藥理學中有改善胃功能、抗炎抗微生物的作用[11-12]。赤芍、知母、天花粉三藥配伍有清熱涼血、生津止渴、補虛的功效，知母、赤芍在現(xiàn)代藥理中具有抗炎、降糖、抗氧化等作用[13-14]，仝小林院士并將其歸納為二類降糖中藥。

在“靶方”基礎上根據(jù)患者具體的表現(xiàn)癥狀配伍相應的“靶藥”，桂枝、雞血藤配伍為治療糖尿病引起的肢體麻木兼有清冷癥狀的“靶藥”，其功效溫陽通脈，內(nèi)通臟腑，外達肢節(jié)，利關節(jié)壅阻[15]。五靈脂、蠶沙、夜明砂三藥合用可改善腸道菌群結(jié)構(gòu)[16]，清熱化濕，消積導滯，有復中焦氣機升降之功，對難降型糖尿病有明顯的降糖療效，并明顯改善舌質(zhì)紅、苔黃厚膩等腸道濕熱癥狀。水蛭、三七、丹參均為活血化瘀藥，但功效上各有所長，可改善糖尿病不同程度瘀血導致的并發(fā)癥。水蛭破血逐瘀、解毒之力較強，可降肌酐、蛋白，常常配伍酒大黃使用；酒大黃用量一般為1.5～3 g，其主要作用為引藥下行于腎，使糖尿病腎病腎絡瘀滯得以好轉(zhuǎn)；丹參作為活血化瘀藥，一味丹參功同四物，常與黃芪相配伍治療心悸、胸痛等心血管并發(fā)癥；三七善于活血止血，化瘀生新，常與多種不同的藥物配伍，產(chǎn)生不同功效，如舌下絡脈瘀滯多用三七治療。

3 審視“因”態(tài)，審因論治

治病求本、探本尋源、辨證求因是中醫(yī)辨證思維的重要部分。審因論治是“態(tài)靶因果”理論的最高階段，追溯疾病病因源頭，既可以防止病情加重演變，有釜底抽薪之效，又能有效預防疾病的發(fā)生，有防微杜漸之功。陳銳查閱古今相關資料，并通過臨床實踐得出2 型糖尿病的發(fā)生與飲食關系最為密切。脾胃處于五臟功能活動的中心地位，因此以脾胃為切入點治療糖尿病，以健脾化濕、清熱燥濕為要。一方面健脾化痰，清郁、熱、痰、濁，恢復脾胃運化功能；另一方面活血化瘀，消除瘀、毒，防止新的病理產(chǎn)物生成。在切中主要的病因，辨明主要病機后，審視次要病因，針對次要病因病機添加佐藥，共同治療疾病。

4 兼顧“果”態(tài)，既病防變

兼顧“果”態(tài)是中醫(yī)治未病思想既病防變在治療中的具體體現(xiàn)。在臨床辨治過程中要全面把握疾病動態(tài)變化，勿將目光拘泥于當前階段，提前干預，安未受邪之地，阻斷傳變。陳銳將“兼顧果態(tài)，既病防變”思想運用在患者日常飲食、疾病提前干預和防止疾病復發(fā)三個方面：1）在治療糖尿病期間，嚴格控制糖尿病患者飲食并增強運動，防止加重病情；2）在糖代謝異常期間調(diào)理脾胃功能，使血糖數(shù)值完全恢復正常，預防糖尿病的形成?；螂m未到達糖尿病腎病時期，仍酌量使用酒大黃配伍燙水蛭以通腎絡，延緩和防止糖尿病腎病的發(fā)生；3）糖尿病患者血糖恢復正常數(shù)值，癥狀完全改善后將方藥制成水丸，小劑量服用，穩(wěn)固療效，以防復發(fā)。

5 病案舉例

王某，男，34 歲，2020 年4 月23 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高2 個月，刻下癥：血糖升高，神疲乏力，身重，口臭，睡眠尚可，大便日1 行，無夜尿，身高175 cm，體質(zhì)量117 kg，BMI：38.2 kg/m2。舌淡，胖大齒痕、苔白膩水滑，脈沉澀，血壓140/110 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。既往史：脂肪肝。自備2020年4 月18 日輔助檢查。示：尿微量白蛋白（MALB）162.8 mg/L（0～30），糖化血紅蛋白（GHB）7%（3.8～6.1），空腹葡萄糖（FBG）6.9 mmol/L（3.89～6.11），糖化血清蛋白（FRUT）2.16 mmol/L（1.1～2.15），尿酸（UA）546 μmol/L（210～430），三酰甘油（TG）2.85 mmol/L（0.4～1.86），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）92 IU/L（9～50），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）65 IU/L（15～40）；心電圖：QRS 額面電軸左偏，T 波異常，Ⅲ導聯(lián)q 波改變；消化系彩超：脂肪肝，肝囊腫。西醫(yī)診斷：糖尿?。恢嗅t(yī)診斷：消渴，證屬痰濕壅盛。治則：健脾祛濕，化痰降濁。自擬消渴方：清半夏15 g，茯苓60 g，大腹皮30 g，黃連30 g，知母30 g，赤芍30 g，天花粉30 g，黃芪45 g，丹參30 g，酒大黃3 g，燙水蛭6 g，金櫻子30 g，炒芡實30 g，天麻20 g，牛膝30 g，鉤藤30 g，鹽杜仲30 g，地黃炭15 g，荊芥炭15 g，煅牡蠣30 g，自備3 片生姜，3 枚大棗與藥同煎。14 劑，水煎服，早晚分服。

2020年5月7日復診。舌淡紅、苔白水滑，脈沉澀，血壓140/110 mm Hg。治則：健脾祛痰，利水化濕。在上方基礎上茯苓加至120 g，加紅曲12 g 代茶飲。14 劑，水煎服，早晚分服。

2020 年5 月26 日3 診。自測FBG 為5.7～6.3 mmol/L，小便色黃、泡沫減少、氣味大，舌淡紅、苔白微黃膩、底暗紅，脈弦硬，血壓140/90 mm Hg。治則：健脾化痰，清熱化郁。在上方基礎上去牛膝、鉤藤、鹽杜仲，茯苓減至60 g，黃連減至24 g，赤芍增至45 g。7 劑，水煎服，早晚分服。

2020 年6 月2 日4 診。自測FBG 小于6.0 mmol/L，2 h GLU為6.2～8.0 mmol/L，舌淡紅、苔黃膩，脈沉澀。治則：健脾化痰。在上方基礎上將黃連減至15 g。7 劑，水煎服，早晚分服。

2020 年6 月9 日5 診。西醫(yī)檢查：糖化血紅蛋白（GHB）5.7%（3.8～6.1），尿微量白蛋白（UMA）28.8 mg/L（0～30），空腹血糖（FBG）5.29 mmol/L（3.89～6.11），2 h 餐后血糖（2 h GLU）4.63 mmol/L（3.8～6.1），糖化血清蛋白（FRUT）1.54 mmol/L（1.1～2.15），尿酸（UA）456 μmol/L（210～430），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）28 IU/L（9～50），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）23 IU/L（15～40），三酰甘油（TG）1.13 mmol/L（0.4～1.86），舌淡紅、苔白微膩，脈沉弦。治則：健脾化痰。在上方基礎上將黃連減至9 g，紅曲減至6 g，赤芍減至30 g，去地黃炭、荊芥炭、煅牡蠣，改用威靈仙30 g，萆薢30 g，土茯苓30 g。7 劑，水煎服，早晚分服。

經(jīng)過1 個月治療，患者在未服西藥的情況下，尿微量白蛋白、血糖、血脂、肝功能、血壓完全恢復正常數(shù)值，尿微量蛋白（UMA）由162.8 mg/L 降到28.8 mg/L，糖化血紅蛋白（GHB）由7%下降到5.7%，血糖（FBG）由6.9 mmol/L 下降到5.29 mmol/L，三酰甘油（TG）由2.85 mmol/L 降到1.13 mmol/L，血壓值由140/110 mm Hg降到140/90 mm Hg。尿酸（UA）由546 μmol/L 降低到456 μmol/L，呈明顯下降趨勢。隨訪至今，病情無反復。

按：此案屬痰濕壅阻脾胃，因脾不散精，郁熱內(nèi)生，痰濕壅阻于中焦，日久瘀損腎絡，腎陽不固，引發(fā)血糖升高，尿微量蛋白滲出之糖尿病腎病主癥。方中以黃連為君，中劑量使用，為主癥之要藥也，瀉火解毒，清熱燥濕，泄多臟之熱象。清半夏、大腹皮、茯苓3藥合為臣藥，輔助君藥化痰降濁。合用多類藥物共為佐使，針對兼癥靶向治療。在整個治療過程患者的肝腎功能均未出現(xiàn)異常，這也說明中醫(yī)藥治療糖尿病具有較高的安全性。

根據(jù)該患者初診癥狀、舌脈及西醫(yī)輔助檢查指標可確診為糖尿病腎病，病機為痰濕壅盛。陳銳運用“態(tài)靶因果”理論辨治，治療以健脾祛濕、化痰降濁為主，活血化瘀、平肝潛陽為輔。本方取“半夏瀉心湯”之義，黃連為君藥，既是降糖之靶藥又有清熱燥濕、解毒之功，清半夏、茯苓、大腹皮三藥合為臣藥，健脾化痰利濕，君臣共用調(diào)整糖尿病腎病中滿內(nèi)熱，痰濕內(nèi)阻之“態(tài)”。在宏觀調(diào)態(tài)的同時，微觀定靶改善具體癥狀，天麻、鉤藤、鹽杜仲，牛膝合用為調(diào)節(jié)血壓靶藥，平肝潛陽，息風止痙。酒大黃、燙水蛭配伍，燙水蛭活血化瘀力強，酒大黃為引經(jīng)藥，引藥下行于腎，活血化瘀解腎毒。金櫻子、芡實配伍，健脾固腎，固精縮尿，為改善尿微量白蛋白靶藥。紅曲為降血脂靶藥。現(xiàn)代藥理研究表明地黃炭、荊芥炭和威靈仙、萆薢、土茯苓從不同途徑排泄尿酸，同為降尿酸靶藥[17-19]。

6 結(jié)語

本文通過對態(tài)靶因果理論辨治糖尿病臨證的剖析，從一定程度上證明了中藥可以獨立治療糖尿病，且具有良好的療效。雖然糖尿病病機復雜，本虛標實，但治療時若能以病為“緯”，以態(tài)為“經(jīng)”，對疾病發(fā)展的縱橫態(tài)勢全面認識，把握不同階段癥狀特點，確認病機，審視病因，多靶點精準用藥，兼顧疾病發(fā)展及預后，臨床可獲良效。