基于括約肌間感染機(jī)制診治高位復(fù)雜性肛瘺的臨床經(jīng)驗(yàn)

郭高正， 鄭雪平

高位復(fù)雜性肛瘺是肛腸外科領(lǐng)域中極具挑戰(zhàn)性的疾病，其治難：術(shù)后易致肛門功能損傷，且復(fù)發(fā)率較高；其性惡：經(jīng)久難愈，日久有惡變之虞。因徹底根治與保護(hù)肛門功能之間是一對(duì)相互制約的矛盾，使得如何在治愈疾病的同時(shí)，保護(hù)肛門功能成為全世界肛腸外科學(xué)界共同面臨的難題。

1 肛漏發(fā)病不離“濕性趨下，易襲陰位”的學(xué)術(shù)思想

肛門為消化道之末端，又稱坤道。肛腸疾病以濕邪最為多見。生理上，肛周皮膚腠理疏松，易生濕，且肛腸疾病自身也可滋生濕邪，而濕邪屬陰有趨下之勢(shì)，易傷及人體下部（陰位）。濕熱下注大腸，腸道氣機(jī)不利，濕熱蘊(yùn)結(jié)肛門，血敗肉腐化膿成癰，破潰后膿水淋漓不盡，則發(fā)為肛漏。

2 重檢查，查其因、明其性

肛瘺病因繁多，可分為特異性肛瘺和非特異性肛瘺（腺源性肛瘺），特異性肛瘺又包括克羅恩病肛瘺、結(jié)核性肛瘺、梅毒性肛瘺等。肛瘺的診治應(yīng)通過詳細(xì)詢問病史，全身診查，病毒檢測(cè)，細(xì)菌培養(yǎng)，病理及內(nèi)鏡等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段，查其因、明其性。與此同時(shí)，結(jié)合“見微知著”之診斷原理，通過觀察肛周局部病變，去測(cè)知整體病變。若表現(xiàn)為慢性硬結(jié)和青紫，伴低熱、消瘦等癥狀，應(yīng)考慮克羅恩病肛瘺，內(nèi)鏡檢查可供診斷依據(jù)；若外口寬大，邊緣不齊，膿水清晰或呈米泔水樣分泌物，皮膚暗黑色，伴低熱、盜汗、消瘦癥狀，多為結(jié)核性肛瘺；外口螺旋狀，是梅毒性肛瘺的特征性表現(xiàn)。此外，表現(xiàn)為“魚凍樣”或呈“咖啡樣”血性分泌物，應(yīng)重視惡變的可能。特異性肛瘺不能停留在“肛病醫(yī)肛”，而應(yīng)有全局觀，注重全身疾病的治療，原病不愈，瘺定難愈。若盲目手術(shù)，輕則傷口久不愈合或仍舊復(fù)發(fā)；重則貽誤病情，釀成大禍。

3 充分了解瘺道特點(diǎn)，選合適的手術(shù)方式

直腸指診在肛腸科檢查中占有重要地位，素有“指診眼”之稱。高位復(fù)雜性肛瘺直腸指診有兩個(gè)明顯特征：一是多數(shù)肛管直腸環(huán)僵硬無彈性（長(zhǎng)期慢性炎性刺激，發(fā)生纖維化或與周圍組織粘連）；二是多數(shù)內(nèi)口位于肛內(nèi)截石位6點(diǎn)齒狀線附近。高位復(fù)雜性肛瘺不能拘泥于內(nèi)、外口之間的關(guān)系去處理，術(shù)前應(yīng)充分了解瘺道特點(diǎn)（大小、多少、長(zhǎng)度、走行及范圍等），明確感染灶與周圍肌肉組織的關(guān)系。

術(shù)式方面，基于括約肌間感染機(jī)制，并在“拔根塞源”、“護(hù)肛溫存”、“治漏疏勝于堵”等理論思想的指導(dǎo)下創(chuàng)新性地提出了括約肌間切開術(shù)這一保留括約肌的微創(chuàng)術(shù)式。該術(shù)式療效確切，達(dá)到掛線療法類似療效的同時(shí)，相比于切開掛線術(shù)具有3大明顯優(yōu)勢(shì)：1）全程保護(hù)肛門外括約??；2）創(chuàng)面外觀最小化；3）內(nèi)口尋找精準(zhǔn)化?？杀苊庥蓲炀€帶來的痛苦，縮短住院時(shí)間，同時(shí)在保護(hù)肛門功能的基礎(chǔ)上降低了高位復(fù)雜性肛瘺的復(fù)發(fā)率。除此之外，還具有術(shù)中失血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。

4 治漏“疏勝于堵”，以“通”為要

治漏“疏勝于堵”，以“通”為要。疏者，疏導(dǎo)也；堵者，堵塞也。高位復(fù)雜性肛瘺原發(fā)感染灶位于括約肌間間隙[1-3]，多年來人們似乎忽略了括約肌間隙瘺管/膿腫的重要性，括約肌間瘺管像一個(gè)密閉間隙中的膿腫，需打開并徹底清除才能達(dá)到高治愈率[4-5]。若一味封堵內(nèi)口、切斷感染途徑，將造成“閉門留寇”之禍，肌間感染灶進(jìn)一步擴(kuò)展蔓延；唯有疏導(dǎo)，把肌間原發(fā)感染排出體外，疾病方能治愈。在傷口愈合過程中，任何感染（積液）的積聚都會(huì)阻礙傷口愈合，致使愈合停止，隨之形成纖維化管壁，一旦纖維化管壁形成，即使清除誘發(fā)因素（積液）也無濟(jì)于事，需再次手術(shù)[2]。為確保持續(xù)引流并避免愈合期間產(chǎn)生感染積聚，需打開括約肌間間隙，同時(shí)進(jìn)行充分引流，只有感染排空后才可進(jìn)行二期愈合。因此，徹底清除括約肌間感染，并保持創(chuàng)面充分引流直至二期愈合是治療高位復(fù)雜性肛瘺的基礎(chǔ)。高位復(fù)雜性肛瘺只有在遵循以上兩原則時(shí)才能得到充分治療，在不根除肌間感染或保持創(chuàng)面通暢引流的情況下，如: 肛瘺栓、肛瘺夾、皮瓣推移、激光閉合及纖維蛋白膠等術(shù)式，單純封閉內(nèi)口或清除外部瘺管可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，這也能解釋此類手術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺復(fù)發(fā)率較高的原因所在。而括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）雖然解決了肌間瘺管問題，但由于肌間未能保持開放狀態(tài)以確保術(shù)后可持續(xù)引流，因此治療復(fù)雜性肛瘺失敗率也較高。

5 巧妙選擇手術(shù)路徑，精準(zhǔn)尋找內(nèi)口并徹底處理內(nèi)口

打開括約肌間間隙清除肌間感染灶，其路徑有三：一為經(jīng)坐骨直腸窩切開外括約?。⊥猓┤肼罚欢榻?jīng)肛門切開內(nèi)括約?。ń?jīng)肛）入路；三為經(jīng)括約肌間溝（肌間）入路。顯然肌外入路存在更大的手術(shù)切口，更為重要的是損傷外括約?。ㄍ饫s肌對(duì)肛門自制至關(guān)重要）；經(jīng)肛入路需切開部分內(nèi)括約肌，且若術(shù)中出現(xiàn)大出血，因操作空間狹小、不易暴露，將造成止血困難。然而，肌間入路手術(shù)創(chuàng)面小，可直接進(jìn)入括約肌間間隙，無需切開括約肌，保留了括約肌的完整性。因此，無論從微創(chuàng)角度，還是從功能保護(hù)角度，肌間入路不失為最理想的手術(shù)路徑。術(shù)中經(jīng)肌間入路，在內(nèi)口相對(duì)應(yīng)的下方括約肌間溝處作一弧形切口（長(zhǎng)約2.5 cm），以彎血管鉗就此切口沿括約肌間間隙向上分離至肛管直腸環(huán)水平（指診時(shí)僵硬處）。

一旦談起肛瘺復(fù)發(fā)，“內(nèi)口問題”（內(nèi)口不明確、遺漏內(nèi)口、內(nèi)口處理不當(dāng)?shù)龋缀醣凰械母啬c外科醫(yī)生認(rèn)為是復(fù)發(fā)的罪魁之首。因此，精準(zhǔn)尋找內(nèi)口并合理處理內(nèi)口對(duì)成功治愈肛瘺來說，其重要性不言而喻。由于高位復(fù)雜性肛瘺特殊的病理及生理環(huán)境，內(nèi)口往往難以尋找，用探針從已打開的括約肌間間隙入路探查內(nèi)口，由于避開了彎曲的瘺道以及外括約肌，因此探針探查內(nèi)口十分輕松并且精準(zhǔn)。同時(shí)，將“拔根塞源”理論思想應(yīng)用于具體實(shí)踐，“內(nèi)口不除漏不愈”，內(nèi)口不應(yīng)只局限于肛腺感染的膿腫破入腸腔內(nèi)用探針或是其他輔助檢查方法可查明的“內(nèi)口”，還應(yīng)包括“區(qū)域化的內(nèi)口”，即瘺道相對(duì)應(yīng)的肛竇、肛腺及其周圍組織及可能殘留有碎屑的肛腺，術(shù)中都應(yīng)徹底清除。探針探查找到內(nèi)口后，將齒狀線以下的組織予以切開，兩側(cè)黏膜給予結(jié)扎使傷口引流通暢，這樣使內(nèi)外括約肌間隙保持開放，因括約肌間即為“區(qū)域化的內(nèi)口”所在地，因此以上操作足以解決所謂的“內(nèi)口問題”。

6 貫徹微創(chuàng)理念，力求溫存護(hù)肛，強(qiáng)調(diào)肛門功能

臨床常見數(shù)次手術(shù)患者，疾病已愈，然大便失禁，造成不可挽回的損失。因此，肛門功能遠(yuǎn)重于疾病本身，大便失禁對(duì)患者的影響遠(yuǎn)甚于肛瘺本身的影響。治療高位復(fù)雜性肛瘺微創(chuàng)之法主要體現(xiàn)在：一是術(shù)中經(jīng)肌間入路打開括約肌間間隙，全程保護(hù)外括約肌，肛門功能完好無損；二是對(duì)于外括約外側(cè)瘺道的處理，自外括約肌外側(cè)的外口做隧道式剝離至外括約肌外側(cè)壁，對(duì)穿經(jīng)外括約肌及其余彎曲度較大無法剝離的瘺道給予搔刮。這樣外括約肌得以完整保留，外括約肌下方皮膚也得以保留，外觀創(chuàng)面最小化。與此同時(shí)，還強(qiáng)調(diào)肛門正常解剖形態(tài)的維護(hù)，預(yù)防術(shù)后肛門變形，漏氣、漏液，肛管前移等并發(fā)癥。

7 科學(xué)管理創(chuàng)面，藥術(shù)結(jié)合，加速康復(fù)

理想的創(chuàng)面管理方案能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，愈合后肛門功能正常，且無肛門形態(tài)改變。在臨床實(shí)踐中總結(jié)出了一套科學(xué)的創(chuàng)面管理方案。換藥前予消腫洗劑[6]（南京市中醫(yī)院院內(nèi)制劑）薰洗坐浴，藥物組成為：大黃、赤芍、蒼術(shù)、澤蘭、澤瀉、樸硝、制川烏、佛耳草、制草烏、五倍子。方中制川烏、制草烏消腫止痛；蒼術(shù)、樸硝、五倍子燥濕收斂；大黃、赤芍、澤蘭、澤瀉、佛耳草清熱利濕、活血化瘀。全方共奏清熱燥濕、活血止痛之效。換藥時(shí)密切觀察創(chuàng)面有無異常分泌物、有無出血、有無結(jié)扎線脫落、引流是否通暢，肉芽組織生長(zhǎng)是否健康結(jié)實(shí)等。換藥動(dòng)作要輕柔，避免破壞肉芽組織生長(zhǎng)，使創(chuàng)面引流通暢，不留異物以防假性愈合。最后予適量的烏蘞莓膏[7]（南京市中醫(yī)院院內(nèi)制劑）涂敷創(chuàng)面一層，然后采用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面。烏蘞莓膏是由單純?yōu)跆`莓一味中藥組成的外用制劑，主要功效為清熱解毒、消腫散結(jié)，藥少力專，制作簡(jiǎn)單，已在南京市中醫(yī)院肛腸中心臨床應(yīng)用三十余年，可用于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)的各個(gè)階段，能顯著促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合、緩解疼痛、減少創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)并降低復(fù)發(fā)率[8-10]。

大多數(shù)高位復(fù)雜性肛瘺病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期流膿（血），而膿、血皆由氣血化生，久病必耗氣傷陰，加之手術(shù)本身，易致正氣虧虛，無力托毒外出，濕熱邪毒留戀，胬肉虛浮，色淡乏澤，滲出較多，經(jīng)久不愈。針對(duì)上述問題，治以清熱養(yǎng)陰、解毒消癰、益氣健脾之法，選用托里消毒散和四君子湯加減。連翹、白芷、赤芍、黃柏、金銀花、蒲公英等以清熱養(yǎng)陰、解毒消癰；黃芪、蒼術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、炙甘草、炒白術(shù)等以益氣健脾；川芎、當(dāng)歸、白芍等以滋養(yǎng)血分。諸藥配伍，扶正祛邪，以達(dá)氣血調(diào)和，促進(jìn)腐去新生，加速創(chuàng)面愈合。

8 結(jié)語

高位復(fù)雜性肛瘺是臨床難治性疾病，臨床論治從透徹理解發(fā)病機(jī)制著手，力主拔根塞源，使得療效確切，同時(shí)辨證施治注重局部與整體并重，力求微創(chuàng)護(hù)肛，強(qiáng)調(diào)肛門功能保護(hù)，藥術(shù)結(jié)合，加速術(shù)后康復(fù)。