當歸芍藥散加味治驗2 則

胡丹云，胡德金

（1 十堰市婦幼保健院兒科二病區(qū) 湖北 十堰 442000）

（2 丹江口市胡德金中醫(yī)診所 湖北 丹江口 442700）

當歸芍藥散首見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》[1]，書中提到：“婦人懷妊，腹中癘痛，當歸芍藥散主之”。尤怡注曰：“癘，腹中急也?！薄督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》記載：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”。由當歸、芍藥、川芎、茯苓、白術(shù)、澤瀉六味藥物組成，方中當歸、芍藥養(yǎng)血，茯苓、白術(shù)、澤瀉運脾滲濕，川芎暢其欲遂之氣；其重用芍藥者，以其能緩解腹中急痛。諸藥合用，共奏調(diào)和肝脾，養(yǎng)血活血、利水滲濕、和營止痛之功。筆者將該方廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、幼等諸科疾病，治療效果較好，現(xiàn)報道2 則相關(guān)病例如下。

1.中度脂肪肝

患者，女，55 歲，2020 年6 月17 日診?；颊咴浴绑w檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石5 年，右上腹不適1 月”，于2019 年3 月23 日入住某三甲醫(yī)院，在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利；術(shù)后1 年余，自覺脘腹脹滿不適，體倦乏力，食少納呆，厭油膩食物，前往醫(yī)院肝病科檢查血清示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase, ALT）148 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate Transaminase, AST）113 U/L，r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶測定（Glutamyltransferase, GGT）49 U/L，總膽紅素（total bilirubin, TBIL）24.7 μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin, DBIL）8.0 μmol/L，間接膽紅素（Indirect Bilirubin, IBIL）16.7 μmol/L，甘油三酯（Triglycerides,TG）4.74 mmol/L；經(jīng)彩色多普勒超聲檢查示：肝臟切面形態(tài)、大小未見異常，包膜完整、光滑。肝實質(zhì)前段回聲增密、增強，后段回聲衰減，出肝強回聲帶隱約可見。提示：①中度脂肪肝；②膽囊切除術(shù)后?？桃娀颊咝误w肥胖，脘腹脹滿、膨隆如孕，體倦乏力，食少納呆，性情煩躁易怒，動輒發(fā)火，偶有噯氣、兩側(cè)脅肋輕微刺痛，心慌氣短，睡眠不寧，舌紫苔白厚膩水滑，舌中尤甚，舌下脈絡(luò)青紫、迂曲怒張，脈弦細澀。揆度脈癥，此乃肝郁氣滯，脾虛痰瘀互結(jié)，中焦壅遏而致。治擬疏肝健脾，行氣活血，調(diào)理肝脾，補氣化痰。予當歸芍藥散加味治之。處方：當歸、白芍、川芎、生白術(shù)各20 g，茯苓、澤瀉、玉米須、黨參、地龍、川牛膝、生山楂、綿茵陳、白花蛇舌草各30 g，郁金、土鱉蟲、醋五味子、夏枯草各20 g，桃仁（搗泥）15 g，黃芪60 g，生薏苡仁40 g，柴胡、枳殼、甘草各10 g，5 劑水煎服，2 日1劑，日服2 次，早晚溫服。6 月27 日復(fù)診，患者噯氣、脘腹脹滿、心情抑郁等癥均有所好轉(zhuǎn)，但藥后有輕微惡心，于是在原有藥方基礎(chǔ)上加砂仁（后下）10 g，擊鼓再進。7 月20 日復(fù)診，前方不變，連續(xù)服用11 劑后，自行到某醫(yī)院肝病科檢查血清示：ALT 113 U/L，AST 75 U/L，GGT 41 U/L，32.4 μmol/L，DBIL 11.7 μmol/L，IBIL 20.7 μmol/L，TG.22 mmol/L?；瀱闻c前相比，各項指標均有不同程度的下降，說明藥證切合，患者信心大增，予前方減白花蛇舌草，加田基黃、佩蘭（后下）各30 g，川楝子10 g，生山楂增至40 g，再投4 劑水煎服。2020 年8 月2 日復(fù)診，上方服用后，感覺較為平穩(wěn)，遵照“治療慢性病貴在有方能守[2]”，將前方地龍減為20 g，另加金錢草30 g，豨薟草20 g，再投6 劑水煎服。至8 月23 日復(fù)診，諸癥均有不同程度減輕，前方砂仁減為5 g，再投6 劑。先后投藥32 劑，盡劑后，于2021 年7 月22 日到某三甲醫(yī)院體檢中心檢查血清示：ALT 38 U/L，AST 36 U/L（正常值0 ～35），GGT 29 U/L，ALP 77 U/L，urea 4.4 mmol/L，UA 449 μmol/L（正常值90 ～420），uREA/cr（尿素/肌酐）0.08，TG 4.32 mmol/L（正常值0.23 ～1.23）；上腹部CT 平掃示：肝臟輪廓光整，各項比例正常，肝左外葉見點狀致密影，另見類圓形低密度灶，直徑約0.8 cm，肝門結(jié)構(gòu)清晰，膽道系統(tǒng)無擴張，未見明顯膽囊；意見：肝左外葉鈣化灶或膽管結(jié)石、小囊腫可能。2021 年7 月29 日復(fù)診，各項檢查結(jié)果均為正常，為鞏固療效，應(yīng)患者要求，予散劑緩圖續(xù)進，用生雞內(nèi)金580 g，土鱉蟲200 g，共研極細末，每次10 g，日服2 次，白開水沖服。并囑飲食有節(jié)，少油膩，多清淡；起居有常，戒憂慮，忌暴躁，調(diào)暢情志。后經(jīng)電話多次隨訪，一切如常。

按：本例患者平素性情急躁易怒，喜食脂膏油膩之品，恰逢因家庭瑣事而煩惱憂愁，情志不暢，日久導(dǎo)致肝郁氣滯，疏泄失職，氣機壅滯，上犯脾胃，脾胃升將失和，終致肝郁脾虛之證候群。治擬疏肝健脾，活血化瘀，軟堅散結(jié)，調(diào)暢情志。故首選具有養(yǎng)血疏肝，健脾利濕，理氣止痛功效的當歸芍藥散加味治之。加入柴胡、枳殼、甘草與白芍同用，又組成了四逆散，具有疏肝解郁、透邪理脾的功效；再加郁金以加強疏肝解郁之力。肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運，氣血生化乏源，故見食少納呆，氣短、乏力等癥，根據(jù)“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的理論，加入黨參、黃芪、生薏苡仁、生山楂等以補氣健脾，消食化積；其中生山楂對由于油脂導(dǎo)致的飲食積滯效果最佳；與川牛膝配合之對藥，治療脈絡(luò)瘀阻之脅痛，療效倍增。因山楂酸甘善入血分，化瘀滯不傷新血，開郁結(jié)不伐正氣，能消血塊、化痞氣，通脈絡(luò)；川牛膝，酸苦平，入肝腎經(jīng)，性善下行，能行血脈，消瘀血，破癥瘕。二藥配合，既可提高祛瘀通絡(luò)散瘀的功效，又能顧護已傷之正氣。根據(jù)《素問·至真要大論》“堅者削之，結(jié)者散之”之理，加入土鱉蟲、地龍等蟲類蟻行，搜剔鉆透，血肉有情之品，以活血化瘀，軟堅散結(jié)，搜剔絡(luò)道，化痰蠲飲；其中地龍，食土而排土，松解土壤，濕熱雨季其活力反增，生于土中而制于土，為化痰圣藥，恰與東垣“怪病多由痰作祟”之論相吻合。桃仁，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“主治瘀血，血閉，癥瘕邪氣”；劉元素謂：“治血結(jié)、血秘、血燥，通潤大便，破蓄血”。王清任各逐瘀湯皆用桃仁，既有活血通瘀之能，又有潤燥之功，為血熱兼血瘀者必用之藥。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“諸躁狂越，皆屬于火，”肝郁日久化火，故見急躁易怒，睡眠不寧，加入綿茵陳、夏枯草、金錢草、白花蛇舌草、玉米須[3]、醋五味子等以利膽清熱，解毒利濕，寧心安神；其中玉米須性味：甘、淡、平。歸腎、肝、膽經(jīng)，具有清肝利膽、利水消腫之效。現(xiàn)代藥理研究也證實玉米須有利尿、降血脂、降血壓等作用；有資料研究表明，12 g 以上的醋五味子有降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶作用[4]。豨薟草降脂兼有補虛、安五臟、強筋骨作用，既可達到降脂效果，又符合高血脂患者本虛標實的病機，集降脂、補虛、化痰于一身，是臨床不可多得之妙品?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾虛濕蘊，阻滯中焦，水不上承，故見苔白厚膩水滑、口甜膩、飲水渴不解。如《傅青主女科》曰：“肝木必克脾土，土木相爭，則氣必逆”，故在復(fù)診中，加入砂仁、佩蘭以芳香化濕醒脾，和胃降逆止嘔，二藥入煎劑時，應(yīng)該后下，不宜久煎，否則芳香之氣耗散，有效成分也隨之揮發(fā)而影響療效；其中佩蘭芳香性平，長于去陳腐，辟穢濁，為治脾濕口甜口臭之良藥，《本草便讀》言：“佩蘭…….能解郁散結(jié)，殺蠱毒，除陳腐…….佩蘭理氣之功為勝，又為異也”，《中藥志》中言佩蘭之功效：“發(fā)表祛濕，和中化濁…….胸悶腹?jié)M，口中甜膩，口臭”。與名老中醫(yī)柳學(xué)洙自擬的茵佩郁蘭湯[5]（內(nèi)含茵陳、佩蘭、郁金、板蘭根）不謀而合，具有疏肝利膽、利濕退黃的作用。方中藥物用量較大、藥味較多，是筆者反復(fù)閱讀《中醫(yī)不傳之秘在于量—尋找中藥重劑取效的秘訣》[6]一書之啟發(fā)，并在臨床中不斷驗證、探索的結(jié)果。治療過程中，謹守病機，隨癥加減，組方精當，量大力專效宏，經(jīng)守方守法治療，終獲滿意療效。

2.尿血

患者，男，35 歲，2019 年11 月23 日診?；颊咭颉叭虩o痛性肉眼血6 d”，以“血尿原因待查”入住某三甲醫(yī)院，經(jīng)住院治療5 d 仍有血尿，尿涂片提示：血性背景內(nèi)見較多中性粒細胞，少量尿路上皮細胞，未見惡性細胞。膀胱鏡檢提示：右側(cè)輸尿管口噴血。醫(yī)院建議患者行右側(cè)輸尿管鏡檢查，患者未同意，要求服中藥以解尿血之苦。診見患者面色蒼黃，晦暗憔悴，神疲倦怠，少氣懶言，神情抑郁恐慌，見其拍于手機上于塑料杯中之“鮮紅色肉眼血尿”圖片，知病癥之急迫，舌淡苔白微黃厚膩，脈沉細微弱；遵“急則治其標，緩則治其本”和“凡藥之不及，針之不到，必須灸之”的原則，急令患者仰臥于床，先用針刺以緩其急，取穴：百會、印堂，雙側(cè)足三里、三陰交、太沖、太溪、內(nèi)關(guān)，平補平瀉后留針40 min；繼用八正散合四君子湯加減治之，予車前草、旱蓮草、丹參、生山楂、黨參各30 g，萹蓄、瞿麥、海金沙、茯苓、石葦、炒白術(shù)各20 g，金錢草、仙鶴草各100 g，白茅根、懷牛膝各40 g，生薏苡仁45 g，甘草梢10 g，2 劑水煎服，先取1 劑武火急煎30 min 口服，2 日1 劑，日服3 次，早中晚溫服。11 月27 日復(fù)診，藥盡后，諸癥略有好轉(zhuǎn)，小便時仍有鮮紅色肉眼血尿，測血壓：138/102 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），舌紅苔黃厚膩，脈弦數(shù)。余思慮再三，詳審細辨，辨為肝郁脾虛，濕熱蘊結(jié)蒸騰下焦，熱迫血妄行而致尿血。治擬疏肝健脾，清熱利濕通淋，涼血止血。處當歸芍藥散合黃精四草湯[7]加減治之，予當歸、白芍、茯苓、生白術(shù)、炒桃仁（搗泥）、瞿麥、萹蓄、夏枯草、石葦各20 g，生雞內(nèi)金、澤瀉、旱蓮草、白茅根、車前草、懷牛膝、益母草、生薏苡仁各30 g，仙鶴草60 g，金錢草40 g，川芎15 g，生大黃7 g，甘草梢10 g，3 劑水煎服。11 月30 日復(fù)診，藥盡后，小便清澈透明，諸癥悉除，測血壓：120/76 mmHg。為鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，予生薏苡仁500 g，旱蓮草500 g，益母草670 g，用粉碎機粉碎，過篩成細末，每次10 g，白開水沖泡口服，日服2 次；藥盡告愈，迄今未發(fā)。

按：本例患者初診時，因急于控制尿血之癥，見血止血，按常規(guī)治療套路，投八正散合四君子湯加減治療，豈料事與愿違，收效不佳；后經(jīng)深思熟慮，反復(fù)斟酌，改用當歸芍藥散合黃精四草湯加減治療，才藥證切合，效如桴鼓。該患者因濕熱下注，熱迫血妄行而致尿血，雖經(jīng)住院治療5 d，尿血如故，因此疑為大病，恐慌不安，因病而致郁，經(jīng)思慮良久，悟為肝郁脾虛，濕熱蘊結(jié)下焦，加之腎陰不足，水不涵木，虛火妄動，傷及下焦血絡(luò)，加之測血壓為：138/102 mmHg，舌紅苔黃厚膩，脈弦數(shù)，于是改弦易轍，投當歸芍藥散合黃精四草湯加減治之。用當歸芍藥散柔肝健脾，祛瘀降濁以治其本；黃精四草湯減黃精、豨薟草以清肝平肝、活血利尿以治其標。黃精四草湯是當代著名老中醫(yī)董建華教授創(chuàng)制的治療高血壓病的專方，由黃精、夏枯草、益母草、車前草、豨薟草組成，具有清肝平肝，通經(jīng)利尿降壓的功能，筆者臨證時每每仿用，頗感得心應(yīng)手。繼根據(jù)《素問·氣厥論》說：“胞移熱于膀胱，則癃溺血?！焙汀督饏T要略·五臟風(fēng)寒篇》：“熱在下焦者則尿血”之論，取八正散之意，增入瞿麥、萹蓄、生大黃、甘草梢以清熱瀉火，利水通淋；其中生大黃一味，具有畫龍點睛之妙用。生大黃瀉熱毒，破積滯，行瘀血，通二便，是一味攻下結(jié)毒、通利濕熱之品，故《本草正義》謂其“迅速善走，直達下焦，深入血分，無堅不破，蕩滌積垢，有犁庭掃穴之功”。不僅能攻病祛邪，而且有“調(diào)中化食，安和五臟（《神農(nóng)本草經(jīng)》）”之能。因其有泄熱，涼血止血的作用，故治火熱亢盛，迫血上溢的吐血衄血，同時亦治熱迫血下行之出血，如溺血、崩漏等；大黃與桃仁相配，桃仁活血潤燥，大黃瀉熱開瘀，二藥配伍瀉熱逐瘀；熱除瘀去則血止，應(yīng)用本藥對要有“瘀熱互結(jié)”之征象，但大黃用于涼血止血，量不宜大，以7 g 為宜，量大易導(dǎo)致腹瀉。用懷牛膝治療尿血，因懷牛膝有補肝益腎，活血化瘀之功效；尿血多責(zé)之于腎，腎開竅于前后二陰，腎陰不足，陰虛火旺，熱傷血絡(luò)可致尿血，腎虛，封藏失職，亦可導(dǎo)致尿血。懷牛膝能補肝腎、活血，并能引藥下行，是治尿血之良藥。旱蓮草性寒，味甘酸，主入肝腎二經(jīng)，是味既能滋陰補腎，壯水制火，又能涼血止血的佳藥，《本草正義》云旱蓮草：“……入腎補陰而生長毛發(fā)，又能入血，為涼血止血之品”，若以鮮品入藥，清熱止血之力更強；車前草味甘性寒，功專清熱解毒，涼血止血，利水通淋，滲濕止瀉，尤擅清無形之濕熱。二藥[8]伍用，相互促進，利尿、行水、清熱、止血的力量增強。白茅根甘寒，歸肺、胃、心、膀胱經(jīng)，具有涼血止血、清熱生津、利尿通淋的作用；益母草善走血分，活血化瘀，利水消腫，解毒。二藥參合，相得益彰，清熱涼血、祛瘀止血、利水消腫力增。金錢草可利尿通淋，尤善消結(jié)石。雞內(nèi)金除消食助運外，尚可消食化堅、縮泉固精，生用消堅化石之力更勝。石葦，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“石葦，主勞熱邪氣，五癃閉不通，利小便水道”。仙鶴草又名脫力草，性味苦澀而平，功能主要是收斂止血，廣泛應(yīng)用于吐血、咯血、衄血、便血、尿血、崩漏等出血之癥，無論寒熱虛實皆可單用或配伍應(yīng)用。另外，仙鶴草還有一個重要的功能就是強壯扶正補虛，辨治脫力勞傷，神疲乏力，面色萎黃，氣虛自汗，心悸怔忡等癥，可獲得良好的療效。國醫(yī)大師朱良春[9]說“仙鶴草能行血止血，止血中寓宣通”。繼遵“治濕不利小便，非其治也”之訓(xùn)，增生薏苡仁以健脾利濕滲水，使?jié)駸嶂皬男”愣?。諸藥配合，標本兼顧，相得益彰，符合唐容川[10]“止血、消瘀、寧血、補血”的治血大法要求，獲得“瘀化下行不作癆”的滿意療效。

3.結(jié)論

中醫(yī)講究整體觀念，辨證論治，通過以上2 則案例可知，不同的疾病，如有相同的病機，可給予相同治法治療，即異病同治。當歸芍藥散治療范圍雖廣，但總以養(yǎng)血、止痛、利水為基本病機，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的精髓。筆者臨證運用當歸芍藥散時，時刻謹守肝郁脾虛之根本，靈活配伍，以方應(yīng)證。藥有個性之特長，方有合群之妙用。臨床遣方用藥時，醫(yī)者要膽大心細，靈活掌握，不拘于法，不拘于方，謹守病機，隨證治之。本文2 則案例治療中當歸芍藥散新用，是對中醫(yī)文化的傳承發(fā)揚，亦是對該方應(yīng)用的改革創(chuàng)新，其在各種疾病治療中，不僅具有很好的治療效果，而且安全性較高，值得臨床應(yīng)用?！兜は姆āち簟分兄赋觯骸皻庋獩_和，百病不生，一有怫郁，百病生焉，故人身諸病，多生于郁”。案1 為情志所傷而致??；案2 為因病而致郁者。因此，在藥物治療的同時，必須配合情志調(diào)理，醫(yī)者要疏解患者情志之郁，注重情志之暢達，而患者亦須寬情釋懷，達觀向上，如此，方能幫助患者開郁順氣，其病自愈。