呼吸訓(xùn)練聯(lián)合體重管理在慢性心力衰竭病人延續(xù)護(hù)理中應(yīng)用的研究進(jìn)展

彭歡歡，莫政群，辛宗妍，潘 倩，肖嘉鳳，李小蘭

梧州市紅十字會醫(yī)院，廣西 543002

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）已成為全球公共健康衛(wèi)生問題。國外研究顯示：2012年—2030年CHF病人數(shù)將增加約46%［1］。國內(nèi)CHF病人情況也不容樂觀，目前至少有1 000萬例心力衰竭病人，是全球心力衰竭患病率最高的國家之一[2]。已有研究顯示，CHF病人出院后2～3個月死亡率和再住院率高達(dá)15%和30%[3]，30%～50%的心力衰竭病人存在吸氣肌無力現(xiàn)象[4]。中國心力衰竭診斷和治療指南2018中指出，建立心力衰竭隨訪制度，優(yōu)化心力衰竭管理流程，通過提高病人自我管理及運(yùn)動康復(fù)可使病人獲益，達(dá)到降低CHF病人的病死率和再住院率、改善病人運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量的目標(biāo)[5]。其中，呼吸訓(xùn)

練聯(lián)合體重管理操作方法安全、簡單、實(shí)用，能有效預(yù)測疾病惡化，節(jié)約康復(fù)成本，適宜在CHF居家康復(fù)病人中應(yīng)用。為探討其開展效果，進(jìn)一步改進(jìn)臨床醫(yī)療護(hù)理工作，現(xiàn)對近年國內(nèi)外CHF病人居家呼吸訓(xùn)練、體重管理方法及其對CHF病人的影響效果、病人依從性情況、延續(xù)護(hù)理新進(jìn)展相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為國內(nèi)進(jìn)一步開展呼吸訓(xùn)練及體重管理居家康復(fù)研究提供依據(jù)。

1 呼吸訓(xùn)練及體重管理的方法

1.1 呼吸訓(xùn)練的方法 呼吸訓(xùn)練方法眾多，如腹式呼吸、縮唇呼吸等，但其均側(cè)重于對呼氣過程的鍛煉，通常只能達(dá)到間接改善呼氣功能的目的[6]。已有研究發(fā)現(xiàn)，CHF病人運(yùn)動耐力差所導(dǎo)致的生活質(zhì)量降低與吸氣肌力量下降有關(guān)[4]。吸氣肌無力是心力衰竭病人死亡的獨(dú)立預(yù)測因素[7]。因此，在整個心臟康復(fù)過程中應(yīng)關(guān)注呼吸肌肌力情況，針對CHF病人常規(guī)測量呼吸肌肌力，及時發(fā)現(xiàn)吸氣肌無力并調(diào)整治療康復(fù)方案[8]。

1.1.1 住院期間吸氣肌訓(xùn)練的方法 ①成立吸氣肌訓(xùn)練專項(xiàng)小組：由康復(fù)治療師、醫(yī)生、護(hù)士組建訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)，制定個性化的訓(xùn)練方案，設(shè)定目標(biāo)吸氣最大吸氣壓或者閾值。②借助儀器進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練：較多醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過呼吸機(jī)內(nèi)置的訓(xùn)練模式、無創(chuàng)呼吸機(jī)或者POWER breathe K 5訓(xùn)練儀進(jìn)行訓(xùn)練[9-10]，需由受過專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)士指導(dǎo)完成。③制定吸氣肌訓(xùn)練方案：李永剛等[11]研究后認(rèn)為，吸氣肌訓(xùn)練時間應(yīng)為每天30 min，頻率為每周至少持續(xù)6 d，持續(xù)5～12周，強(qiáng)度控制在30%～60%最大口腔吸氣壓（MIP），以確保訓(xùn)練的安全性。

1.1.2 居家呼吸訓(xùn)練的方法 由于吸氣肌訓(xùn)練需借助儀器在專業(yè)人員指導(dǎo)下完成，無創(chuàng)呼吸機(jī)或者POWER breathe K 5訓(xùn)練儀購置價格較高，一般家庭在經(jīng)濟(jì)上難以接受，要求其每天回院進(jìn)行訓(xùn)練可行性及依從性不高，故在居家及社區(qū)中推廣應(yīng)用吸氣肌訓(xùn)練存在一定難度。國內(nèi)多項(xiàng)研究顯示，快吸慢呼訓(xùn)練模式為高效的呼吸訓(xùn)練方法，更適宜在社區(qū)及居家康復(fù)中開展[12-13]?？煳粲?xùn)練是一種以呼吸生理為導(dǎo)向的呼吸訓(xùn)練法，通過短暫、快速的經(jīng)鼻深吸氣，使胸鎖乳突肌、肋間外肌、膈肌等吸氣肌參與吸氣過程，進(jìn)而使進(jìn)入肺的氣體達(dá)到最大化[6]，可增強(qiáng)吸氣肌力量，增加潮氣量和肺泡通氣量，改善肺的順應(yīng)性?？煳粲?xùn)練方法具體如下：①吸呼比，即經(jīng)鼻快速深吸氣0.8～1.0 s，至最大限度時屏氣3.0 s，之后放松緩慢呼氣2.0～4.0 s。②頻率，即每天3次，早、中、晚各1次，建議飯后l～2 h進(jìn)行。③訓(xùn)練周期，即住院期間至出院后持續(xù)12周。④強(qiáng)度，即每次訓(xùn)練10 min，每分鐘約進(jìn)行6個呼吸循環(huán)。快吸慢呼訓(xùn)練方法不會增加呼吸肌做功[14]，可在CHF病人居家期間應(yīng)用，步驟簡單、示范操作后易于被病人掌握。

1.2 體重管理的方法 體重管理是CHF病人最簡單、實(shí)用的病情監(jiān)測方法，是每天通過對體重客觀數(shù)據(jù)變化調(diào)整用藥、飲水及限制鹽的攝入及利尿劑的使用，達(dá)到改善心力衰竭病人預(yù)后效果的自我管理方法[15]。中國心力衰竭診斷和治療指南（2014版）指出，體重3 d內(nèi)增加>2 kg，常提示體液潴留及病情進(jìn)展，需要調(diào)整利尿劑用量和控制水、鈉攝入[16]。體重管理應(yīng)貫穿住院、出院全過程。全程規(guī)范體重管理具體方法如下：①正確測量體重，即在住院期間指導(dǎo)病人正確測量體重的方法，做到“四定”（定時間、定位置、定體重秤、定衣服重量）。②測量腹圍、腿圍，腹圍、腿圍是觀察體重及病情的間接指標(biāo)，在住院期間，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人掌握腹圍、腿圍測量方法，并對其進(jìn)行考核。③建立《體重日志管理冊》，每天早上及夜晚睡前記錄體重管理相關(guān)數(shù)據(jù)，包括日期、早晚2次體重、飲水量、腹圍、腿圍、尿量、心率、血壓情況。④進(jìn)行飲食指導(dǎo)，制定水、鹽、高鉀食物攝入指導(dǎo)方案，使病人在利尿期間正確、合理飲食。1 d飲水量控制在1 000 mL，少量多次，避免水鈉潴留；1 d進(jìn)鹽量控制在6 g之內(nèi)[17]。講解食物成分，發(fā)放常見食物含水量表。⑤進(jìn)行用藥指導(dǎo)，使病人掌握各種利尿劑的服用劑量、方法及注意事項(xiàng)，學(xué)會進(jìn)行自我觀察。

2 呼吸訓(xùn)練及體重管理在CHF病人中的應(yīng)用效果

2.1 改善病人心臟功能 心臟功能是評價CHF病人心臟康復(fù)及自我管理效果的直接指標(biāo)。多項(xiàng)研究顯示，通過長期的體重管理，能不同程度改善病人心臟功能，提高病人左心室射血分?jǐn)?shù)，獲益明確[18-21]。6 min步行距離是客觀評價病人心功能的指標(biāo)。王翠等[22]對CHF病人吸氣肌訓(xùn)練效果進(jìn)行Meta分析，其中6項(xiàng)研究合并結(jié)果顯示，CHF病人吸氣肌訓(xùn)練1～3個月，6min步行距離明顯長于對照組，證明呼吸訓(xùn)練對改善CHF的心臟功能具有一定效果。

2.2 改善病人運(yùn)動耐力 呼吸訓(xùn)練方法改善病人運(yùn)動耐力的機(jī)制如下：①可有效防止或減緩吸氣肌萎縮，避免運(yùn)動時吸氣肌血液“竊流現(xiàn)象”[22]。②通過增加肌細(xì)胞內(nèi)線粒體數(shù)量及降低交感神經(jīng)活性增加吸氣肌血流供氧[22]。③通過一定程度的、持續(xù)的呼吸訓(xùn)練能提高運(yùn)動耐力。史珣瑜等[12,22-24]研究證明，呼吸訓(xùn)練可改善最大呼氣量(FEV)、用力肺活量(FVC)和最大通氣能力（MVV），提高運(yùn)動耐力。體重管理也是一個長期過程。張亞迎[15]對長期體重管理干預(yù)對CHF病人預(yù)后的影響進(jìn)行綜述，闡述了長期體重管理對CHF病人的積極意義。鞠陽等[25-26]研究證明，長期體重干預(yù)組的生活質(zhì)量得分明顯高于對照組，說明長期體重干預(yù)有利于改善病人結(jié)局。使病人掌握呼吸訓(xùn)練及體重管理方面相關(guān)的知識及技能、住院期間醫(yī)護(hù)人員規(guī)范、有效地給予病人健康教育、不斷改進(jìn)及順應(yīng)信息化教育方式、鼓勵家屬積極參與教育培訓(xùn)、獲得家庭社會支持，有利于促進(jìn)呼吸訓(xùn)練及體重管理的順利開展。

2.3 改善病人心率變異性及降低病人靜息心率 長期體重管理及呼吸訓(xùn)練對病人心率有改善作用。劉云等[27]研究顯示，持續(xù)體重干預(yù)可有效維持或恢復(fù)CHF病人心率變異性，提高心功能水平。小布瓊等[13]研究顯示，經(jīng)過3個月的快吸慢呼訓(xùn)練，干預(yù)組靜息心率明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其可能與呼吸訓(xùn)練可以降低骨骼肌交感神經(jīng)興奮，并可以保證病人心臟迷走神經(jīng)與骨骼肌交感神經(jīng)之間的協(xié)調(diào)性有關(guān)[28]。心率降低可以使CHF病人心臟舒張期有效延長，回心血量和心排血量增加，對緩解病人呼吸困難癥狀有一定作用，同時也可以不同程度地緩解液體潴留。

3 CHF病人對呼吸訓(xùn)練及體重管理的依從性

呼吸訓(xùn)練及體重管理是一個長期過程，病人依從性直接關(guān)乎其院外心臟康復(fù)效果。

3.1 體重管理依從性 國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，影響CHF病人體重管理依從性的因素有知識缺乏、行為習(xí)慣、并發(fā)癥、身體舒適度及疾病不確定感五大方面[25]。杜苗等[29]研究顯示，影響體重監(jiān)測依從性的首要因素為信念，信念轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆?，只有改變病人信念才能有效提高依從性。另?依從性還受病人年齡、文化程度、病情因素等影響。陳彩敏等[30]研究顯示，年齡越小的病人對理解相關(guān)測量方法及控制液體攝入方法掌握越到位，年齡較小的CHF病人體重管理依從性較高。王麗麗等[31]研究發(fā)現(xiàn)，文化程度與依從性呈正相關(guān)。蔣君芳[32]研究證明，病人的美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級增加依從性增高，病人心功能分級較低者，病情相對穩(wěn)定，其體重變化不大，而有無監(jiān)測到體重異常是影響體重監(jiān)測依從性的獨(dú)立影響因素。

3.2 呼吸訓(xùn)練依從性 李永剛等[11]對CHF病人吸氣肌訓(xùn)練相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述后發(fā)現(xiàn)，吸氣肌訓(xùn)練監(jiān)督以家庭為基礎(chǔ)。病人每日完成日志，可提高病人訓(xùn)練依從性，起到自我監(jiān)督的效果。

3.3 提高依從性的對策 ①住院期間護(hù)理人員應(yīng)充分結(jié)合影響依從性的因素，根據(jù)病人文化、年齡及病情特點(diǎn)給予針對性健康教育，并及時評價教育效果。②對文化程度較低的病人，應(yīng)盡量運(yùn)用示范性教育[33]、視頻等方式進(jìn)行健康宣教，減少采用單一的文字宣教方式，此外，還可以運(yùn)用看圖對話教育、同伴教育等方式。③合理利用家庭社會支持，進(jìn)行病人家屬教育指導(dǎo)，鼓勵家屬主動參與其中，使其能夠在出院后對病人進(jìn)行監(jiān)督，從而提高病人依從性。④設(shè)計并合理利用工具，提高病人依從性。如建立《體重管理日志冊》與《呼吸訓(xùn)練記錄冊》，建議病人每天記錄，每周將記錄發(fā)至延續(xù)護(hù)理微信群，通過醫(yī)護(hù)監(jiān)督提高依從性。病人可通過設(shè)定鬧鐘提醒，堅持進(jìn)行記錄。⑤建立完善、規(guī)范的延續(xù)護(hù)理制度，出院后通過不同方式進(jìn)行跟蹤隨訪，定期推送相關(guān)信息，對依從性高的病人給予支持鼓勵。⑥定期進(jìn)行強(qiáng)化教育指導(dǎo)，在病人復(fù)診、隨訪來院時再次進(jìn)行相關(guān)知識的強(qiáng)化教育。⑦借助多學(xué)科聯(lián)動及醫(yī)院、社區(qū)、家庭的三方聯(lián)動溝通提高依從性[34]。

4 CHF病人呼吸訓(xùn)練及體重管理的延續(xù)護(hù)理方案

4.1 實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院-社區(qū)-家庭的無縫銜接延續(xù)護(hù)理《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》指出，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院?社區(qū)?家庭的無縫銜接，住院期間應(yīng)對病人進(jìn)行規(guī)范的教育，應(yīng)鼓勵家屬參與，心力衰竭團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)病情和危險分層制定出院計劃、訓(xùn)練方案、建立病人健康檔案和隨訪制度[5]。

4.2 隨訪方式 由于不同地區(qū)的文化、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療條件水平不同，故隨訪方式也存在多樣性。①電話隨訪、門診隨訪、社區(qū)訪視：這3種模式最為常用，適用性也較廣，在綜合性醫(yī)院及基層醫(yī)院都能適用，其投入資源較少、效果較好。②微信平臺及移動APP：隨著信息技術(shù)的發(fā)展，智能手機(jī)已經(jīng)進(jìn)入千家萬戶，使用微信及移動APP成為中青年病人甚至是老年病人生活中必不可少的內(nèi)容。故臨床醫(yī)護(hù)人員開始通過建立微信管理群或使用專項(xiàng)APP收集相關(guān)信息。微信管理群能夠及時跟蹤了解病人病情及自我管理情況，同時病人能夠及時咨詢，與醫(yī)務(wù)人員有效地溝通，拉近醫(yī)患距離，提升信任度?；谝苿覣PP的應(yīng)用已經(jīng)成為延續(xù)護(hù)理發(fā)展的趨勢，效果較佳，可用于我國大部分地區(qū)。APP功能強(qiáng)大，對于后期數(shù)據(jù)分析十分有利，其在糖尿病?？祁I(lǐng)域已取得一定成效[35-36]。但專項(xiàng)投入花費(fèi)較大，較多醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能研發(fā)。③家庭訪視：已有研究顯示，家庭訪視能提高心血管疾病病人依從性，促進(jìn)家庭關(guān)懷，提高病人生活質(zhì)量及家庭功能[37-38]。目前，較多大型綜合醫(yī)院開展家庭訪視的延續(xù)護(hù)理，但由于護(hù)理人力資源不足，其持續(xù)性不佳，在交通不便地區(qū)實(shí)施較為困難。④遠(yuǎn)程監(jiān)控：部分醫(yī)院的心臟康復(fù)中心運(yùn)用可穿戴式移動設(shè)備實(shí)現(xiàn)對運(yùn)動處方的量化監(jiān)控,提升了運(yùn)動效果和安全性。但這種遠(yuǎn)程監(jiān)控相關(guān)研究有限，法規(guī)尚不完善，需進(jìn)一步探索。

4.3 隨訪頻率 中國心力衰竭診斷和治療指南指出，慢性心力衰竭病人出院后2～3個月（易損期內(nèi)）病情不穩(wěn)定，容易發(fā)生心血管不良事件，需及時調(diào)整治療方案，增加隨訪頻率，可調(diào)整為2周隨訪1次，病情穩(wěn)定后改為1～2個月隨訪1次[5]。張艷云[39]研究顯示，病人出院后1個月內(nèi)每周電話隨訪1次，第2個月每2周隨訪1次，這種根據(jù)出院時間依次遞減的電話隨訪方式可有效提高病人體重監(jiān)測依從性。實(shí)際工作中，具體隨訪頻次應(yīng)在指南要求基礎(chǔ)上結(jié)合病人實(shí)際情況、意愿確定。

4.4 隨訪內(nèi)容 隨訪內(nèi)容應(yīng)根據(jù)心臟康復(fù)五大處方（藥物、營養(yǎng)、心理、運(yùn)動、戒煙）結(jié)合CHF病人體重管理及呼吸訓(xùn)練記錄確定，可利用微信群指導(dǎo)病人每周上傳記錄內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員每周檢查、反饋，針對性給予指導(dǎo)意見。對個別病人存在的突出問題，應(yīng)與心力衰竭團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通，制定相應(yīng)對策，調(diào)整治療、護(hù)理方案。

5 小結(jié)與展望

有效緩解CHF病人呼吸困難癥狀、提高生活質(zhì)量、降低康復(fù)成本、促進(jìn)心臟功能恢復(fù)是CHF病人治療及護(hù)理理想的目標(biāo)。呼吸訓(xùn)練及體重管理對CHF病人康復(fù)具有一定的積極作用，且其操作簡單、安全、實(shí)用，易于被病人接受。但如何實(shí)現(xiàn)呼吸訓(xùn)練聯(lián)合體重管理項(xiàng)目的落實(shí)，促使其在醫(yī)院、社區(qū)、家庭順利開展，做到三維無縫銜接，同時最大限度地提高依從性及參與度，確保心臟康復(fù)效果，是CHF康復(fù)團(tuán)隊(duì)需要探索的問題。