遠程醫(yī)療在失智癥病人中的應(yīng)用研究進展

祁鄭晴，許 虹，陳 微

1.杭州師范大學(xué)護理學(xué)院，浙江 311121；2.杭州師范大學(xué)健康與護理研究院

據(jù)預(yù)測，2030年我國失智癥病人將達1 645.6萬例[1]，但由于老年醫(yī)療保障體系和社會福利體系尚不健全,我國大部分失智癥病人在家中進行康復(fù)療養(yǎng)[2]。世界衛(wèi)生組織規(guī)定，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）大流行期間應(yīng)保持社交距離和自我隔離，給失智癥病人衛(wèi)生保健和管理帶來了巨大挑戰(zhàn)。如果不能有效應(yīng)對，可能導(dǎo)致失智癥病人無法得到及時救助，生存質(zhì)量顯著降低[3]。遠程醫(yī)療作為互聯(lián)網(wǎng)+在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用形式之一，可有效應(yīng)對失智癥病人日益增加的醫(yī)療保健問題[4]。其可通過遠程醫(yī)療為失智癥病人提供遠程診斷、遠程監(jiān)督、遠程治療及遠程康復(fù)等醫(yī)療保健服務(wù)，實現(xiàn)護理人員與失智癥病人及其照護者的線上連接，彌補傳統(tǒng)護理服務(wù)形式及醫(yī)療模式的不足，讓遠離醫(yī)療保健中心、移動不便、經(jīng)濟水平低的失智癥病人及時獲取醫(yī)療服務(wù)資源，滿足失智癥病人多樣化、多層次的護理需求[5]?，F(xiàn)對遠程醫(yī)療在失智癥病人中的應(yīng)用進行綜述，以期為我國失智癥病人開展遠程醫(yī)療提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 失智癥 失智癥通常被稱為老年癡呆癥，一般指器質(zhì)性疾病引起的一組嚴(yán)重認(rèn)知功能缺陷或衰退的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為進行性知覺和思維紊亂、行為異常和人格障礙等,可伴隨精神和運動功能癥狀,并逐漸損害病人工作、社會功能或日?；顒幽芰6]。失智癥也是繼心臟病、癌癥、腦卒中的第4位“死亡殺手”[7]，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，給社會和家庭造成巨大負擔(dān)。

1.2 遠程醫(yī)療 遠程醫(yī)療是通過計算機技術(shù)、通信技術(shù)以及多媒體技術(shù)擴充就醫(yī)途徑和醫(yī)療信息，集遠程預(yù)防、遠程診斷、遠程教學(xué)、遠程康復(fù)于一體，旨在提高醫(yī)療水平、降低醫(yī)療開支、滿足廣大人民群眾保健需求的一項全新醫(yī)療服務(wù)，具有方便、快捷、移動性強等特點[8]。作為計算機網(wǎng)絡(luò)發(fā)展的新生產(chǎn)物,遠程醫(yī)療具有強大的醫(yī)療服務(wù)功能[9]，能夠讓失智癥病人在熟悉的環(huán)境中得到良好的健康服務(wù)，方便醫(yī)護人員更好地支持其家庭護理[5]，從而改善病人治療效果，提高病人生活質(zhì)量，減少社會資源和醫(yī)療管理費用。

2 遠程醫(yī)療在失智癥病人中的應(yīng)用形式

2.1 遠程視頻會議 遠程視頻能夠提供畫面信息幫助醫(yī)療人員進行臨床診斷和后續(xù)隨訪。醫(yī)療技術(shù)人員只需1臺配備寬帶聯(lián)網(wǎng)的電腦和攝像頭，即可通過郵件發(fā)送有關(guān)視頻軟件操作步驟及預(yù)約視頻會議時間信息，同時輔助指導(dǎo)安裝。專家可就病人認(rèn)知、行為、情緒、睡眠等問題進行視頻訪視[10]，并通過視頻觀看病人居家環(huán)境狀況[11]、照護者照護情況[12]等，進行遠程家庭安全評估，提供針對性的指導(dǎo)意見，改善護理質(zhì)量。遠程視頻還可為遠離醫(yī)院并患有失智癥的退伍軍人提供遠程識別、診斷和治療的醫(yī)療服務(wù)[13]，包括與照護者開展視頻會議，內(nèi)容涉及病人異常行為、生活狀況、家庭安全、社會支持、對可用資源的認(rèn)識和需求評估，高達90%的照護人員表示更愿意使用遠程視頻醫(yī)療而不是親自前往醫(yī)療，遠程視頻為偏遠地區(qū)的失智癥病人及其照護者提供了醫(yī)療支持。

2.2 移動健康應(yīng)用程序 移動健康應(yīng)用程序作為信息技術(shù)領(lǐng)域中教育和輔助資源的一種應(yīng)用工具，可積極協(xié)助護理人員及其他醫(yī)療保健人員為家庭照護者制訂照護計劃，滿足病人和家屬的信息需求，已廣泛應(yīng)用于慢性病病人[14]。Rutz等[15]研發(fā)了基于智能手機為家庭照護者提供服務(wù)支持的MoCaB應(yīng)用程序，主要根據(jù)家庭照護者需求提供疾病相關(guān)知識和護理服務(wù)，其內(nèi)容、表達方式和展現(xiàn)形式得到了病人及家屬的廣泛認(rèn)可。我國護理工作者絕大部分是利用微信為失智癥病人提供全面、整體的護理服務(wù)[16]，通過建立微信群和微信公眾平臺、推送疾病相關(guān)知識、提供針對性的訓(xùn)練資料、開設(shè)網(wǎng)上醫(yī)療咨詢欄目、發(fā)送視頻及語音等對病人實施心理護理，制定康復(fù)鍛煉計劃等，從而促進康復(fù)、穩(wěn)定病情，提高病人生活技能。此外，還可通過音樂移動程序[17]、視覺繪圖程序[18]等支持失智癥病人的非藥物治療，有效節(jié)省醫(yī)療資源。

2.3 遠程醫(yī)療系統(tǒng) 在?？谱o理和醫(yī)療服務(wù)資源不足的地區(qū)，遠程醫(yī)療系統(tǒng)可及時幫助病人獲得專家診治機會。Lee等[19]開發(fā)了提供遠程醫(yī)療、遠程教育、遠程咨詢等服務(wù)的遠程醫(yī)療系統(tǒng)，遠程醫(yī)療中心專家可在線檢查病人電子健康數(shù)據(jù)，并與其進行視頻訪談和提供治療意見。CASEPLUS-SimPat[20]作為基于信息技術(shù)的失智癥病人個案管理系統(tǒng)，可通過兼容Web瀏覽器訪問。病人數(shù)據(jù)直接從醫(yī)院和臨床信息系統(tǒng)導(dǎo)入，并根據(jù)用戶身份、職業(yè)提供針對性管理界面，各部門互通共享病人治療信息，從而能夠有效提升科室之間的溝通、協(xié)調(diào)效率，加強失智癥病人跨部門護理的可能性。我國學(xué)者趙澤等[21]設(shè)計用于家庭、社區(qū)以及醫(yī)院的醫(yī)療監(jiān)護系統(tǒng)，借助無線傳感器測量人體生理指標(biāo)并傳輸至監(jiān)護基站，結(jié)果顯示，其相較于傳統(tǒng)方式可降低被監(jiān)護人的不適感，專業(yè)醫(yī)療人員可進行統(tǒng)計分析后及時進行信息反饋、提出醫(yī)療建議等。

2.4 遠程輔助技術(shù) 遠程輔助技術(shù)是利用手機、電話、電腦等移動設(shè)備為病人提供遠程醫(yī)療服務(wù)，越來越多地被用于支持失智癥病人的日常生活和檢測其健康行為[22]。已有調(diào)查顯示，84%的失智癥照護者擁有智能手機，其中三分之二的照護者希望通過智能手機或平板電腦獲得關(guān)于失智癥的相關(guān)信息[23]。王彩虹等[24]采用電話隨訪、郵遞信函等方式對精神分裂癥病人實施遠程延續(xù)護理，提醒和督促病人規(guī)范服藥并開展健康宣教等，結(jié)果表明其可穩(wěn)定病人精神癥狀，也可作為并發(fā)精神行為障礙的失智癥病人的延續(xù)護理方法之一。此外，將電腦作為媒介的通信技術(shù)也可用于遠程護理服務(wù)[25]，護士還可在家中通過電腦與照護者進行深入交流以獲得病人信息，并為社區(qū)照護者提供支持性護理，增強其照護能力。目前，新興的虛擬現(xiàn)實技術(shù)與計算機輔助技術(shù)的應(yīng)用能夠探測到非常細微的認(rèn)知功能損害[26],幫助失智癥病人得到早期診斷,可阻止或延緩癡呆發(fā)生。

3 遠程醫(yī)療在失智癥病人中開展的內(nèi)容

3.1 遠程預(yù)防 遠程預(yù)防主要通過監(jiān)測病人身體上的移動設(shè)備傳感器收集到的失智癥病人醫(yī)學(xué)相關(guān)信息,如心率、睡眠時間等數(shù)據(jù)，并跟蹤病人跌倒、異常行為、住院情況等[27]，運用互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測信息平臺，進行數(shù)據(jù)分析處理，以便醫(yī)療人員提供預(yù)見性護理。Mitchell等[28]建立家庭遠程活動監(jiān)測(RAM)項目對失智癥病人進行持續(xù)監(jiān)控，通過運動傳感器監(jiān)測病人日常活動，一旦檢測到病人異常活動模式，護理人員便通過電話或者郵件發(fā)出警報提醒其照護者，大大降低了病人發(fā)生危險的概率。學(xué)者張斌等[29]設(shè)計了新型老年人定位與運動監(jiān)護系統(tǒng)，手機軟件可通過分析老年人位置和運動信息發(fā)現(xiàn)老年人異常狀況,且定位儀能與監(jiān)護終端進行即時通信，具有良好的定位與運動監(jiān)護功能。遠程監(jiān)控具有巨大潛力，可預(yù)防病人發(fā)生意外事件，有效降低照護者的照護負擔(dān)。

3.2 遠程診斷 遠程醫(yī)療的普及有利于提高失智癥病人的生活質(zhì)量，減輕護理人員負擔(dān)，有利于偏遠地區(qū)病人獲得早期診斷[30]。新加坡的GeriCare@North養(yǎng)老項目[31]通過視頻會診進行遠程醫(yī)療，會診內(nèi)容包括病人基本概況、診斷報告、疾病管理情況等，并可儲存和轉(zhuǎn)送專家診斷的檢驗影像，從而有效減少了醫(yī)院轉(zhuǎn)診率及住院率。Lott等[32]利用癡呆相關(guān)量表遠程評估居住在偏遠地區(qū)的唐氏綜合征(DS)病人患阿爾茨海默病(DAT)的風(fēng)險，結(jié)果表明，遠程醫(yī)療診斷與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)中心檢查效果無明顯差異。但在進行遠程診斷時需要對相關(guān)評估量表的評估方法做出適當(dāng)調(diào)整，如蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）是失智癥病人早期篩查的量表之一，Lindauer等[33]應(yīng)用該量表時就將量表中測試視覺空間的材料郵寄給了病人，在線指導(dǎo)病人進行測量，其中語言測試則實施醫(yī)患屏幕共享，病人說出醫(yī)生在屏幕上指出的動物名稱，聽覺測試則要求病人聽到字母A時鼓掌，以便提供更多的視覺和聽覺反饋。

3.3 遠程教育 網(wǎng)絡(luò)的遠程教育為醫(yī)療人員、病人及其家屬提供了一種靈活且具有成本效益的媒介[34]。通過遠程進行認(rèn)知康復(fù)健康宣教，有利于提高病人對疾病相關(guān)知識的知曉率。Blom等[35]通過建立“掌握癡呆癥”（MoD）的網(wǎng)絡(luò)課程，減輕了失智癥照護者的抑郁和焦慮癥狀，該課程包括行為問題管理、認(rèn)知行為療法及增加社會支持等。研究表明，即使照護者為65歲以上，不熟悉互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，參與網(wǎng)絡(luò)課程也是方便可行的。同時，還可為專業(yè)護理人員提供遠程教育服務(wù)，通過開展在線老年護理學(xué)、遠程老年醫(yī)學(xué)及長期照護人員的姑息護理課程[31]，提高護理人員工作技能，促進其知識、技能、行為和實踐的改善，以便在遠程視頻會診時扮演醫(yī)生“手”的角色，向醫(yī)生提供實時評估信息。當(dāng)前，對于病人心理健康教育的研究較為缺乏，失智癥照顧者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題[36]，故應(yīng)加強病人及其照護者遠程心理健康教育。

3.4 遠程康復(fù) 遠程醫(yī)療已逐漸成為支持神經(jīng)、認(rèn)知康復(fù)的潛在有效選擇。Ptomey等[37]通過遠程服務(wù)向失智癥病人及其照顧者提供鍛煉課程，包括熱身活動、中等強度有氧運動、協(xié)調(diào)運動等，同時拍攝鍛煉視頻供醫(yī)護人員定時評估及跟蹤指導(dǎo)，鍛煉期間需根據(jù)病人身體狀況修改鍛煉內(nèi)容，確保病人適應(yīng)活動強度，有效提高了病人康復(fù)效果。失智癥病人認(rèn)知功能下降會嚴(yán)重影響其飲食行為，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、生活質(zhì)量下降等情況[38]。Amella Krug等[39]遠程為失智癥病人制定用餐規(guī)劃，通過干預(yù)病人用餐時間，照護人員拍攝三餐照片并將視頻上傳至安全服務(wù)器，專業(yè)人員根據(jù)照護者記錄的評估量表數(shù)據(jù)及視頻中病人的活動水平、食物攝入情況，結(jié)合病人文化背景、宗教信仰等影響因素，制定針對性的膳食計劃，結(jié)果表明，病人體重得以維持或增加，有助于改善病人營養(yǎng)狀況。

4 建議

“十三五規(guī)劃”明確提出護理事業(yè)發(fā)展需要借助移動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、移動通信等信息技術(shù)[40]，為更好地促進遠程醫(yī)療在失智癥病人中的應(yīng)用，提出如下建議：①失智癥具有逐漸進展的特點，醫(yī)療保健人員遠程診斷后要根據(jù)診斷制定相應(yīng)措施，必須長期監(jiān)測調(diào)查；由于失智癥病人認(rèn)知功能受損，遠程監(jiān)控時其隱私暴露的風(fēng)險較大[41]，故還應(yīng)加強隱私保護、及時進行相關(guān)交流，這將有利于促進病人對遠程醫(yī)療的信任，提高病人依從性。②國內(nèi)外遠程醫(yī)療大多是對病人生理、安全相關(guān)方面的支持[42]，很少注意到病人更高層次的需求，有必要進一步提高病人自我認(rèn)同感，如尊重病人的參與決策權(quán)、精神需求和自我實現(xiàn)需求，使病人發(fā)揮自身潛能恢復(fù)健康。③研究生是護理高等人才，但研究生學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員使用遠程醫(yī)療的意愿較低[43]，故應(yīng)加大宣傳和補償力度，成立以高等護理人才為主的失智老年人遠程醫(yī)療中心小組，發(fā)展“以人為中心”的遠程管理模式，加強各部門之間的相互合作，將遠程醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)院、社區(qū)、家庭以及機構(gòu)相結(jié)合，建立互聯(lián)網(wǎng)下失智癥病人醫(yī)院、社區(qū)、機構(gòu)、家庭的聯(lián)動整合體系。④目前政府部門尚未建立完善的遠程醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化體系[44],建議國家需設(shè)立遠程醫(yī)療監(jiān)管部門及指導(dǎo)機構(gòu)，完善相關(guān)法律法規(guī)，并對需要長期用于遠程醫(yī)療的設(shè)備進行維護，從而促進失智癥病人遠程醫(yī)療的多層面、多領(lǐng)域、長久、規(guī)范發(fā)展。

5 小結(jié)

遠程醫(yī)療可在失智癥病人無法正常獲取醫(yī)療資源的情況下為其提供治療服務(wù)。病人可通過遠程視頻會議、移動健康應(yīng)用程序、遠程醫(yī)療系統(tǒng)以及信息通信技術(shù)獲得醫(yī)療資源，醫(yī)護人員可通過實施遠程預(yù)防、遠程診斷及個性化的遠程健康教育與康復(fù)服務(wù)，滿足失智癥病人的醫(yī)療需求，提高病人生活質(zhì)量。