多鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)策略

李永元， 劉洪杰， 崔 玉， 張立明， 蔡雪軍， 邵志江

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)病率約為3%～15%[1]，在我國具有典型的區(qū)域性發(fā)病特點，多見于西南、沿海地區(qū)以及長江流域。治療原則為去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。多鏡聯(lián)合的微創(chuàng)手術(shù)方案主要有兩類：十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡的分期手術(shù)，包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)術(shù)前或術(shù)后聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）；經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡/十二指腸鏡/胃鏡的一期手術(shù)，主要包括LC術(shù)中ERCP、LC聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)或LC聯(lián)合腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)（laparoscopic transcystic common bile duct exploration,LTCBDE）[2]。

1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)

目前LC已成為治療膽囊結(jié)石的金標準，而膽總管結(jié)石可以通過內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療，最佳的治療方案仍未統(tǒng)一[1-3]。ERCP具有多種診斷和治療適應癥，包括內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopicsphincterotomy, EST)或內(nèi)鏡乳頭括約肌球囊擴張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)或內(nèi)鏡乳頭括約肌大球囊擴張術(shù)（endoscopic papillary large balloon dilation, EPLBD）等，均可用于膽管結(jié)石的治療[4]。LC+ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，可以充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，彌補單一微創(chuàng)手術(shù)的局限性，是目前較主流的手術(shù)方式[5]。

ERCP標準技術(shù)EST和EPBD的適用標準沒有嚴格的區(qū)別，可使用網(wǎng)籃和球囊取石。網(wǎng)籃的特點是牢固、牽拉力強，但網(wǎng)籃不易對小的結(jié)石進行抓取，當乳頭切開不充分或結(jié)石較大時，網(wǎng)籃取石可能造成結(jié)石嵌頓。EPBD更適合取出直徑較小的膽管結(jié)石，用于結(jié)石直徑小于10mm，尤其有出血風險的患者[1]。EST會破壞十二指腸乳頭的完整性，術(shù)后有出血、穿孔、膽囊炎等風險[4]；若長期返流也可能導致慢性膽管炎、膽管癌[6]。EPBD術(shù)后更容易出現(xiàn)胰腺炎[1,7]。而EST與EPBD術(shù)后膽總管結(jié)石的復發(fā)率無差異[4]。大約10%～15%的膽總管結(jié)石不能通過EST或EPBD來解決[7]。年齡≥85歲、憩室內(nèi)乳頭、結(jié)石數(shù)量＞4枚、結(jié)石直徑＞15mm是內(nèi)鏡取石困難的危險因素[8]。當結(jié)石直徑＞15mm時可能需要其他技術(shù)協(xié)助，如碎石術(shù)、EPLBD等[4,9]。EPBD常用直徑約6～10 mm的球囊，而EPLBD則采用直徑12～20mm的大球囊，后者可降低對碎石術(shù)的要求[4,10]。EPLBD術(shù)后出血較EST顯著降低[11]。而EST+EPLBD可以減少操作時間、提高取石成功率，推薦EST+EPLBD作為EST的替代方案[1,7]。若結(jié)石直徑＞20mm，采用經(jīng)口膽道鏡(POCS)或在SpyGlass單人操作膽道鏡系統(tǒng)引導下進行激光碎石、電液碎石或體外沖擊波碎石治療，可以提高成功率[7,12]；當Roux-en-Y胃旁路、肝管空腸吻合術(shù)或Whipple手術(shù)后需要膽道通路時，氣囊小腸鏡引導ERCP可作為首選[1,7]。

若膽總管直徑＜8 mm，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)選擇LC術(shù)前行EST或EPBD，為避免LC術(shù)前膽囊結(jié)石掉入膽總管，應盡可能縮短LC與EST或EPBD的間隔時間。一般推薦ERCP術(shù)后72小時內(nèi)行LC[3,13]。有的醫(yī)療機構(gòu)先行LC后再行EST或EPBD，而同一麻醉期間LC術(shù)中行EST或EPBD是一種更為理想的選擇[3,14]，只有頗具規(guī)模的手術(shù)室同時具備放射線機、內(nèi)鏡和腹腔鏡等設備及匹配的技術(shù)人才時方可開展[14]。

2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)

自1991年Philip成功實施腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)以來，LC+LCBDE逐漸興起，優(yōu)點是一次麻醉期間可以同時治療膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石。LCBDE是傳統(tǒng)開腹手術(shù)走向微創(chuàng)化的標志[13,15]，可作為膽總管探查的首選[16-18]。LCBDE適用于有膽囊或膽管等腹部手術(shù)史或復發(fā)膽總管結(jié)石的患者，而妊娠及高齡等因素亦不是其禁忌[19-20]。歐洲肝病研究協(xié)會和英國胃腸病學會最近的指南更新指出，LCBDE和ERCP在治療膽總管結(jié)石的療效、并發(fā)癥等方面沒有任何差異[15]，在須行LC患者中，LCBDE與ERCP視為同等有效的治療方案[13,15]。十二指腸上段膽總管直徑＞8mm，可根據(jù)膽總管形態(tài)、結(jié)石大小及數(shù)量、膽系感染嚴重程度等情況，選擇以下兩種方式。

2.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合LCBDE-T管引流術(shù)(T-tube drainage, TTD) LCBDE-TTD是腹腔鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石更加微創(chuàng)化的過度方式。術(shù)中游離膽囊后，縱行剪開十二指腸上段膽總管前壁5～10mm，根據(jù)結(jié)石大小調(diào)整切口。進膽道鏡探查膽總管，依次取凈膽總管遠段及近端結(jié)石、肝膽管結(jié)石。觀察Oddi括約肌功能良好，置入T管，于其兩側(cè)4-0或5-0可吸收縫線間斷縫合固定。置入T管能夠提供膽管支撐，防止術(shù)后膽管狹窄，同時進行膽管引流減壓，減輕膽管炎癥，預防膽漏；術(shù)后如有殘留結(jié)石，可作為取石途徑反復取石。LCBDE-TTD療效明顯優(yōu)越于既往開腹手術(shù)，也可以作為ERCP治療失敗的替代方式[16-18]。

LCBDE-TTD適合于膽總管直徑＞8mm、結(jié)石不能取凈、無法確定膽總管末端是否通暢，或合并嚴重的化膿性膽管炎、或伴有胰腺炎患者[21-23]。當膽總管直徑≤8 mm，或膽總管炎癥重、管壁厚，應慎重行膽總管切開，因為術(shù)后容易導致膽管狹窄、膽漏[22-23]。留置T管還有其他潛在的并發(fā)癥，如電解質(zhì)紊亂、逆行感染、T管脫落等。因腹腔鏡干擾輕，T管竇道形成延遲，應盡量延長留置T管時間，術(shù)后6～8周以后拔除T管[23-24]。

2.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合LCBDE-I期膽總管縫合術(shù)(primary duct closure, PDC) LCBDE-TTD或PDC均保護了Oddi括約肌的功能。與TTD相比，PDC術(shù)中I期縫合膽總管切口，無須置入T管，可以恢復膽管完整的解剖形態(tài)，保持正常的生理功能，能避免T管相關并發(fā)癥的發(fā)生，在手術(shù)時間、住院時間、住院費用等方面具有明顯優(yōu)勢[25]，術(shù)后殘留結(jié)石、膽漏方面無顯著差異[1]。LCBDE-PDC治療膽總管結(jié)石是安全、可行的，更容易被患者接受，其療效優(yōu)于TTD[26]，有可能成為治療膽總管結(jié)石的最佳術(shù)式[27]。

LCBDE-PDC的適應癥：膽總管直徑＞8mm、無殘石、膽管炎癥較輕利于縫合、膽總管末端通暢，無胰腺炎，Oddi括約肌功能正常[21-23]。取凈結(jié)石后采用4-0或5-0可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合膽總管切口。術(shù)后亦有膽漏、腹腔感染、膽管狹窄、結(jié)石復發(fā)繼發(fā)感染等并發(fā)癥可能[24]。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，可行ERCP。術(shù)前行RECP+鼻膽管引流術(shù)或LCBDE術(shù)中行乳頭導管或球囊擴張術(shù)、膽道內(nèi)支架引流術(shù)，均可以降低術(shù)后膽漏的風險，可放寬膽總管一期縫合的指征[23]。

3 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)（LTCBDE）

LTCBDE的可行性取決于膽管樹的解剖特征和膽管結(jié)石的特點。術(shù)前常規(guī)行磁共振胰膽管造影術(shù)（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）評估至關重要。膽囊管增寬、膽囊管匯入部位于膽總管右側(cè)及非遠端匯入都是有利條件，而膽總管是否增寬不是必要條件[20,22-23]。與LCBDE相比，兩者結(jié)石清除率相似，但LTCBDE能夠明顯減少手術(shù)并發(fā)癥，在手術(shù)時間、術(shù)中失血、住院時間等方面更有優(yōu)勢[20,28]。LTCBDE首選經(jīng)膽囊管途徑，當膽囊管細或結(jié)石較大時，可采用膽囊管匯入部微切開，分別進行膽道鏡探查取石。

3.1 經(jīng)膽囊管途徑 膽囊管擴張＞4 mm，可以把膽囊管作為膽道鏡探查和取石的自然腔道。于膽囊管前壁橫行切開，進膽道鏡，取出合適大小的膽總管結(jié)石[3]。經(jīng)膽囊管入路，既保留了膽總管和Oddi括約肌的完整，又避免了因膽道流體力學改變導致膽總管結(jié)石復發(fā)的可能，比直接切開膽總管入路更加微創(chuàng)化，且無須置T管，可以明顯減少并發(fā)癥[28]。若膽囊管不擴張，器械則難進入，結(jié)石可能會與網(wǎng)籃一起卡在膽囊管中，拽拉動作可能導致膽囊管及匯入部撕裂。常規(guī)膽道鏡無法進入膽總管時，酌情應用氣囊導管、金屬探條或分離鉗適當擴張膽囊管，或者利用超薄膽道鏡、液電碎石結(jié)合激光碎石等手段可提高取石成功率[20,23]。

經(jīng)膽囊管途徑的適應癥包括：膽囊管直徑＞4 mm、膽總管結(jié)石直徑≤6mm、結(jié)石數(shù)量＜3 枚、結(jié)石位于膽囊管匯入部以及遠端膽總管[22,28]。膽總管結(jié)石直徑＞6 mm、結(jié)石與膽囊管直徑比＞1是其禁忌癥[22]，而最近的研究證實，在成功實施LTCBDE的患者中，27.5%膽總管結(jié)石直徑大于6 mm，35%膽總管結(jié)石與膽囊管直徑比＞1[20]。這可能與術(shù)中擴張膽囊管及碎石有關。另外多發(fā)結(jié)石和近端結(jié)石以及膽囊管匯入部的解剖變異也使手術(shù)更加困難。

3.2 經(jīng)膽囊管匯入部途徑 膽囊管直徑≤4 mm，可以橫行切開膽囊管前壁，沿膽囊管腔向膽總管匯入部切開，通過弧形轉(zhuǎn)變延長方向，選擇縱行或斜行剪開膽總管前壁2～3 mm，可以降低膽總管壁的損傷。根據(jù)膽囊管內(nèi)徑、膽囊管瓣膜解剖、膽總管特征等情況調(diào)整切口，便于取出＞6 mm的結(jié)石[29]。與經(jīng)膽囊管途徑相似，同樣要求膽囊管位于膽總管右側(cè)，而結(jié)石多少和結(jié)石位置無明顯限制[20]。取石后，用4-0或5-0可吸收縫線連續(xù)縫合，自小切口最遠端開始，縫至膽囊管，最后夾閉膽囊管[21]。

LTCBDE與TTD、PDC均不損傷Oddi括約肌，而前者最大可能的降低了對膽管壁的損傷，其兩種入路沒有統(tǒng)一公認的使用標準，不同技術(shù)水平的團隊選擇各異。LTCBDE失敗的患者與接受LCBDE的患者的膽道特征(膽總管直徑和膽囊管直徑)相似[20]，提示若LTCBDE失敗，術(shù)者應該根據(jù)自己的經(jīng)驗水平、膽總管及結(jié)石特征、ERCP的可用性等情況綜合評估，中轉(zhuǎn)成LCBDE、OCBDE或術(shù)后ERCP[20,22]。

總之，由開放膽道手術(shù)積累起來的豐富的外科知識應該被復興并轉(zhuǎn)化為規(guī)范化的微創(chuàng)手術(shù)體系。術(shù)者應根據(jù)地域差異、醫(yī)院設備、技術(shù)水平、疾病特點等因素，選擇個體化的微創(chuàng)治療術(shù)式。最終是否能夠采用LC+RECP二期手術(shù)和LC+LCBDE或LC+LTBCDE一期手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，取決于膽管樹的解剖形態(tài)、結(jié)石特征以及患者的疾病特點。若膽總管直徑≤8 mm，可選擇ERCP，其中結(jié)石直徑≤15 mm、結(jié)石數(shù)量≤4枚時，EST或EPBD均適用，EPBD更適合較小結(jié)石；而患者年齡≥85歲、憩室內(nèi)乳頭、結(jié)石數(shù)量＞4枚、結(jié)石直徑＞15mm時可采用EST聯(lián)合EPLBD，或各種碎石技術(shù)輔助取石。若膽總管直徑＞8mm、膽管炎癥輕、膽總管無殘余結(jié)石，Oddi括約肌功能正常，可選擇LCBDE-PDC，而膽總管直徑＞8mm、無法確定膽總管末端是否通暢，或合并嚴重的化膿性膽管炎、或伴有胰腺炎，則采用LCBDE-TTD。另外若膽囊管及匯入部位置適宜，LTCBDE更加微創(chuàng)化，其中膽囊管直徑＞4 mm、膽總管結(jié)石直徑≤6 mm、結(jié)石數(shù)量＜3枚時，可選擇膽囊管途徑；而膽囊管直徑≤4 mm時，經(jīng)膽囊管匯入部途徑，能夠取出直徑＞6 mm的膽總管結(jié)石。LC+RECP二期手術(shù)和LC+LCBDE一期手術(shù)仍然是目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的兩種最常用的方法[30]，而符合特定條件的LC+LTBCDE也可以作為首選[20,29]，同時考慮如何降低技術(shù)成本，提高治療效果，改善患者手術(shù)體驗也更具有臨床意義和社會效益。