腦卒中后視力障礙篩查工具的研究進(jìn)展

顏 輝，杜葉會(huì)，裴菊紅，吳銀瓶，謝 琪，鐘娟平，王興蕾，豆欣蔓，*

1.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 730000；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院

腦卒中是我國(guó)成年人群致死、致殘的首位病因，具有發(fā)病率、致殘率、死亡率和復(fù)發(fā)率均高的特點(diǎn)[1]。我國(guó)腦卒中病人數(shù)量以8.7%的速率逐年增長(zhǎng)，超過70%的腦卒中病人有神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[2-3]。視力障礙（visual impairment，VI）是一種視力功能缺陷，包括周邊視力、中心視力、眼球運(yùn)動(dòng)異常和各種感知問題[4]。因腦血管病變導(dǎo)致的視覺功能異常是腦卒中的常見并發(fā)癥，以視物模糊及視力減退為首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為視力下降、復(fù)視、視野缺失、偏盲等，患病率高達(dá)60%[5]，1/4的腦卒中病人發(fā)病初期伴有視力障礙[6]。已有研究顯示，腦卒中后視力障礙會(huì)對(duì)心理造成負(fù)面影響，如缺乏自信、抑郁等[7]。一項(xiàng)多中心前瞻性流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，腦卒中人群中，47.1%的病人主動(dòng)說明了視覺癥狀，38.4%的病人沒有說明，14.5%的病人因失語等無法訴說；因此，超過50%的腦卒中病人的視覺癥狀被忽視[8]，提示，制定視力障礙篩查工具對(duì)腦卒中后視力障礙病人具有重要意義。目前，我國(guó)在此方面的研究相對(duì)較少?，F(xiàn)通過系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)腦卒中后視力障礙篩查工具的內(nèi)容、特點(diǎn)及應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，旨在為本土化腦卒中后視力障礙評(píng)估工具的發(fā)展提供借鑒，為開展臨床實(shí)踐及相關(guān)干預(yù)性研究提供參考。

1 視力篩查工具

1.1 腦卒中視力標(biāo)準(zhǔn)化篩查表（Vision in Stroke Standardised Screening Form） 該量表是Rowe等[9]設(shè)計(jì)的一種針對(duì)腦卒中病人的標(biāo)準(zhǔn)化視力篩查表，主要適用于意識(shí)清楚、病情穩(wěn)定的病人，評(píng)估內(nèi)容包括腦卒中病史、眼部癥狀及體征、視野檢查、眼球運(yùn)動(dòng)、感知等方面，沒有明確時(shí)間限制，評(píng)估時(shí)長(zhǎng)大約5 min，目前尚未檢索到漢化版。一項(xiàng)前瞻性多中心病例對(duì)照研究使用此篩查表對(duì)799例腦卒中后視力障礙病人進(jìn)行視力評(píng)估，評(píng)估人員仔細(xì)記錄了病人主訴的視力癥狀和客觀眼部體征，不確定時(shí)標(biāo)為“疑似視力障礙”，所有病人轉(zhuǎn)診至眼科進(jìn)行專業(yè)視力評(píng)估，評(píng)估結(jié)果與該篩查表結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，Kappa檢驗(yàn)值為0.428，靈敏度取決于病人是否可以自訴癥狀，若病人存在失語癥等情況靈敏度會(huì)由92%降至42%，特異度為52%，陽性預(yù)測(cè)值為91%[9]。該篩查表可用以評(píng)估腦卒中病人是否存在視力缺陷，為其進(jìn)一步轉(zhuǎn)診到眼科進(jìn)行專業(yè)評(píng)估和治療提供依據(jù)。

1.2 腦卒中視力問題清單（Checklist for Vision Problems Post-Stroke） 該工具最先由新南威爾士州臨床創(chuàng)新署(NSW Health)全州眼科服務(wù)的神經(jīng)內(nèi)外科專家組成的國(guó)家協(xié)作工作組開發(fā)，2013年，Jolly等[10]報(bào)告了這一工具的發(fā)展與評(píng)價(jià)。該工具適用于意識(shí)清楚且認(rèn)知正常、可正確回答問題的腦卒中病人是否存在眼部問題的篩查，可供任何專業(yè)醫(yī)生使用，眼科醫(yī)生評(píng)估時(shí)的靈敏度為69%，非眼科專業(yè)醫(yī)生評(píng)估時(shí)靈敏度降至17%，沒有明確的時(shí)間限制，評(píng)估時(shí)長(zhǎng)大約8 min，使用方便，推廣性強(qiáng)，暫無漢化版。該工具由4個(gè)部分組成，不涉及對(duì)病人的任何臨床檢查，主要通過病人自主回答問題獲取資料。前3項(xiàng)問題包括詢問眼部病史和癥狀、觀察眼部外觀狀況(紅眼、上瞼下垂)、眼球運(yùn)動(dòng)反應(yīng)測(cè)試，病人可根據(jù)實(shí)際情況在對(duì)應(yīng)的勾選框內(nèi)打鉤；第4項(xiàng)問題為病人行為調(diào)查，如是否使用眼藥水或佩戴合適的眼鏡，回答均為“無”時(shí)進(jìn)行一次眼睛檢查。有研究者將該工具用于一項(xiàng)回顧性研究，比較了眼科醫(yī)生和其他醫(yī)療人員對(duì)100例腦卒中病人的視力評(píng)估結(jié)果，表明在不具備眼科醫(yī)生及設(shè)備的情況下，該工具可支持醫(yī)療從業(yè)者更好地監(jiān)測(cè)腦卒中病人的視覺功能，識(shí)別與實(shí)際問題相關(guān)的內(nèi)容，如眼科病史、眼科藥物和佩戴合適的眼鏡等，但不能有效揭示視力和視野的數(shù)值結(jié)果，如瞳孔缺陷和眼球運(yùn)動(dòng)缺陷等[10]。

1.3 視力障礙篩查評(píng)估工具（Vision Screening Assessment Tool) 視力障礙篩查評(píng)估工具是在咨詢腦卒中臨床專家小組后開發(fā)，是腦卒中后常見視力障礙（如中心視力受損、眼球運(yùn)動(dòng)、視野和空間忽視等）的一種視力測(cè)量工具。2018年，Rowe等[11]報(bào)告了這一工具的形成及驗(yàn)證，內(nèi)容包括記錄視力癥狀及體征、近距離和遠(yuǎn)距離篩查中心視力的視敏度部分、篩查斜視和眼球運(yùn)動(dòng)問題，其檢查較詳細(xì)，適用于病情穩(wěn)定的病人。該工具沒有明確時(shí)間限制，評(píng)估時(shí)長(zhǎng)大約15 min。有研究者將該工具用于一項(xiàng)多中心前瞻性病例對(duì)照研究[11]，評(píng)估了病人病史、視力、眼睛對(duì)準(zhǔn)位置、眼球運(yùn)動(dòng)、視野和空間忽視等，以?？埔暳υu(píng)估為參考，經(jīng)數(shù)據(jù)分析得出，視力障礙篩查評(píng)估工具的靈敏度和特異度分別為90.24%和85.29%，表明視力障礙篩查評(píng)估工具用于篩查的潛在準(zhǔn)確性較高；陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為93.67%和78.36%，該工具篩查結(jié)果和綜合評(píng)估結(jié)果基本一致，Kappa值約為0.736，可以幫助醫(yī)療人員更好地識(shí)別腦卒中病人的視力障礙問題。

2 視野缺損篩查方法

視野是指眼球不動(dòng)、向前注視一點(diǎn)所能看到的空間范圍，是黃斑中心凹以外的視力。視野缺損是指視野范圍受損。自動(dòng)視野檢查是評(píng)估和檢測(cè)視野缺損的金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時(shí)長(zhǎng)。對(duì)抗現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試以成本低、耗時(shí)少成為急性期腦卒中病人視野缺損篩查的首選方法，主要包括手指計(jì)數(shù)對(duì)抗試驗(yàn)和眼動(dòng)視野檢查法。

2.1 手指計(jì)數(shù)對(duì)抗試驗(yàn) 1961年，Welsh[12]首次報(bào)告了四象限手指計(jì)數(shù)法，其作為一種簡(jiǎn)單、快速且較可靠的視野粗略篩查方法，最先用于手術(shù)后白內(nèi)障病人，也是眼科醫(yī)生和神經(jīng)科醫(yī)生最常用的對(duì)抗測(cè)試方法之一[13]，其具體試驗(yàn)方法為：檢查者距離病人1～3英尺（30～90 cm），周圍沒有分散注意力的物體（如燈或窗戶），以病人眼睛為中心點(diǎn)將視野分為4個(gè)象限，要求病人用手擋住一只眼睛，然后盯著檢查者的鼻子，視線角度為40°～60°，說出檢查者在每個(gè)象限的視野范圍內(nèi)示意的手指數(shù)量（一般舉起1根或2根手指）。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（The National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）[14]也涉及手指計(jì)數(shù)對(duì)抗試驗(yàn)，但僅評(píng)估了偏盲視野喪失、視力忽視和水平凝視障礙。一項(xiàng)研究比較了使用漢弗萊視野分析儀和手指計(jì)數(shù)對(duì)抗試驗(yàn)進(jìn)行自動(dòng)視野評(píng)估的準(zhǔn)確性，共61例病人完成全部測(cè)試，結(jié)果顯示，對(duì)抗視野評(píng)估在腦卒中后同側(cè)視野缺損評(píng)估方面的靈敏度為20%，特異度為98%，陽性預(yù)測(cè)值為66%，靈敏度、陽性預(yù)測(cè)值較低，可能與樣本量較少有關(guān)[15]。

2.2 眼動(dòng)視野檢查法 1985年，Damato[16]提出眼動(dòng)視野檢查法，病人僅需測(cè)試圖、紙和筆即可進(jìn)行自我視野評(píng)估，可作為視野缺損的床旁評(píng)估方法，該方法極其敏感，但要求病人語言、認(rèn)知和注意力正常[17]，其具體檢查方法為：取一張白紙作為測(cè)試圖，測(cè)試圖上有一黑點(diǎn)，為測(cè)試點(diǎn)，必要時(shí)可以用鋼筆或鉛筆放大，將100個(gè)數(shù)字分布在中央測(cè)試點(diǎn)周圍，數(shù)字為藍(lán)色字體；在光線充足的環(huán)境下，將測(cè)試圖放置于距眼睛15 cm的位置，圖中心與病人眼睛高度相同；然后從1到100緩慢讀取數(shù)字，若讀取某一數(shù)字時(shí)中央測(cè)試點(diǎn)在視野中消失，則直接劃掉這一數(shù)字。手指計(jì)數(shù)對(duì)抗試驗(yàn)僅可檢測(cè)偏盲或四邊形視野缺損，而此方法可用于檢測(cè)弓形、四邊形、偏盲和垂直視野缺陷等。

3 空間忽視篩查工具

單側(cè)空間忽視（USN）指病人對(duì)腦損傷對(duì)側(cè)空間的刺激不能察覺或做出正確反應(yīng)，是腦卒中最常見的行為認(rèn)知障礙之一[18]。USN是右半球腦卒中病人的常見癥狀，有學(xué)者認(rèn)為，這與腦卒中后傾斜綜合征相關(guān)病灶部位存在較高一致性有關(guān)[19-20]。目前，紙筆測(cè)試使用較多，但在紙筆測(cè)試中表現(xiàn)正常的病人也可能在日常生活中表現(xiàn)出臨床意義上的空間忽視。已有研究證明，多種空間忽視篩查方法組合使用比單獨(dú)使用其中一種方法能更有效識(shí)別空間忽視病人[21-22]。

3.1 紙筆評(píng)估

3.1.1 貝爾測(cè)試（Bells test） 1989年，Gauthier等[23]提出貝爾測(cè)試方法，目前已在臨床上廣泛使用，其具體測(cè)試方法為：將315個(gè)小圖形（包括280個(gè)干擾物和35個(gè)鈴鐺）隨機(jī)分布在A 4紙上，將小圖形劃分為7列，左邊3列，中間1列，右邊3列，每列包含45個(gè)小圖形，包括40個(gè)干擾物（如房屋、馬等）和5個(gè)目標(biāo)圖形（鈴鐺），要求病人在5 min內(nèi)識(shí)別并劃掉分散在280個(gè)干擾物中的35個(gè)鈴鐺。Azouvi等[24]對(duì)多種紙筆評(píng)估方法的靈敏度進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，貝爾測(cè)試的靈敏度最高，為50.5%，但該測(cè)試在年齡較大和受教育程度較低的病人中靈敏度較低[22]。2019年，Mancuso等[25]報(bào)告了新的貝爾試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，他們通過對(duì)401組數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)分析，初步分析表明，性別對(duì)貝爾測(cè)試結(jié)果沒有顯著影響，年齡、教育與貝爾測(cè)試結(jié)果存在顯著負(fù)相關(guān)性（P<0.001）。

3.1.2 線等分試驗(yàn)（line bisection test） 線等分試驗(yàn)由Schenkenberg等[26]于1980年設(shè)計(jì)并報(bào)道，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員評(píng)估，由康復(fù)專家再次核查，其具體試驗(yàn)方法為：病人取坐姿，將隨機(jī)排列了20條線的A 4紙放在病人正前方，20條線長(zhǎng)度并不完全一致，大概位置為中間8行，左邊6行，右邊6行；檢查者首先標(biāo)出首尾兩條線的中心點(diǎn)，并囑病人標(biāo)記其余18條線的中心點(diǎn)，秒表計(jì)時(shí)，無時(shí)間限制，當(dāng)病人完成所有任務(wù)并將筆放在桌子上時(shí)，測(cè)試結(jié)束。Luukkainen-Markkula等[27]對(duì)線等分試驗(yàn)研究后發(fā)現(xiàn)，線等分試驗(yàn)在檢測(cè)單側(cè)空間忽視和視野缺損時(shí)特別敏感，操作簡(jiǎn)單且耗時(shí)少。且有研究顯示，5 cm線的靈敏度為19%，而20 cm線的靈敏度為37.7%，約是5 cm線的2倍[20,24]。

3.1.3 其他紙筆評(píng)估方法 除上述方法外，還有文本閱讀、臨摹試驗(yàn)、圖形刪除試驗(yàn)和畫鐘試驗(yàn)等紙筆評(píng)估方法。Azouvi[28]對(duì)多種紙筆評(píng)估方法進(jìn)行比較研究發(fā)現(xiàn)，文本閱讀的靈敏度居第2位，僅次于貝爾測(cè)試，但文本閱讀對(duì)病人文化水平要求較高，所以適用性有限[29]。有學(xué)者認(rèn)為，與圖形刪除試驗(yàn)和畫鐘試驗(yàn)相比，臨摹試驗(yàn)更依賴于視力輸入，對(duì)篩查空間忽視靈敏度更高[30]。Cooke等[31]注意到畫鐘試驗(yàn)評(píng)分的可變性，一些細(xì)微錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的解釋不夠清楚。

3.2 凱瑟琳·伯格量表（Catherine Bergego Scale，CBS） CBS是由Azouvi等[32]設(shè)計(jì)的一種通過評(píng)估病人日常生活判斷是否存在空間忽視及嚴(yán)重程度的量表，是最常用的功能評(píng)估量表。劉四維等[20,24,32-33]研究顯示，CBS檢測(cè)空間忽視的靈敏度為77.3%～94.0%，在其研究的測(cè)試方法中靈敏度最高；其條目之間內(nèi)部一致性Kappa值≥0.69，與傳統(tǒng)的紙筆測(cè)試相比，靈敏度更高，效度更好。CBS共包含10個(gè)項(xiàng)目，由檢查人員根據(jù)對(duì)病人在10種現(xiàn)實(shí)生活情況下功能的直接觀察進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)4分，0～3級(jí)分別代表無空間忽視、輕度忽視、中度忽視和重度忽視。該量表還被翻譯為葡萄牙語版本[34]，克朗巴赫系數(shù)為0.913，使用Kappa系數(shù)分析評(píng)估者一致性也獲得了良好結(jié)果。CBS也可評(píng)估空間忽視的異質(zhì)性體征和不同空間忽視亞型對(duì)日常生活活動(dòng)能力的影響[35-36]。另有研究發(fā)現(xiàn)，CBS可推測(cè)腦卒中后傾斜綜合征的嚴(yán)重程度，通過分析傾斜量表得分與CBS得分之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)兩者之間呈顯著正相關(guān)[37]。

4 腦卒中后視力障礙篩查工具的選擇與應(yīng)用

4.1 視力篩查 腦卒中視力標(biāo)準(zhǔn)化篩查表的陽性預(yù)測(cè)值高，可用于篩查腦卒中病人的潛在視力缺陷，但對(duì)于存在語言或認(rèn)知障礙的病人靈敏度會(huì)大大降低；腦卒中視力問題清單主要依賴于病人主訴，眼科醫(yī)生使用該工具的靈敏度較高，可以較好地評(píng)估腦卒中病人視力狀況；視力障礙篩查評(píng)估工具使用年限較短，但評(píng)估內(nèi)容較全面，該工具還提供了詳細(xì)說明書，適用于非眼科專業(yè)人員的腦卒中后視力障礙病人篩查，臨床應(yīng)用范圍較廣泛。

4.2 視野缺損 手指計(jì)數(shù)對(duì)抗試驗(yàn)是臨床最常用的視野缺損檢查方法之一，可用于腦卒中急性發(fā)病后的視野檢查；眼動(dòng)視野檢查法適用于病人意識(shí)清楚、病情穩(wěn)定、因居住在偏遠(yuǎn)地區(qū)而無法進(jìn)行常規(guī)視野檢查的康復(fù)期病人，但其評(píng)估時(shí)間較長(zhǎng)。

4.3 空間忽視 貝爾測(cè)試是應(yīng)用最多、靈敏度最高的紙筆測(cè)試方法，但病人年齡和文化水平對(duì)其靈敏度影響較大；線等分試驗(yàn)過程較簡(jiǎn)便，5 min內(nèi)即可完成，建議使用20 cm線，可同時(shí)檢查單側(cè)空間忽視和視野缺損情況，且非常敏感；文本閱讀、臨摹試驗(yàn)、圖形刪除試驗(yàn)和畫鐘試驗(yàn)也是較常用的方法，測(cè)試過程中沒有時(shí)間限制，但年齡及文化水平對(duì)測(cè)試結(jié)果影響較大，其中，臨摹試驗(yàn)普適性較強(qiáng)，靈敏度較好；CBS是最常用的空間忽視評(píng)估量表，可用于急性期腦卒中病人空間忽視評(píng)估，并且效果較好[38]。

5 展望

目前尚未檢索到腦卒中后視力障礙的標(biāo)準(zhǔn)化篩查工具。由于國(guó)內(nèi)外文化差異及護(hù)理發(fā)展速度不同，我國(guó)研究者有必要投入研究，開發(fā)一種本土化的腦卒中后視力障礙篩查工具，使存在視力障礙的病人得到準(zhǔn)確識(shí)別和治療。一項(xiàng)腦卒中病人視力篩查與評(píng)估的德爾菲專家共識(shí)提出，視力篩查內(nèi)容應(yīng)包括病史、視覺體征臨床觀察、視力、眼睛對(duì)準(zhǔn)位置、眼球運(yùn)動(dòng)評(píng)估、視野評(píng)估、視覺忽視評(píng)估、功能性視力評(píng)估和閱讀評(píng)估9項(xiàng)內(nèi)容[39]。已有研究顯示，視力較差的病人發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高[40]。視力突然異常是否是心腦血管疾病的預(yù)測(cè)因素是一個(gè)值得研究的問題。

6 小結(jié)

視力障礙對(duì)腦卒中病人的生活質(zhì)量造成重大影響，可使病人在日常活動(dòng)中力不從心，影響工作及家庭生活，并可導(dǎo)致社會(huì)孤立、情緒變化等[41]。年齡和腦卒中嚴(yán)重程度是發(fā)生視力障礙的重要影響因素。一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究顯示，1 500例腦卒中病人中，中心視力受損、視野喪失、眼球運(yùn)動(dòng)異常和空間忽視的發(fā)生率分別為29.4%、24.8%、39.3%和26.2%，但無論哪種視力損害，都約有一半病人沒有臨床癥狀[42]，可見，制定適用于腦卒中病人的視力篩查工具具有重要意義。建議為腦卒中病人制定視覺篩查管理方案，減少遺漏，并通過早期治療及康復(fù)最大限度恢復(fù)病人的視覺功能，減少跌倒等并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。