運動抗抑郁的理論闡釋與實質探索

金圣杰，陳祥和，劉 波，陸鵬程

揚州大學體育學院，江蘇 225127

社會的快速發(fā)展造成人口結構老齡化以及生活方式、飲食結構等因素變化，與此同時，全世界抑郁癥等精神疾病患病率逐年增加，抑郁癥的預防和治療已成為當下亟待解決的重大公共衛(wèi)生問題之一[1]。運動干預能通過不同項目、強度及時間的運動內容有效改善抑郁癥狀，因其成效顯著已在全世界形成共識。但也有學者在對照不同運動改善作用時發(fā)現，運動后病人抑郁癥狀改善無明顯差別[2]。已有研究顯示，運動干預對抑郁癥存在安慰劑效應，運動干預后病人會短暫地以為抑郁癥好轉，但其實并未取得實質效果，這對抑郁癥病人的病情反復有著嚴重的負面影響[3]。運動干預的實施也在現實中納履踵決，理論上的成功并不能帶給病人精神上的緩解，病人及家屬不信任、運動干預需要耗費大量人力及物力資源、后期追蹤難以利用等給運動抗抑郁癥提出了難題和挑戰(zhàn)。近年來，精準醫(yī)療快速發(fā)展，為運動抗抑郁提供了策略和新思路，針對不同病人開展個性化運動處方可以妥善解決抑郁異質性難題。同時，大數據興起將抑郁癥臨床數據的應用價值推向新高度，為開展精準運動提供了良好契機?，F在厘清運動抗抑郁內涵的基礎上，剖析當前運動抗抑郁的發(fā)展困境，以病人為中心探索運動抗抑郁的路徑選擇，以期為抑郁癥精準運動的布局提供參考。

1 抑郁

抑郁癥狀又稱抑郁情緒，是生活中常見的情感成分，精神病學家Klerman認為，人生中總是一段時間生活在抑郁情緒中，遇到精神壓力、生活挫折等社會因素時抑郁情緒極易發(fā)生[4]。抑郁情緒較為短暫，且完全可以通過自我調節(jié)、心理干預和運動鍛煉治愈。但特殊情況下，如抑郁情緒未能得到積極、有效的干預，則可能導致抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展。抑郁癥在中醫(yī)里屬于“郁證”范疇，常表現為持續(xù)的心境低落、情緒低落、思維遲緩和意志減退以及食欲不振[5]，其病因和分類較多，包括內外源性抑郁、原發(fā)性抑郁癥和繼發(fā)性抑郁癥。醫(yī)學界認為，抑郁癥既是心理疾病也是精神疾病。世界衛(wèi)生組織研究表明，抑郁癥將成為導致人類死亡致殘的第二大疾病。

2 運動抗抑郁的內涵

藥物治療、物理治療和心理治療作為抑郁治療手段，均存在一定弊端，而運動干預作為抑郁癥的治療方法之一，具有經濟、易行、有效的優(yōu)點，逐漸被業(yè)內認可和推崇[6]。運動對抑郁癥有緩解、改善作用，其類型包括有氧運動、抗阻運動、柔韌性運動以及混合運動，主要形式包括散步、太極拳、八段錦、跑步、自行車、體育舞蹈以及高強度間歇訓練等。同時，運動也可以聯(lián)合音樂療法、心理療法和閱讀療法等用于緩解抑郁癥[7]。

“抗”一詞本義為抵御、抵抗，又表示匹敵、對等。運動抗抑郁中的“抗”并非治療、治愈之意，而是用作延緩、預防、緩解的效果之意。針對不同研究對象采取不同類型的運動或運動組合可產生不同的抑郁改善效果，抑郁程度不同，運動抗抑郁的效果也存在差異，但未有實驗證實運動能根治抑郁癥[8]?！夺t(yī)方考》曰“情志過及，非藥可醫(yī)，須以情勝”[9]。運動不能從根本上治愈抑郁癥，但能通過科學、規(guī)律的運動將抑郁防患于未然，也可以利用運動對抑郁癥或具有抑郁情緒的病人進行循序漸進的干預。

3 運動抗抑郁的理論實證

運動抗抑郁的機制中涵蓋了諸多理論和實踐意義兼具的問題。目前已證實的抑郁癥發(fā)生機制包括單胺類神經遞質、神經內分泌、神經營養(yǎng)因子、脂肪細胞因子、神經再生和表觀遺傳基因調控等，以上機制在抑郁癥發(fā)生及改善上具有重要調控作用，且各神經生物學機制之間存在雙向互動關系，彼此在運動抗抑郁過程中互相影響[10]，如表觀遺傳機制中腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）可促進5羥色胺神經元的存活和分化，而5羥色胺又可增強BDNF基因的表達；神經內分泌機制中釋放的促腎上腺皮質激素(ACTH)、皮質酮(CORT)和促甲狀腺激素(TSH)等激素，不僅參與了抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展，也調節(jié)了大腦神經再生因子的釋放和表達[11]。已有研究發(fā)現，BDNF、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等神經生物學標志物對運動的抗抑郁效果具有一定的預測和調節(jié)作用，科研人員通過標記物開具、執(zhí)行和調整相應的運動處方可達到最佳的抑郁改善效果并降低復發(fā)率[12]。在體醫(yī)等交叉學科融合的趨勢下，運動抗抑郁的研究熱點集中在了聯(lián)合療法、認知功能及高強度間歇運動等方面，為進一步揭示不同路徑機制及運動防控抑郁癥等慢性疾病提供了新視角。

動物實驗也為運動預防抑郁癥提供了可參考的實驗資料和理論基礎，但都只是探討了不同運動鍛煉在抑郁癥中的作用環(huán)節(jié)和機制，并未發(fā)現治愈抑郁癥的運動方式。如崔冬雪[13]在探究游泳鍛煉對抑郁癥大鼠的影響研究中，證實了游泳鍛煉糾正慢性應激對下丘腦-垂體-腎上腺皮質（HPA）的影響，可能是通過保護海馬不受損傷，維持慢性應激時海馬調節(jié)HPA軸功能，達到預防抑郁癥的效果。Liu等[14]研究發(fā)現，有氧運動通過減少炎癥反應因子和釋放海馬神經損傷因子，可以拮抗慢性不可預知溫和應激（CUMS）抑郁小鼠海馬的炎癥過程，有效減輕抑郁小鼠海馬的炎癥損傷。Kang等[15]在對慢性不可預測輕度應激抑郁大鼠模型進行耐力和阻力訓練時發(fā)現，耐力和阻力訓練通過不同的分子機制減輕抑郁對突觸可塑性的負面影響。同時，眾多人體實驗也證實不同運動方案對抑郁癥的改善效果不同，運動干預時機以早介入、早治療效果最為顯著；干預強度則需因人制宜，按形式分為低、中、高等不同強度；干預時間與頻率以多次高頻最為有效；組織形式中集體運動能夠更快速地緩解抑郁癥狀[16]。

4 運動抗抑郁中病人被弱化現象分析

4.1 運動抗抑郁的現實困境 當下罹患抑郁癥的人越來越多，就診及治療過程越來越長，運動抗抑郁逐漸陷入宏觀理論缺失、微觀實證模糊的尷尬境地。抑郁癥的早期篩查和防控診療對運動干預及醫(yī)療服務提出了巨大需求和挑戰(zhàn)，目前針對不同抑郁癥人群（如青少年、孕婦）的個性化運動方案還未成型，關于不同合并癥及不同疾病分期病人臨床試驗較少，同時，抑郁癥復燃復發(fā)性的病程特征要求治療要長期且不間斷，對運動抗抑郁癥的開展和實施步履維艱[17]。2016年，我國才展開體育科學學會推廣運動處方師的培養(yǎng)認證工作，運動處方師進入醫(yī)療系統(tǒng)或自立門面面臨著體制制約、人才匱乏、專業(yè)受限以及社會觀念不認同等諸多瓶頸。同時，現有研究中被試病人偏倚、運動效果不佳、運動監(jiān)測手段匱乏、評估干預效果存在局限性等[18]也不利于運動干預的實施。此外，臨床試驗無法實時捕捉病人在運動前、運動中、運動后不同階段大腦中的生理變化（如神經環(huán)路等生物系統(tǒng)功能異常），時間、空間、研究人員以及病人自身條件限制，后續(xù)追蹤研究缺失，也在很大程度上阻礙了運動干預的實施。大量循證醫(yī)學證據證實，運動作為治療手段對疾病治療或輔助治療具有一定作用，我國已開啟各種慢性疾病的運動處方庫構建[19]，但齟齬也因此產生，運動在作為運動處方治療病人時，達到何種效果才切理會心，抑或運動在預防疾病和促進身心健康的同時如何尋求適宜的度又取舍兩難?？梢?，在臨床應用中，如何將運動處方作為一種防治疾病的有效方式并實現體醫(yī)融合防治抑郁是運動抗抑郁的現實困境。

體醫(yī)融合下如何推進運動抗抑郁理念，完善貫通體育與醫(yī)學領域的復合型人才相關理論并提高其技能，人工智能背景下合理應用可穿戴設備及增強現實/虛擬現實技術的深度結合，實現身心健康數據的系統(tǒng)化、精細化處理及動態(tài)監(jiān)測；如何加強精神衛(wèi)生領域和運動健康領域的專業(yè)融合和政府、企事業(yè)單位、市場以及不同社會組織的合作發(fā)展等是相關部門亟須解決的難題[20]。

4.2 病人自身考量

4.2.1 運動損傷 已有研究表明，與正常人相比，抑郁癥病人其他合并癥（如糖尿病、心臟病、腦卒中和肺癌等多種疾?。┗疾÷拭黠@增加[21]。在根據運動處方進行體育鍛煉時，難免會發(fā)生運動損傷，所以依據運動處方進行抑郁癥治療時，青少年、婦女和中老年人以及殘障人士應采用不同運動療法。但就目前來看，運動抗抑郁方案尚缺乏系統(tǒng)性和完整性，抑郁癥運動處方研究樣本量以及生理指標相對缺乏，科學性、有效性有待提高。此外，由于抑郁等精神疾病的醫(yī)療服務不足，導致大眾對運動抗抑郁過程中的操作和評估知之甚少，使后續(xù)追蹤和監(jiān)測難以開展。

4.2.2 過度運動 受人群體質差異影響，在運動處方實施過程中經常會出現過度運動的情況，導致病人對運動出現抗拒心理。過度運動是導致身體疲勞的直接原因，也是心理耗竭、過度訓練綜合征、慢性疲勞綜合征發(fā)生的因素之一。同時，過度運動在生理、免疫、內分泌和代謝方面的變化與重度抑郁癥高度相似，過度運動本身可能導致一系列不良癥狀，如沮喪、躲避、抑郁、入睡困難和無食欲等情緒和行為層面變化[22]。

4.2.3 運動動機 抑郁癥病情易反復發(fā)作，且遷延不愈，所以既需要依賴藥物緩解，又需要通過運動處方預防。但目前大多數病人僅把運動處方作為治療方式，而非長期興趣愛好，當病情得到緩解時，病人容易脫離專業(yè)運動處方，回到零運動狀態(tài)，從而影響對抑郁的抑制效果[23]。因此，在運動處方實施過程中，隊友、理療師、教練及運動處方專家應積極營造溫馨、和睦的氛圍，枯燥的運動康復訓練需要通過良好的人際關系緩解壓力，同時也可匹配激勵氛圍促進病人的運動自信[24]。

此外，如何充分調動病人運動積極性，是面對不同類型病人均要解決的問題，大部分病人先入為主的病恥感導致其不愿求助，同時，進行運動時需要面對周圍有色眼鏡也是令病人望而卻步的因素之一。

5 破解路徑

5.1 慢變量，長賽道，先入為主再后發(fā)治人 面對抑郁癥等精神疾病患病率逐年增高的現狀，我國已就不同人群開展不同防治措施，如國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《探索抑郁癥防治特色服務工作方案》中，將抑郁癥篩查納入學生健康體檢內容；《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，要加強體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預以促進婦女、老年人、職業(yè)群體及殘疾人等特殊重點群體的體育活動[25]。目前，我國的抑郁防治措施需從“追求數量”轉變?yōu)椤氨ＷC質量”，保證質量的前提在于社會、家庭、生活環(huán)境三位一體，核心在于提高效率和協(xié)調得當，旨在解決抑郁人口多和預防為先的難題。如果把抑郁癥的影響看作是一場“灰犀?！蔽C，那么無管制發(fā)展就是一次“黑天鵝”事件。對待“灰犀?！蔽C，可通過早警示、早識別、早預防、早治療的“四個早”策略科學預防抑郁癥[26]。加強運動鍛煉防治抑郁癥意義重大，以校園青少年為例，加強體育鍛煉并定期心理體檢，可以減少后續(xù)抑郁發(fā)生時接受的時間成本和機會成本，避免癥狀加劇和極端行為。在構建校園大數據平臺防治系統(tǒng)時，需要體育教師、父母和學生共同參與，數字技術、學校和體育、心理的校本課程同時變革為青少年抑郁癥防治奠定了基礎。隨著全社會對抑郁癥預防的逐步重視，確認運動抗抑郁成為目前亟須補防的防守點，一方面需從整體布局運動處方人才，從零開始制定培養(yǎng)方案；另一方面需構建體醫(yī)專業(yè)機構，確保足夠的專業(yè)設施以供運動處方的實施，轉變運動處方在國民觀念的地位，全面為大眾服務，達成資源共享，以滿足全社會運動處方需求。

5.2 借他山之石，賦病人主觀能動性 抑郁癥病人病情易反復，主要原因為：①治療管理失控。無論是藥物、運動還是兩者的共同中斷，都會導致病人抑郁情緒加重。1990年，英國國家衛(wèi)生部提出“專家患者計劃”，意在以病人為中心，讓病人參與醫(yī)療保健服務及管理，同時與病人信息共享，重視病人對護理和治療的滿意度。此舉目的在于提升病人的個人健康責任意識以及主觀能動性，同時從長遠角度考慮，培養(yǎng)病人的自我健康管理能力[27]。基于此，根據運動抗抑郁病人的自身弱化現象，擬建議對目前醫(yī)患關系和治療形式進行本土化研究，構建賦權抑郁癥病人的運動處方新路徑，踐行“個人選擇，積極參與”理念，將病人自身視為運動抗抑郁的主要領導者和決策者，伴隨運動處方人員的配合，逐漸調動抑郁病人參與運動的主動性，形成自我管理的習慣和長期運動的興趣[28]。②經濟負擔。抑郁癥需要長期的預防和治療，經濟負擔是限制病人接受治療決策的重要因素。因此，將運動處方納入醫(yī)療保險體系至關重要，減輕病人經濟壓力將促進抑郁癥病人更加主動地進行運動治療[29]。

5.3 精細化防治，構建運動抗抑郁處方庫 在抑郁癥的運動方案中，無論是早期運動預防，還是抑郁癥運動處方往往具有群體同質性，缺乏結合抑郁誘發(fā)因素制定的個體化干預措施。隨著“精準醫(yī)學”概念的提出，生物樣本和數據、基因測序、分子診斷以及精準醫(yī)療個體化治療等產業(yè)發(fā)展，為運動干預抑郁癥提供了新思路。目前，運動抗抑郁已有大量理論基礎，并有臨床試驗佐證，推進精準運動抗抑郁恰逢其時，其主要構建內容包括3個方面：①考察我國不同群體抑郁癥發(fā)生、發(fā)展的類型和誘因，進一步豐富不同抑郁人群的研究，為精準運動提供對應靶點。同時，從基因生物標志物方面對抑郁癥類型進行多層次劃分，進而有針對性地進行對應的運動干預。②建立精準運動治療抑郁癥病人的運動處方庫，根據目前已證實和廣泛使用的改善抑郁癥運動方式和具有潛在應用價值的運動方式，為精準運動改善抑郁癥匹配“運動資源庫”。③從政府、家庭、病人角度多層面分析抑郁癥群體選擇運動方式的影響因素，為“因地制宜”開展精準運動提供保障。此外，在人工智能背景下，可以結合可穿戴設備、數字技術以及智能手機等評估病人健康狀態(tài)，實時對病人身心狀況進行監(jiān)控和管理，通過數據分析結合運動處方庫為病人設計科學、合理的個性化運動干預方案和體質改善計劃。

6 小結與展望

將體育鍛煉與醫(yī)療手段相結合，制定針對不同人群、不同病因、不同身體狀況的運動方案對治療抑郁癥具有一定意義。研究者需正視運動治療抑郁的重要作用，并結合人工智能逐步構建精準運動的運動處方庫，為抑郁癥病人自療自醫(yī)提供共享平臺。在運動抗抑郁過程中，病人會面臨如何有效實現運動方案的細化和標準化的困厄，由于抑郁癥的治療時間長，進展需循序漸進，不同階段需配備不同運動處方，所以還需依靠遠程控制和大數據技術實現資源的合理分配，城鄉(xiāng)差距、地域差異等發(fā)展不均將會是未來實現精準運動的難題。